最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件

老年肺部感染致急性呼吸衰竭的老年肺部感染致急性呼吸衰竭的1老年肺部感染的临床特征病情重易合并多种病原菌感染基础疾病多：糖尿病、高血压、COPD等。常伴有意识障碍，自主咳痰能力差易导致菌血症及MODF抗生素应用受限呼吸衰竭后行机械通气时间长老年肺部感染的临床特征病情重2最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件3最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件4最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件5最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件6最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件7最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件8老年病人行机械通气指征

PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。PaO2<正常值1/3者。P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。老年病人行机械通气指征

PaCO2>50mmHg(COP9老年病人行机械通气指征

P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。最大吸气压力<25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。肺内分流（Qs/Qt）>15%者。老年病人行机械通气指征

P(A-a)O2>300mmHg10禁忌症或相对禁忌症

气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未补充血容量前；严重肺出血；禁忌症或相对禁忌症

气胸及纵隔气肿未行引流者；11禁忌症或相对禁忌症

心肌梗塞；活动性肺结核。出现致命的通气与氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。禁忌症或相对禁忌症

心肌梗塞；12呼吸机的操作方法与病人的连接：鼻/面罩；气管插管（经鼻、经口）；气管切开；喉罩。经口与经鼻气管插管的比较：

呼吸机的操作方法与病人的连接：13经口优点：适合急救场合；减少死腔量；管腔相对大吸痰容易。缺点：导管容易移位、脱出；清醒病人不易长时间耐受；口腔护理不方便；可引起牙齿、口腔出血。经口优点：适合急救场合；14

经鼻

优点易于耐受，留置时间长。易于固定。便于口腔护理病人可经口进食。缺点管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不适于急救。易发生鼻出血，鼻骨折。可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。经鼻

优点易于耐受，留置时间长。15通气方式的选择

方保民卫生部北京医院呼吸科

通气方式的选择

方保民16吸气相送气方式连续强制通气方式---CMV；间歇强制通气方式—IMV或同步

IMV—SIMV；压力支持通气方式—PSV；压力控制通气方式—PCV；强制（最小）分钟气量通气—MMV；吸气相送气方式17吸气相送气方式容量支持通气方式—VSV；压力调节容量控制通气方式—PRVC；成比率通气—PAV；结合方式—SIMV+PSV，呼气延迟，叹气。吸气相送气方式容量支持通气方式—VSV；18吸-呼切换方式反比通气—IRV。呼气末状态调定呼气末正压—PEEP；呼气末负压—NEEP。吸-呼切换方式反比通气—IRV。19双相状态调定持续气道正压—CPAP；压力释放通气—PRV；双时相间歇气道正压—BiPAP。双相状态调定持续气道正压—CPAP；20

间歇正压通气---IPPV

或

机械控制通气---CMV定容IPPV参数调节：TV，F，Ti和Tp,T切换,

Raw或C变化，通气量恒定，易致气压伤。漏气可通气不足。优缺点：优点：构造简单，易操作，使用方便。缺点：人机对抗，通气过度或不足，呼吸机依赖。Tp计算CS，气体分布，药物肺内弥散，TE/Ti<15%,

用于肺泡萎陷或CS差的病人。间歇正压通气---IPPV或

机械控制通气-21间歇正压通气----IPPV

或机械控制通气------

CMVPEEPTpTiTEIPPV周期压力峰压定容IPPV0平台压时间0流速间歇正压通气----IPPV或机械控制通气------22间歇指令性通气----IMV定义：自主呼吸+IPPV，

总

MV=机械MV+自主MV。分类：1.单纯IMV，2.同步IMV（SIMV）。优点：1.保证有效通气；2.利于呼吸肌锻炼，撤机前手段；3.减少通气不足或过度机会；

4无人机对抗。缺点：1.病情恶化，自主呼吸停止发生通气不足或缺氧。2.呼吸功耗增加，易致呼吸肌疲劳。间歇指令性通气----IMV定义：自主呼吸+IPPV，23SIMV的气道压力和流速图触发窗0PEEP峰压压力时间触发水平SIMV时间0流速SIMV的气道压力和流速图触发窗0PEEP峰压压力时间触发水24压力支持通气-----PSV定义：自主吸气开始--呼吸机送气达到PS-吸气流速/最高流速=25%--呼气。特点：1.完全自主呼吸；2.TV=PS+自己吸气；据PaCO2调节自主f,Pins,T。3

.作功减少，舒适，利于呼吸肌疲劳恢复。用途：1，呼吸肌功能减弱者；2，撤机手段；3，与CPAP，SIMV，MMV合用保证通气量和氧合。4，使人机协调减少镇静剂和肌松剂的应用。不足：自主呼吸变化--通气不足或过度。压力支持通气-----PSV定义：自主吸气开始--呼吸机送气25PSV的气道压力和流速图0流速时间0PEEPPS水平气道压时间触发水平PSV的气道压力和流速图0流速时间0PEEPPS水平气道压时26呼气末正压---PEEP概念：呼气终末气道压〉大气压。主要作用：

1顶托作用---小气道开放--CO2排出。

2呼气末肺泡膨胀--FRC----利于氧合。主要适应证：

1低氧血症，尤其是ARDS；2

肺炎，肺水肿；3大手术后预防和治疗肺不张；4

COPD患者，支撑小气道---利于CO2排出。呼气末正压---PEEP概念：呼气终末气道压〉大气压。27PEEP的不利影响：

1Pmean:心血管影响成正比=PEEP+Ppeak+Pplat+Ti。

2C--LCS：不好，影响小。

3右心前负荷下降。后负荷增加。4胸内压增加--ICP；门静脉回流--消化系充血。成人PEEP>15--20cmH2O,儿童>12cmH2O，有不良影响。PEEP的不利影响：28PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高，FiO2

最低，无循环不利影响最小PEEP。一般10cmH2O，多数为4--6cmH2O。相对禁忌证：严重循环功能障碍，低血容量，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘等。PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高29呼吸机参数的调定

方保民卫生部北京医院呼吸科

呼吸机参数的调定

方保民30呼吸机参数的调定

吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，常用值<45%；>50%时警惕氧中毒；潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计；呼吸机参数的调定

吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸31呼吸机参数的调定呼吸频率（RR）：依自主呼吸情况及原发病而定。常用范围12-22次/分；吸呼比率（I/E）：依通气、氧合、气道压等情况而定。常用值为1/2；呼吸机参数的调定呼吸频率（RR）：依自主呼吸情况及原发病而定32呼吸机参数的调定气道峰压：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。压力支持水平：应用于撤机阶段，据潮气量调定PS水平。呼吸末压力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；呼吸机参数的调定气道峰压：PSV方式下使用，一般宜小于25m33呼吸机参数的调定同步触发灵敏度（Trigger）:一般置于–1--3cmH2O；流量触发问题；气流波形（Waveform）：减速波可降低气道峰压。但据病情而定；呼吸机参数的调定同步触发灵敏度（Trigger）:一般置于34呼吸机参数的调定吸气流速：多在40-60L/min。*关于叹气（sigh）呼吸的应用:叹气呼吸常用于长期机械通气中。呼吸机参数的调定吸气流速：多在40-60L/min。35呼吸机的撤离

方保民卫生部北京医院呼吸科呼吸机的撤离

方保民36

呼吸机的撤离

机械通气的撤离（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。呼吸机的撤离

机械通气的撤离（weaningfrom37撤机时机的掌握

目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经验判断。以下指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。1）呼吸泵功能的判定：

撤机时机的掌握

目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临38撤机时机的掌握下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机1）最大吸气负压>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末时间肺活量>10ml/kg（理想体重）。撤机时机的掌握下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以39撤机时机的掌握3）潮气量（Vt）>3-5ml/kg（理想体重）。4）静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大分钟通气量（MMV）>2×MV。呼吸频率（RR）<25-30breats/min。撤机时机的掌握3）潮气量（Vt）>3-5ml/kg（理想40撤机时机的掌握5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤机；若为80-105，撤机；大于105则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。撤机时机的掌握5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapidsha41撤机时机的掌握6）0.1秒末闭合气压(P0.1)<4-6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。撤机时机的掌握6）0.1秒末闭合气压(P0.1)<4-6cm42撤机时机的掌握7）张力时间指数（TTI），最大跨隔压（PDImax），隔肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断.撤机时机的掌握7）张力时间指数（TTI），最大跨隔压（PDI43气体交换能力的判定

动脉血气指标应在可接受范围：1）撤机前动脉血氧分压≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。气体交换能力的判定

动脉血气指标应在可接受范围：44气体交换能力的判定

3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD病人达缓解期水平。撤机中二氧化碳分压上长幅度<8mmHg.气体交换能力的判定

3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常45气体交换能力的判定

4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔气量与潮气量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

气体交换能力的判定4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降46气体交换能力的判定反应组织氧合状态的指标—混合静脉血氧分压和氧饱和度，血乳酸水平，氧输送量和氧消耗量，胃粘膜内PH（PHi）等对判断是否具备有效的组织气体交换能力，预测撤机转归有一定价值。气体交换能力的判定反应组织氧合状态的指标—混合静脉血氧分压和47

撤机的技术方法

使用T型管间断撤机。使用CPAP方式撤机。IMV/SIMV方式撤机。PSV方式撤机。撤机的技术方法

使用T型管间断撤机。48撤机的技术方法

SIMV和PSV方式并用撤机。此为目前最常用的撤机方式。保证一定的MV，防止呼吸肌疲劳。

MMV撤机方式。

BIPAP方式撤机。

PRVC，VSV，ASV方式撤机。撤机的技术方法

SIMV和PSV方式并用撤机。此为目前最49拔除气管内导管的时机和方法

1）确认病人咳嗽，吞咽反射正常，无明显舍后坠或喉头水肿。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小时肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。拔除气管内导管的时机和方法

1）确认病人咳嗽，吞咽反射正常，50拔除气管内导管的时机和方法4）于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速地将导管拔出。5）拔管后吸氧浓度应高于机械通气时10%。6）拔管后鼓励病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。拔除气管内导管的时机和方法4）于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅51拔除气管内导管的时机和方法7）拔管后密切观察病人的主诉，呼吸，心率和血气的变化，半小时后复查血气。高危病例随时作好再插管准备.拔除气管内导管的时机和方法7）拔管后密切观察病人的主诉，呼52上机时经气管吸痰术方保民卫生部北京医院呼吸科

上机时经气管吸痰术方保民53上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸机面版上的SUCTION；或将FiO2调至100%。当SpO2>95%时，断开呼吸机；注入无菌生理盐水5-10ml；接上呼吸机吹2-4次；上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。54上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；用无菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切观察患有的神志、紫绀、心电和SpO2的变化。注：在吸痰全过程中，务使SpO2>95%。严重病例至少SpO2>90%。上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；55气管插管囊上滞留物清除技术方保民卫生部北京医院呼吸科

气管插管囊上滞留物清除技术方保民56气管插管囊上滞留物清除技术目的：决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。气管插管囊上滞留物清除技术目的：决定拔管及气囊放气前要充分清57气管插管囊上滞留物清除技术二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀，在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，在呼气末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同样方法，清除2—4次，基本清除囊上滞留物。气管插管囊上滞留物清除技术二、将简易呼吸器与气管插管相连接，58气管插管囊上滞留物清除术示意图呼气吸气吸气呼气未放气囊时放气囊时气管插管囊上滞留物清除术示意图呼气59吸气末呼气吸气始呼气气管插管囊上滞留物清除术示意图吸气末60机械通气并发症及其对策方保民卫生部北京医院呼吸科

机械通气并发症及其对策方保民61

机械通气并发症及其对策气压伤或容积损伤:如肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔气肿、腹膜后气肿、皮下气肿、心包积气等.发生率5%--15%。机械通气并发症及其对策气压伤或容积损伤:如肺泡上皮损伤、62机械通气并发症及其对策获得性院内感染:获得性肺炎最多见,亦称呼吸机相关性肺炎,发生率49%.消化系统:1)上消化道出血,6%--30%.2)肝功能损害。机械通气并发症及其对策获得性院内感染:获得性肺炎最多见,亦称63机械通气并发症及其对策肾功能损害和水钠潴留:CO下降,GRF减少,ADH及肾素-血管紧张素—醛固酮系统及ANP等的改变.CNS:颅内压增高.呼吸肌依赖.机械通气并发症及其对策肾功能损害和水钠潴留:CO下降,GRF64机械通气并发症及其对策通气不足或过度通气.心血管系统:1)心输出量减少及低血压;2)心率不齐;3）深部静脉血栓形成.机械通气并发症及其对策通气不足或过度通气.65机械通气时的呼吸循环监测方保民卫生部北京医院呼吸科

机械通气时的呼吸循环监测方保民66机械通气时的呼吸循环监测

一般监测1)生命体征:T,RR,P,BP；2)物理检查；3)X线和ECG检查;4)其它:血常规,尿常规,尿量,尿比重和尿渗透压监测。机械通气时的呼吸循环监测

一般监测67机械通气时的呼吸循环监测

通气功能的监测1)VT(8-10ml/kg)和VE(<13L/min).2）VD/VT=(PaCO2–PECO2)/PaCO2.机械通气时的呼吸循环监测

通气功能的监测68机械通气时的呼吸循环监测

呼吸动力学监测1)气道压:(1)PIP<20cmH2O,（2)Pplat=9-13cmH2O;（3）呼气末压力:PEEP或CPAP

和内源性PEEP可能；机械通气时的呼吸循环监测

呼吸动力学监测69机械通气时的呼吸循环监测

4）Pmean与PIP,Pplat,PEEP,I/E有关；对循环功能产生影响。

2)RAW=(PIP-Pplat)/气流流量，2-3cmH2O*L/s.机械通气时的呼吸循环监测

4）Pmean与PIP,Pp70机械通气时的呼吸循环监测

3)胸肺顺应性：

CT=VT/（Pplat-PEEP）60-100ml/cmH2OCD=VT/（PIP-PEEP）50-80ml/H2O.4)

呼吸功：正常1%-3%氧耗，COPD24%。机械通气时的呼吸循环监测

3)胸肺顺应性：71机械通气时的呼吸循环监测

气体交换功能的监测

1）PaO2

站位

PaO2=104.2-0.27*Age(mmHg.)

卧位

PaO2=103.5-0.42*Age(mmHg)2)PtcO2=90%PaO2

3)SaO2

机械通气时的呼吸循环监测

气体交换功能的监测72气体交换功能的监测CaO2

=1.39*Hb+0.003*PaO2PvO2,CvO2,SvO2.

反映组织细胞氧合；CvO2=CaO2-VO2/QTPaCO2=VCO2*0.863/VA(35-45mmHg).PtcCO2=1.55*PaCO2.气体交换功能的监测CaO2=1.39*Hb+0.073气体交换功能的监测PECO2,VCO2,

机体代谢指标PetCO2FetCO2.CO2波形图：P(A-a)DO2=PAO2-PaO2,PAO2=(PB-47)*FiO2-PaCO2*1.25气体交换功能的监测PECO2,VCO2,机体代谢指标74气体交换功能的监测

P(A-a)DCO2.

PaO2/FiO2=430-560

PaO2/PAO2>0.78.

Qs/Qt=C’CO2-CaO2/C’CO2-CvO2*100%(<5%).气体交换功能的监测P(A-a)DCO2.75机械通气时的呼吸循环监测

呼吸肌功能监测1）MIP=-4.90-9.80kPa，MEP=4.8-7.7kPa,反映咳嗽及排痰能力.2）最大跨隔压（Pdi）=7.84-21.56kPa,反映膈肌收缩功能。机械通气时的呼吸循环监测

呼吸肌功能监测76呼吸肌功能监测

3)膈肌张力-时间指数（TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot）,反映膈肌贮备功能，膈肌限制时间（Tlim）.呼吸肌功能监测

3)膈肌张力-时间指数（TTdi=Pdi/P77机械通气时的呼吸循环监测

血流动力学监测

CVP(RAP):0~10cmH2O.MAP85-95mmHgMPAP10~18mmHgPAOP(PCWP)2~12mmHg,CI=CO/SA2.5~3.5L/(min*m2)机械通气时的呼吸循环监测

血流动力学监测78血流动力学监测

SVR=80(MAP-CVP)*CI1200~1800(dyn*s)/(cm*m)PVR=80*(MPAP-PAOP)*CI150~250(dyn*s/(cm*m)血流动力学监测SVR=80(MAP-CVP)*79血流动力学监测Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-CvO2)3~5%VO2(Fick)=CI(CaO2-CvO2)*10180~200ml/(min*m2)血流动力学监测Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-80机械通气对生理

功能的影响

方保民

卫生部北京医院呼吸科

机械通气对生理

功能的影响

方保民81气道压、肺泡压和胸腔压增高。气道阻力应综合评价。提高肺顺应性。肺容积增大。解剖、肺泡无效腔减少，仪器无效腔增大；呼吸生理影响气道压、肺泡压和胸腔压增高。呼吸生理影响82呼吸生理影响对肺泡通气及气体分布的影响。通气量=（VT-无效腔）*RR。

V/Q=0.8起双相影响。

DL增加。自主呼吸兴奋性受抑制。呼吸生理影响对肺泡通气及气体分布的影响。83呼吸生理影响短期呼吸肌疲劳减轻。呼吸肌休息治疗。

RMR）。长期上机呼吸肌萎缩。氧离曲线左移，使组织氧合改善。呼吸生理影响短期呼吸肌疲劳减轻。呼吸肌休息治疗。84循环功能的影响静脉回流和右心前负荷下降；

PVR及右心后负荷增加；左心前负荷增加后减少。顺应性减少。后负荷减少后增加。循环功能的影响静脉回流和右心前负荷下降；85循环功能的影响心肌收缩力下降，冠脉血流相对减少。肺血流减少；脑血流减少，颅压下降；肾血流减少。肝淤血；血压下降。循环功能的影响心肌收缩力下降，冠脉血流相对减少。86消化功能的影响胃肠粘膜上皮损伤；胃肠道PH值下降；胃肠道血流减少；胃肠道防御功能下降；肝门静脉血流下降；胆汁分泌受阻—黄疸。消化功能的影响胃肠粘膜上皮损伤；87肾功能的影响肾灌注减少及肾血流重新分布；ADH、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加；ANP减少。肾功能的影响肾灌注减少及肾血流重新分布；88CNS的影响脑血流量减少，脑血流量=（MBP-颅内压）/血管阻力。颅内压增加。CNS的影响脑血流量减少，89对营养代谢的影响

摄入不足；消耗增加。对营养代谢的影响摄入不足；90机械通气治疗呼吸衰竭

的相关问题机械通气治疗呼吸衰竭

的相关问题91机械通气的生理目标改善或维持动脉氧合改善低氧血症：适当FIO2下，

SaO2》90%PaO2》60mmHg提高氧输送：PaO2、Hb、CO支持肺泡通气：使肺泡通气量维持正常水平，PaCO2

ARDS，肺泡容积减少，防止呼吸机相关肺损伤，小潮气量，PHC概念

机械通气的生理目标改善或维持动脉氧合92机械通气的生理目标维持或增加肺容积易被忽视肺容积减少：肺不张、ARDS、肺部感染、肺水肿是呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的原因。应用控制性肺膨胀、间歇性高水平PEEP、叹息（Sigh）、俯卧位通气等肺泡复张，可增加呼气末肺泡容积（FRC），改善呼吸窘迫和低氧血症。机械通气的生理目标维持或增加肺容积93机械通气的生理目标减少呼吸功正常：呼吸肌氧需/全身1%-3%呼吸困难或窘迫：20%-50%其它器官缺氧导致或加重MODS，及时机械通气治疗可减少MODS的发生。机械通气的生理目标减少呼吸功94机械通气的临床目标纠正低氧血症改善肺泡通气量增加FRC

降低氧耗纠正急性呼酸：CO2不一定正常缓解呼吸窘迫机械通气的临床目标纠正低氧血症95机械通气的临床目标防止或改善呼吸肌疲劳保证镇静剂和肌松剂使用安全减少全身和心肌耗氧降低颅内压：通过控制性的过渡通气促进胸壁的稳定：机械通气的临床目标防止或改善呼吸肌疲劳96急性通气实施中应遵循的原则个体化原则：如严重ARDS，小VT，PHC轻度ARDS：可接近正常氧输送原则：目的保证氧输送，改善组织缺氧。氧分压是片面的。过高的通气条件干扰循环，使动脉氧分压的提高已心排出量下降为代价，则降低氧输送，加重组织缺氧，使呼吸治疗得不偿失，血流动力学监测及氧输送监测对机械通气的危重病患者是非常必要的。急性通气实施中应遵循的原则个体化原则：如严重ARDS，小VT973.肺保护原则机械通气不当可引起呼吸及相关肺损伤等严重并发症，不但可加重肺损伤，而且对正常肺组织，可导致肺损伤。因此，机械通气时坚持肺保护原则就显得很重要。不应把正常生理指标作为机械通气的目标，如ARDS肺容积明显减少，应采取允许性高碳酸血症的通气策略，为防止肺泡跨壁压过高，应保证气道平台压力低于35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),防止呼吸机相关肺损伤。3.肺保护原则机械通气不当可引起呼吸及相关肺损伤等严重并发症984.动态监测原则动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气量、PEEP及内源性PEEP等呼吸生理参数。气道必陷或内源性PEEP导致的动态肺过度充气，常被忽视。监测内源性PEEP，才有可能及时发现和防治动态肺过度充气，避免其不良影响。监测Spo2、呼气末二氧化碳等，确保机械通气能够有效的改善通气和换气功能。4.动态监测原则动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气995.MODS防止原则：机械通气不当，可加重肺损伤，可引起或加重肺外器官衰竭即MODS。机械通气对肺外器官的影响主要与循环干扰有关。一般情况下，不明显，血容量明显不足或休克的患者，对循环具有一定抑制作用。静脉回心血量减少和心输出量降低，导致循环更不稳定和肠道等内脏器官灌注降低。影响程度与机械通气条件和患者代偿能力等因素有关。5.MODS防止原则：机械通气不当，可加重肺损伤，可引起或加100ARDS机械通气对急性呼吸衰竭的治疗影响从肺部扩展到全身各器官，特别是注意到不适当的机械通气激活和放大肺部炎症反应，并导致炎症介质向循环系统移位，可能导致或加重MODS。10年前，仅有13%的ARDS死于呼吸衰竭，大多数患者死于肺外器官衰竭或MODS，但机制不清楚。ARDS机械通气对急性呼吸衰竭的治疗影响从肺部扩展到全身各器101以大潮气量和低PEEP为特征的传统机械通气策略，明显加重ARDS肺部炎症反应，导致正常肺组织中炎症细胞激活和炎症介质释放，肺泡和间质中炎症介质和毒素向毛细血管移位，介导或加重MODS。不合理的机械通气治疗时ARDS向MODS发展，增加ARDS病死率。以大潮气量和低PEEP为特征的传统机械通气策略，102最近美国国立卫生研究院（NIH）组织的多中心随机研究显示，与传统大潮气量（11.8ml/kg）比较，小潮气量（6.2ml/kg）+最佳PEEP明显缩短ARDS患者机械通气时间，而且病死率显著降低（分别为39.8%和31.0%）。应用小潮气量+最佳PEEP为主要内容的肺保护性通气策略，不仅是重要的肺支持性治疗措施，也成为ARDS病因性治疗及MODS防治的重要手段。采用适当的机械通气策略，防止呼吸机相关性肺损伤及其介导的全身炎症反应，进而防治MODS，是必须重视的问题。最近美国国立卫生研究院（NIH）组织的多中心随机研究显示，与103机械通气模式选择

的几个问题

机械通气模式选择

的几个问题

104压力控制与容量控制的选择容量控制通气（VC）：

潮气量稳定，但也有局限性：①恒速气流，吸气早期的气流不足，使患者感觉“空气饥饿”，须额外做功，自主呼吸较强的患者尤为突出；②控制通气，清醒患者常不耐受，需镇静剂使患者与呼吸机同步；③气道阻力升高或胸肺顺应性降低时，气道峰值压力和平台压力升高，易导致气压伤。压力控制与容量控制的选择容量控制通气（VC）：105压力控制与容量控制的选择PC采用减速气流，较符合生理需要，降低吸气早期的呼吸功，同时吸气早期流速较高，有助于使塌陷肺泡复涨。气道压力能过限制在一定范围，减少气压伤发生。但PC潮气量不稳定，潮气量不仅与PC压力有关，还与胸肺顺应性和气道阻力有关，应用PC时应持续监测潮气量。对于气道阻力和顺应性不稳定的患者，宜采取VC，而对于吸气流速要求较高的患者，以及容易发生气压伤，需要限制气道压力的患者（如ARDS），应采取PC。压力控制与容量控制的选择PC采用减速气流，106

反比通气（IRV）中压力和容量控制模式的选择生理状态时，吸气时间较呼气时间短，通常吸呼比为1：1.5～1：3。IRV是延长吸气时间的一种通气方式，吸气时间较呼气时间长，通常吸呼比为1～2：1，最高可达4：1。IRV通过延长吸气时间，提高平均气道压力，促进肺泡复张。同时呼气时间缩短，产生内源性PEEP，有利于增加功能残气量，改善低氧血症。反比通气（IRV）中压力和容量控制模式的选择生理状态时107反比通气（IRV）中压力和容量控制模式的选择IRV包括PC-IRV和VC-IRV.治疗严重低氧血症的急性呼吸衰竭时是否应采用IRV，以及应采用PC-IRV还是VC-IRV，一直存在争议。以往认为PC-IRV优于VC-IRV，可避免气道峰值过高而防治气压伤，同时吸气时间延长而产生内源性PEEP，明显改善氧合。反比通气（IRV）中压力和容量控制模式的选择IRV包括PC-108但临床和实验研究显示，与传统的VC或PC相比，PC-IRV明显改善ARDS低氧血症。但若测定内源性PEEP，调整外源性PEEP，使总PEEP水平和潮气量等相同时，PC-IRV/VC-IRV与PC/VC在改善氧合方面并无明显优势，而且PC-IRV与VC-IRV也无明显差异。以往研究中IRV改善氧合优于正比通气，可能是由于IRV导致内源性PEEP，加上外源性PEEP，使总PEEP水平提高有关。如未监测内源性PEEP，则造成IRV改善氧合的假象。说明IRV改善氧合并不优于正比通气，其关键在于总PEEP水平是否适当。但临床和实验研究显示，与传统的VC或PC相比，PC-IRV明109气道双向正压通气（BIPAP）BIPAP是一种定时改变持续气道正压（CPAP）水平的系统，呼吸机按照预设的两种不同压力水平进行通气。气道压力在高压与低压之间周期性的转换，存在自主呼吸的患者，自主呼吸可在双压力水平上进行。气道双向正压通气（BIPAP）BIPAP是一种定时改变持续气110气道双向正压通气（BIPAP）BIPAP包括了从PC到自主呼吸或CPAP各种不同辅助程度的通气模式。①无自主呼吸时，BIPAP实际上就是PC，如果高压时间比低压时间长，则为PC-IRV；②有自主呼吸时，自主呼吸可在高、低压两个水平上进行，其中高压水平的自主呼吸相当于CPAP，当设置压力支持（PS）时，在低压水平水平上按PS压力水平给予支持，保持了自主呼吸，减少了人机对抗；③当高压与低压水平相同时，即CPAP。与VC-IRV比较，BIPAP能更好的改善氧合和肺内分流，而且具有较低的平均气道压力，全身氧输送略有升高。气道双向正压通气（BIPAP）BIPAP包括了从PC到自主呼111BIPAP具有明显的优势①平均气道压力低，防止气压伤；②保持不同的水平的CPAP，有效促进塌陷肺泡复张，改善氧合；③双向压力和时间可随意调整，包括了不同辅助程度的通气模式，适用范围广；④通气系统完全开放，高压与低压水平均可进行自主呼吸，循环干扰小，而且人机对抗少，有利于呼吸机功能锻炼和撤机。目前认为BIPAP是实施肺保护性通的最佳模式之一。BIPAP具有明显的优势①平均气道压力低，防止气压伤；112机械通气的关键性参数

设置的有关进展机械通气的关键性参数

设置的有关进展113PEEP的设置PEEP通气呼气末肺泡内正压的支持作用防止肺泡塌陷，改善气体交换，PEEP效应与水平密切相关。最佳PEEP可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻肺损伤，同时增加功能残气量，改善通气/血流比例，从而降低低氧血症。选择最佳PEEP，即可防止呼气末肺泡萎缩，又能避免肺泡过度膨胀。静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点和最大氧输送是ARDS选择最佳PEEP常用的临床方法，但实用性较差。PEEP的设置PEEP通气呼气末肺泡内正压的支持作用防止肺泡114最近应用低流速（＜8L/min＝测定动态肺p-v曲线，获得准静态p-v曲线，与静态静态p-v曲线高度相关，使床边选择最佳PEEP成为可能。一般以准静态p-v曲线低位转折点压力高2～3cmH2O作为最佳PEEP。最近应用低流速（＜8L/min＝测定动态肺p-v曲线，获得准115潮气量设置成人潮气量一般为8～12ml/kg。应考虑胸肺顺应性、气道阻力、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关肺损伤与潮气量过大或气道压力过高有关。设置潮气量一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O。潮气量设置成人潮气量一般为8～12ml/kg。应考虑胸肺顺应116压力上升时间的调整以往应用PS或PC时，吸气压力上升速度不能根据患者需要进行调整。近年来，一些新型呼吸机能够对吸气压力上升时间进行调整。一般说来，压力上升时间，呼吸机提供的气流流速越大。研究显示，压力上升时间越短，吸气峰值流速越大，明显降低呼吸功。压力上升时间的调整以往应用PS或PC时，吸气压力上升速度不能117压力上升时间的调整与长压力上升时间（40%吸气时间）比较，采用最短压力上升时间时，PS5和15cmH2O

的呼气做功分别降低23%和38%，但对潮气量和呼吸频率无明影响。对慢性阻塞肺病（COPD）急性发作患者，较短的吸气压力上升时间同样能明显降低吸气做功。若需进一步降低呼吸功，可将吸气压力上升时间缩短。压力上升时间的调整与长压力上升时间（40%吸气时间）比较，采118呼气灵敏度呼气灵敏度是吸气向呼气转换的灵敏度。一般认为，当呼吸管道有微量漏气时，将呼气灵敏度调高，可防止吸气过长。与40%峰值流速的呼气灵敏度比较，5%峰值流速呼气灵敏度是吸气时间明显延长，呼吸频率降低，潮气量增加，但呼吸功和吸气峰值流速无明显变化。对于需降低呼吸频率、增加潮气量的患者，可降低呼气灵敏度，而需减少吸气时间的患者，可适当提高呼气灵敏度。呼气灵敏度呼气灵敏度是吸气向呼气转换的灵敏度。119气管插管补偿辅助通气时，患者不但需克服自身负荷做功，还需克服气管插管及呼吸机等器械阻力而额外做功，即附加功。附加功使总呼吸功明显增加，患者易出现呼吸频速等脱机困难假象。气管插管补偿理论上能够完全克服气管插管的附加阻力，使患者只需克服自身的呼吸负荷。气管插管补偿辅助通气时，患者不但需克服自身负荷做功，还需克服120气管插管补偿气管插管补偿对附加功的降低程度是其效率的主要决定因素。近年的研究表明，呼吸机补偿比例100%前提下，一般情况下，气管插管只能补偿50%～68%的吸气附加阻力，1%～26%的呼气附加阻力。虽然气管插管补偿能够一定程度降低附加阻力，但不能完全补偿，需对其客观评价。气管插管补偿气管插管补偿对附加功的降低程度是其效率的主要决定121最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件122老年肺部感染致急性呼吸衰竭的老年肺部感染致急性呼吸衰竭的123老年肺部感染的临床特征病情重易合并多种病原菌感染基础疾病多：糖尿病、高血压、COPD等。常伴有意识障碍，自主咳痰能力差易导致菌血症及MODF抗生素应用受限呼吸衰竭后行机械通气时间长老年肺部感染的临床特征病情重124最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件125最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件126最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件127最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件128最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件129最新老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件130老年病人行机械通气指征

PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。PaO2<正常值1/3者。P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。老年病人行机械通气指征

PaCO2>50mmHg(COP131老年病人行机械通气指征

P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。最大吸气压力<25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。肺内分流（Qs/Qt）>15%者。老年病人行机械通气指征

P(A-a)O2>300mmHg132禁忌症或相对禁忌症

气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未补充血容量前；严重肺出血；禁忌症或相对禁忌症

气胸及纵隔气肿未行引流者；133禁忌症或相对禁忌症

心肌梗塞；活动性肺结核。出现致命的通气与氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。禁忌症或相对禁忌症

心肌梗塞；134呼吸机的操作方法与病人的连接：鼻/面罩；气管插管（经鼻、经口）；气管切开；喉罩。经口与经鼻气管插管的比较：

呼吸机的操作方法与病人的连接：135经口优点：适合急救场合；减少死腔量；管腔相对大吸痰容易。缺点：导管容易移位、脱出；清醒病人不易长时间耐受；口腔护理不方便；可引起牙齿、口腔出血。经口优点：适合急救场合；136

经鼻

优点易于耐受，留置时间长。易于固定。便于口腔护理病人可经口进食。缺点管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不适于急救。易发生鼻出血，鼻骨折。可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。经鼻

优点易于耐受，留置时间长。137通气方式的选择

方保民卫生部北京医院呼吸科

通气方式的选择

方保民138吸气相送气方式连续强制通气方式---CMV；间歇强制通气方式—IMV或同步

IMV—SIMV；压力支持通气方式—PSV；压力控制通气方式—PCV；强制（最小）分钟气量通气—MMV；吸气相送气方式139吸气相送气方式容量支持通气方式—VSV；压力调节容量控制通气方式—PRVC；成比率通气—PAV；结合方式—SIMV+PSV，呼气延迟，叹气。吸气相送气方式容量支持通气方式—VSV；140吸-呼切换方式反比通气—IRV。呼气末状态调定呼气末正压—PEEP；呼气末负压—NEEP。吸-呼切换方式反比通气—IRV。141双相状态调定持续气道正压—CPAP；压力释放通气—PRV；双时相间歇气道正压—BiPAP。双相状态调定持续气道正压—CPAP；142

间歇正压通气---IPPV

或

机械控制通气---CMV定容IPPV参数调节：TV，F，Ti和Tp,T切换,

Raw或C变化，通气量恒定，易致气压伤。漏气可通气不足。优缺点：优点：构造简单，易操作，使用方便。缺点：人机对抗，通气过度或不足，呼吸机依赖。Tp计算CS，气体分布，药物肺内弥散，TE/Ti<15%,

用于肺泡萎陷或CS差的病人。间歇正压通气---IPPV或

机械控制通气-143间歇正压通气----IPPV

或机械控制通气------

CMVPEEPTpTiTEIPPV周期压力峰压定容IPPV0平台压时间0流速间歇正压通气----IPPV或机械控制通气------144间歇指令性通气----IMV定义：自主呼吸+IPPV，

总

MV=机械MV+自主MV。分类：1.单纯IMV，2.同步IMV（SIMV）。优点：1.保证有效通气；2.利于呼吸肌锻炼，撤机前手段；3.减少通气不足或过度机会；

4无人机对抗。缺点：1.病情恶化，自主呼吸停止发生通气不足或缺氧。2.呼吸功耗增加，易致呼吸肌疲劳。间歇指令性通气----IMV定义：自主呼吸+IPPV，145SIMV的气道压力和流速图触发窗0PEEP峰压压力时间触发水平SIMV时间0流速SIMV的气道压力和流速图触发窗0PEEP峰压压力时间触发水146压力支持通气-----PSV定义：自主吸气开始--呼吸机送气达到PS-吸气流速/最高流速=25%--呼气。特点：1.完全自主呼吸；2.TV=PS+自己吸气；据PaCO2调节自主f,Pins,T。3

.作功减少，舒适，利于呼吸肌疲劳恢复。用途：1，呼吸肌功能减弱者；2，撤机手段；3，与CPAP，SIMV，MMV合用保证通气量和氧合。4，使人机协调减少镇静剂和肌松剂的应用。不足：自主呼吸变化--通气不足或过度。压力支持通气-----PSV定义：自主吸气开始--呼吸机送气147PSV的气道压力和流速图0流速时间0PEEPPS水平气道压时间触发水平PSV的气道压力和流速图0流速时间0PEEPPS水平气道压时148呼气末正压---PEEP概念：呼气终末气道压〉大气压。主要作用：

1顶托作用---小气道开放--CO2排出。

2呼气末肺泡膨胀--FRC----利于氧合。主要适应证：

1低氧血症，尤其是ARDS；2

肺炎，肺水肿；3大手术后预防和治疗肺不张；4

COPD患者，支撑小气道---利于CO2排出。呼气末正压---PEEP概念：呼气终末气道压〉大气压。149PEEP的不利影响：

1Pmean:心血管影响成正比=PEEP+Ppeak+Pplat+Ti。

2C--LCS：不好，影响小。

3右心前负荷下降。后负荷增加。4胸内压增加--ICP；门静脉回流--消化系充血。成人PEEP>15--20cmH2O,儿童>12cmH2O，有不良影响。PEEP的不利影响：150PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高，FiO2

最低，无循环不利影响最小PEEP。一般10cmH2O，多数为4--6cmH2O。相对禁忌证：严重循环功能障碍，低血容量，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘等。PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高151呼吸机参数的调定

方保民卫生部北京医院呼吸科

呼吸机参数的调定

方保民152呼吸机参数的调定

吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，常用值<45%；>50%时警惕氧中毒；潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计；呼吸机参数的调定

吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸153呼吸机参数的调定呼吸频率（RR）：依自主呼吸情况及原发病而定。常用范围12-22次/分；吸呼比率（I/E）：依通气、氧合、气道压等情况而定。常用值为1/2；呼吸机参数的调定呼吸频率（RR）：依自主呼吸情况及原发病而定154呼吸机参数的调定气道峰压：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。压力支持水平：应用于撤机阶段，据潮气量调定PS水平。呼吸末压力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；呼吸机参数的调定气道峰压：PSV方式下使用，一般宜小于25m155呼吸机参数的调定同步触发灵敏度（Trigger）:一般置于–1--3cmH2O；流量触发问题；气流波形（Waveform）：减速波可降低气道峰压。但据病情而定；呼吸机参数的调定同步触发灵敏度（Trigger）:一般置于156呼吸机参数的调定吸气流速：多在40-60L/min。*关于叹气（sigh）呼吸的应用:叹气呼吸常用于长期机械通气中。呼吸机参数的调定吸气流速：多在40-60L/min。157呼吸机的撤离

方保民卫生部北京医院呼吸科呼吸机的撤离

方保民158

呼吸机的撤离

机械通气的撤离（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。呼吸机的撤离

机械通气的撤离（weaningfrom159撤机时机的掌握

目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经验判断。以下指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。1）呼吸泵功能的判定：

撤机时机的掌握

目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临160撤机时机的掌握下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机1）最大吸气负压>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末时间肺活量>10ml/kg（理想体重）。撤机时机的掌握下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以161撤机时机的掌握3）潮气量（Vt）>3-5ml/kg（理想体重）。4）静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大分钟通气量（MMV）>2×MV。呼吸频率（RR）<25-30breats/min。撤机时机的掌握3）潮气量（Vt）>3-5ml/kg（理想162撤机时机的掌握5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤机；若为80-105，撤机；大于105则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。撤机时机的掌握5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapidsha163撤机时机的掌握6）0.1秒末闭合气压(P0.1)<4-6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。撤机时机的掌握6）0.1秒末闭合气压(P0.1)<4-6cm164撤机时机的掌握7）张力时间指数（TTI），最大跨隔压（PDImax），隔肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断.撤机时机的掌握7）张力时间指数（TTI），最大跨隔压（PDI165气体交换能力的判定

动脉血气指标应在可接受范围：1）撤机前动脉血氧分压≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。气体交换能力的判定

动脉血气指标应在可接受范围：166气体交换能力的判定

3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD病人达缓解期水平。撤机中二氧化碳分压上长幅度<8mmHg.气体交换能力的判定

3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常167气体交换能力的判定

4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔气量与潮气量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

气体交换能力的判定4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降168气体交换能力的判定反应组织氧合状态的指标—混合静脉血氧分压和氧饱和度，血乳酸水平，氧输送量和氧消耗量，胃粘膜内PH（PHi）等对判断是否具备有效的组织气体交换能力，预测撤机转归有一定价值。气体交换能力的判定反应组织氧合状态的指标—混合静脉血氧分压和169

撤机的技术方法

使用T型管间断撤机。使用CPAP方式撤机。IMV/SIMV方式撤机。PSV方式撤机。撤机的技术方法

使用T型管间断撤机。170撤机的技术方法

SIMV和PSV方式并用撤机。此为目前最常用的撤机方式。保证一定的MV，防止呼吸肌疲劳。

MMV撤机方式。

BIPAP方式撤机。

PRVC，VSV，ASV方式撤机。撤机的技术方法

SIMV和PSV方式并用撤机。此为目前最171拔除气管内导管的时机和方法

1）确认病人咳嗽，吞咽反射正常，无明显舍后坠或喉头水肿。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小时肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。拔除气管内导管的时机和方法

1）确认病人咳嗽，吞咽反射正常，172拔除气管内导管的时机和方法4）于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速地将导管拔出。5）拔管后吸氧浓度应高于机械通气时10%。6）拔管后鼓励病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。拔除气管内导管的时机和方法4）于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅173拔除气管内导管的时机和方法7）拔管后密切观察病人的主诉，呼吸，心率和血气的变化，半小时后复查血气。高危病例随时作好再插管准备.拔除气管内导管的时机和方法7）拔管后密切观察病人的主诉，呼174上机时经气管吸痰术方保民卫生部北京医院呼吸科

上机时经气管吸痰术方保民175上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸机面版上的SUCTION；或将FiO2调至100%。当SpO2>95%时，断开呼吸机；注入无菌生理盐水5-10ml；接上呼吸机吹2-4次；上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。176上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；用无菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切观察患有的神志、紫绀、心电和SpO2的变化。注：在吸痰全过程中，务使SpO2>95%。严重病例至少SpO2>90%。上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；177气管插管囊上滞留物清除技术方保民卫生部北京医院呼吸科

气管插管囊上滞留物清除技术方保民178气管插管囊上滞留物清除技术目的：决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。气管插管囊上滞留物清除技术目的：决定拔管及气囊放气前要充分清179气管插管囊上滞留物清除技术二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀，在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，在呼气末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同样方法，清除2—4次，基本清除囊上滞留物。气管插管囊上滞留物清除技术二、将简易呼吸器与气管插管相连接，180气管插管囊上滞留物清除术示意图呼气吸气吸气呼气未放气囊时放气囊时气管插管囊上滞留物清除术示意图呼气181吸气末呼气吸气始呼气气管插管囊上滞留物清除术示意图吸气末182机械通气并发症及其对策方保民卫生部北京医院呼吸科

机械通气并发症及其对策方保民183

机械通气并发症及其对策气压伤或容积损伤:如肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔气肿、腹膜后气肿、皮下气肿、心包积气等.发生率5%--15%。机械通气并发症及其对策气压伤或容积损伤:如肺泡上皮损伤、184机械通气并发症及其对策获得性院内感染:获得性肺炎最多见,亦称呼吸机相关性肺炎,发生率49%.消化系统:1)上消化道出血,6%--30%.2)肝功能损害。机械通气并发症及其对策获得性院内感染:获得性肺炎最多见,亦称185机械通气并发症及其对策肾功能损害和水钠潴留:CO下降,GRF减少,ADH及肾素-血管紧张素—醛固酮系统及ANP等的改变.CNS:颅内压增高.呼吸肌依赖.机械通气并发症及其对策肾功能损害和水钠潴留:CO下降,GRF186机械通气并发症及其对策通气不足或过度通气.心血管系统:1)心输出量减少及低血压;2)心率不齐;3）深部静脉血栓形成.机械通气并发症及其对策通气不足或过度通气.187机械通气时的呼吸循环监测方保民卫生部北京医院呼吸科

机械通气时的呼吸循环监测方保民188机械通气时的呼吸循环监测

一般监测1)生命体征:T,RR,P,BP；2)物理检查；3)X线和ECG检查;4)其它:血常规,尿常规,尿量,尿比重和尿渗透压监测。机械通气时的呼吸循环监测

一般监测189机械通气时的呼吸循环监测

通气功能的监测1)VT(8-10ml/kg)和VE(<13L/min).2）VD/VT=(PaCO2–PECO2)/PaCO2.机械通气时的呼吸循环监测

通气功能的监测190机械通气时的呼吸循环监测

呼吸动力学监测1)气道压:(1)PIP<20cmH2O,（2)Pplat=9-13cmH2O;（3）呼气末压力:PEEP或CPAP

和内源性PEEP可能；机械通气时的呼吸循环监测

呼吸动力学监测191机械通气时的呼吸循环监测

4）Pmean与PIP,Pplat,PEEP,I/E有关；对循环功能产生影响。

2)RAW=(PIP-Pplat)/气流流量，2-3cmH2O*L/s.机械通气时的呼吸循环监测

4）Pmean与PIP,Pp192机械通气时的呼吸循环监测

3)胸肺顺应性：

CT=VT/（Pplat-PEEP）60-100ml/cmH2OCD=VT/（PIP-PEEP）50-80ml/H2O.4)

呼吸功：正常1%-3%氧耗，COPD24%。机械通气时的呼吸循环监测

3)胸肺顺应性：193机械通气时的呼吸循环监测

气体交换功能的监测

1）PaO2

站位

PaO2=104.2-0.27*Age(mmHg.)

卧位

PaO2=103.5-0.42*Age(mmHg)2)PtcO2=90%PaO2

3)SaO2

机械通气时的呼吸循环监测

气体交换功能的监测194气体交换功能的监测CaO2

=1.39*Hb+0.003*PaO2PvO2,CvO2,SvO2.

反映组织细胞氧合；CvO2=CaO2-VO2/QTPaCO2=VCO2*0.863/VA(35-45mmHg).PtcCO2=1.55*PaCO2.气体交换功能的监测CaO2=1.39*Hb+0.0195气体交换功能的监测PECO2,VCO2,

机体代谢指标PetCO2FetCO2.CO2波形图：P(A-a)DO2=PAO2-PaO2,PAO2=(PB-47)*FiO2-PaCO2*1.25气体交换功能的监测PECO2,VCO2,机体代谢指标196气体交换功能的监测

P(A-a)DCO2.

PaO2/FiO2=430-560

PaO2/PAO2>0.78.

Qs/Qt=C’CO2-CaO2/C’CO2-CvO2*100%(<5%).气体交换功能的监测P(A-a)DCO2.197机械通气时的呼吸循环监测

呼吸肌功能监测1）MIP=-4.90-9.80kPa，MEP=4.8-7.7kPa,反映咳嗽及排痰能力.2）最大跨隔压（Pdi）=7.84-21.56kPa,反映膈肌收缩功能。机械通气时的呼吸循环监测

呼吸肌功能监测198呼吸肌功能监测

3)膈肌张力-时间指数（TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot）,反映膈肌贮备功能，膈肌限制时间（Tlim）.呼吸肌功能监测

3)膈肌张力-时间指数（TTdi=Pdi/P199机械通气时的呼吸循环监测

血流动力学监测

CVP(RAP):0~10cmH2O.MAP85-95mmHgMPAP10~18mmHgPAOP(PCWP)2~12mmHg,CI=CO/SA2.5~3.5L/(min*m2)机械通气时的呼吸循环监测

血流动力学监测200血流动力学监测

SVR=80(MAP-CVP)*CI1200~1800(dyn*s)/(cm*m)