门脉高压症外科进展课件

门脉高压症外科进展南京大学医学院附属鼓楼医院普外科潘一明1门脉高压症外科进展南京大学医学院附属鼓楼医院1门静脉压力的概念正常门静脉压力：5~10mmHg；门脉高压症时门静脉压力：>12mmHg；PH时门静脉血流量减少，甚或离肝血流；PH时门静脉血流阻力增大，病理性分流；2门静脉压力的概念正常门静脉压力：5~10mmHg；2静脉压力测量直接法：术中测压，经皮经肝测压，经颈静脉经肝测压，经皮经脾测压；间接法：经股静脉测肝静脉楔压，经食管测压；3静脉压力测量直接法：术中测压，3分类肝前性：门静脉血栓形成，门静脉海绵状变，脾静脉血栓形成，内脏动静脉瘘，原发性热带脾肿大；肝内性：窦前性：作用在肝小静脉；窦性：作用于肝窦；窦后性：作用于中心小静脉；肝后性：Budd-chiarySyndrome，肿瘤侵犯，狭窄性心肌炎，严重三尖瓣返流；4分类肝前性：门静脉血栓形成，门静脉海绵状变，脾静脉血栓形成，发病机制阻力增加机制(Backwardforce,后向)肝内外门脉阻力增加+肝内A-V分流=门静脉高压;内脏血流量增加机制(Forewardforce,前向)内脏血管扩张+门静脉血流量增加+心输出量增加+血容量增加+细胞因子的扩张作用=病理生理学的三高:高动力,高压力,高氧合(递质学说,神经反射学说);5发病机制阻力增加机制(Backwardforce,后向)5血管活性因子血管扩张因子:胰高血糖素,前列腺素,P物质,腺苷,心钠素,组织胺,胆酸,VIP,r-氨基丁酸,内毒素,TNP-a,NO等;血管收缩因子:去甲肾上腺素,5-羟色胺,内皮素,血管紧张素II,血管加压素等;6血管活性因子血管扩张因子:6活体肝脏体积（省四市三）1、正常人：活体肝脏体积>=700cm3/m2；2、肝炎后肝硬化：活体肝脏体积<=500cm3/m2；3、300cm3/m2<活体肝脏体积<500cm3/m2：能耐受手术，术后并发症能纠正；4、活体肝脏体积<=300cm3/m2：不能耐受手术，术后并发症不易纠正；7活体肝脏体积（省四市三）1、正常人：活体肝脏体积>=700c门脉系统血氧分压1、正常人：门脉系统血氧分压近似静脉系统；2、肝炎后肝硬化：门脉系统血氧分压近似动脉系统；3、肝炎后肝硬化：越近出血部位的血氧分压越高；8门脉系统血氧分压1、正常人：门脉系统血氧分压近似静脉系统；8门体侧枝循环(病理性分流)胃左静脉与腔静脉间;直肠上静脉与痔静脉间;脐静脉与腹壁、胸壁静脉间;胃后静脉与腹膜后静脉丛间;最多报道12条(日本);9门体侧枝循环(病理性分流)胃左静脉与腔静脉间;9食道静脉曲张出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道静脉曲张;30%左右的食道静脉曲张病人发生出血;30%左右的食道静脉曲张出血病人死于第一次大出血;30%左右的食道静脉曲张出血病人在三个月内发生再出血;食道静脉曲张病人每次再出血的死亡率为30%左右;预防再出血的手术在三个月内进行疗效最好;10食道静脉曲张出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道静脉曲张食道静脉曲张出血的危险因素重度食道静脉曲张;胃镜下的红色征;严重腹水;酒精性肝硬化继续饮酒者;增加门静脉压力的因素:高脂肪高蛋白流质饮食,暴饮暴食,便秘等;粗糙食物;11食道静脉曲张出血的危险因素重度食道静脉曲张;11食道静脉曲张出血的

LaPlace’s定律T：曲张静脉壁张力；TP：静脉壁压力；r:曲张静脉半径；W：曲张静脉厚度；T=TP*r/W12食道静脉曲张出血的

LaPlace’s定律T：曲张静脉壁静脉曲张出血的药物治疗血管收缩剂(血管加压素，生长抑素等);血管扩张剂(硝酸甘油等);二者合用:副作用加大;一般用药原则;13静脉曲张出血的药物治疗血管收缩剂(血管加压素，生长抑素等);初次食道静脉曲张出血的预防药物治疗:B受体阻滞剂(心得安)?内镜治疗:硬化剂?套圈?硬化+B受体阻滞剂?外科治疗:预防性分流术?预防性断流术?肝移植?14初次食道静脉曲张出血的预防药物治疗:14急性大出血的处理基本处理;内镜治疗;药物治疗;三腔二囊管;TIPS;急诊手术;15急性大出血的处理基本处理;15再出血是影响长期生存率的主要因素;最危险的时期是出血后的六个月以内,尤其是最初几周内；预防措施应在出血控制后尽早开始；16再出血是影响长期生存率的主要因素;16再出血的预防内镜治疗；药物治疗；内镜+药物治疗；TIPS；择期外科手术；17再出血的预防内镜治疗；17手术治疗分流术；断流术；减流术；联合断流术；分流+断流术；保留病理性分流的联合断流术；TIPS；OLT；18手术治疗分流术；18保留病理性分流的联合断流术（一）保留病理性、代偿性分流：最合理的分流；离断门奇交通枝的穿通枝：最危险的血管；纠正门静脉高压：最重要的食道静脉曲张形成因素；19保留病理性分流的联合断流术（一）保留病理性、代偿性分流：19保留病理性分流的联合断流术（二）最大优点：1、不减少门静脉的肝灌注；2、阻断了引起出血的穿通枝静脉；3、降低了门静脉压而不易引起食道静脉曲张的再形成；20保留病理性分流的联合断流术（二）最大优点：20门脉高压症外科进展南京大学医学院附属鼓楼医院普外科潘一明21门脉高压症外科进展南京大学医学院附属鼓楼医院1门静脉压力的概念正常门静脉压力：5~10mmHg；门脉高压症时门静脉压力：>12mmHg；PH时门静脉血流量减少，甚或离肝血流；PH时门静脉血流阻力增大，病理性分流；22门静脉压力的概念正常门静脉压力：5~10mmHg；2静脉压力测量直接法：术中测压，经皮经肝测压，经颈静脉经肝测压，经皮经脾测压；间接法：经股静脉测肝静脉楔压，经食管测压；23静脉压力测量直接法：术中测压，3分类肝前性：门静脉血栓形成，门静脉海绵状变，脾静脉血栓形成，内脏动静脉瘘，原发性热带脾肿大；肝内性：窦前性：作用在肝小静脉；窦性：作用于肝窦；窦后性：作用于中心小静脉；肝后性：Budd-chiarySyndrome，肿瘤侵犯，狭窄性心肌炎，严重三尖瓣返流；24分类肝前性：门静脉血栓形成，门静脉海绵状变，脾静脉血栓形成，发病机制阻力增加机制(Backwardforce,后向)肝内外门脉阻力增加+肝内A-V分流=门静脉高压;内脏血流量增加机制(Forewardforce,前向)内脏血管扩张+门静脉血流量增加+心输出量增加+血容量增加+细胞因子的扩张作用=病理生理学的三高:高动力,高压力,高氧合(递质学说,神经反射学说);25发病机制阻力增加机制(Backwardforce,后向)5血管活性因子血管扩张因子:胰高血糖素,前列腺素,P物质,腺苷,心钠素,组织胺,胆酸,VIP,r-氨基丁酸,内毒素,TNP-a,NO等;血管收缩因子:去甲肾上腺素,5-羟色胺,内皮素,血管紧张素II,血管加压素等;26血管活性因子血管扩张因子:6活体肝脏体积（省四市三）1、正常人：活体肝脏体积>=700cm3/m2；2、肝炎后肝硬化：活体肝脏体积<=500cm3/m2；3、300cm3/m2<活体肝脏体积<500cm3/m2：能耐受手术，术后并发症能纠正；4、活体肝脏体积<=300cm3/m2：不能耐受手术，术后并发症不易纠正；27活体肝脏体积（省四市三）1、正常人：活体肝脏体积>=700c门脉系统血氧分压1、正常人：门脉系统血氧分压近似静脉系统；2、肝炎后肝硬化：门脉系统血氧分压近似动脉系统；3、肝炎后肝硬化：越近出血部位的血氧分压越高；28门脉系统血氧分压1、正常人：门脉系统血氧分压近似静脉系统；8门体侧枝循环(病理性分流)胃左静脉与腔静脉间;直肠上静脉与痔静脉间;脐静脉与腹壁、胸壁静脉间;胃后静脉与腹膜后静脉丛间;最多报道12条(日本);29门体侧枝循环(病理性分流)胃左静脉与腔静脉间;9食道静脉曲张出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道静脉曲张;30%左右的食道静脉曲张病人发生出血;30%左右的食道静脉曲张出血病人死于第一次大出血;30%左右的食道静脉曲张出血病人在三个月内发生再出血;食道静脉曲张病人每次再出血的死亡率为30%左右;预防再出血的手术在三个月内进行疗效最好;30食道静脉曲张出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道静脉曲张食道静脉曲张出血的危险因素重度食道静脉曲张;胃镜下的红色征;严重腹水;酒精性肝硬化继续饮酒者;增加门静脉压力的因素:高脂肪高蛋白流质饮食,暴饮暴食,便秘等;粗糙食物;31食道静脉曲张出血的危险因素重度食道静脉曲张;11食道静脉曲张出血的

LaPlace’s定律T：曲张静脉壁张力；TP：静脉壁压力；r:曲张静脉半径；W：曲张静脉厚度；T=TP*r/W32食道静脉曲张出血的

LaPlace’s定律T：曲张静脉壁静脉曲张出血的药物治疗血管收缩剂(血管加压素，生长抑素等);血管扩张剂(硝酸甘油等);二者合用:副作用加大;一般用药原则;33静脉曲张出血的药物治疗血管收缩剂(血管加压素，生长抑素等);初次食道静脉曲张出血的预防药物治疗:B受体阻滞剂(心得安)?内镜治疗:硬化剂?套圈?硬化+B受体阻滞剂?外科治疗:预防性分流术?预防性断流术?肝移植?34初次食道静脉曲张出血的预防药物治疗:14急性大出血的处理基本处理;内镜治疗;药物治疗;三腔二囊管;TIPS;急诊手术;35急性大出血的处理基本处理;15再出血是影响长期生存率的主要因素;最危险的时期是出血后的六个月以内,尤其是最初几周内；预防措施应在出血控制后尽早开始；36再出血是影响长期生存率的主要因素;16再出血的预防内镜治疗；药物治疗；内镜+药物治疗；TIPS；择期外科手术；37再出血的预防内镜治疗；17手术治疗分流术；断流术；减流术；联合断流术；分流+断流术；保留病理性分流的联合断流术；TIPS；OLT；38手术治疗分流术；18保留病理性