不典型心肌梗死的心电图表现课件

不典型心肌梗死的心电图表现长沙市第八医院黄苏宁不典型心肌梗死的心电图表现长沙市第八医院黄苏宁1基本概念

急性心肌梗死是指因冠状动脉急性狭窄或闭塞导致持续而严重的心肌缺血，引起部分心肌急性坏死。基本概念急性心肌梗死是指因冠状动脉急性狭窄或闭塞导致持2AMI分类（1）传统的分类方法：

急性Q波性及非Q波性心肌梗死

Q波型心肌梗死指出现病理性Q波非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波.

AMI分类（1）传统的分类方法：3AMI分类（2）现行分类：

急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死

突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。AMI分类（2）现行分类：4ACUTECORONARYSYNDROMESTnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMIACUTECORONARYSYNDROMESTnCK-M5AMI的诊断(指南）血清生化标志物↑（CKMB、TnT、TnI）同时存在至少下列一项心肌缺血证据：临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛ECG表现：病理Q波、持续ST↑or↓、T波 动态演变、新发的左束支阻滞影像学：超声，核素心肌显像AMI的诊断(指南）血清生化标志物↑（CKMB、TnT、T6AMI诊断（实际临床工作）临床症状心电图酶学-----------滞后AMI诊断（实际临床工作）临床症状7典型ST段抬高型AMI的ECG表现

冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致基本ECG表现：

心肌缺血：T波高尖、然后深倒心肌损伤：ST段抬高心肌坏死：异常Q波或/和R波振幅变化

典型ST段抬高型AMI的ECG表现冠脉急性重度狭窄或完全闭8ST段抬高型AMI的ECG动态演变超急期：高尖Ｔ，或伪正常急性期:ST↑与T波形成单向曲线

ST迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注

ST缓慢回落：心肌部分再灌注

ST不回落：冠脉无再通 心肌组织无再灌注 心室重构、室壁瘤形成

Q波和或R波↓：数小时（＜6hr）产生，部分心肌坏死

恢复期：Ｔ波动态演变：T终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、低平、直立

Q波或R波变化ST段抬高型AMI的ECG动态演变超急期：高尖Ｔ，或伪正常9不典型心肌梗死的心电图表现课件10非ST段抬高型AMI的ECG表现ECG：ST持续严重压低（＞30’）

T波动态演变，T波倒置，逐渐加深，再变浅

病理生理：冠脉未完全闭塞冠脉急性闭塞时间短早期再通或闭塞后侧支循环开放

非ST段抬高型AMI的ECG表现ECG：ST持续严重压低（11非ST段抬高型AMI的诊断持续胸闷胸痛＞30’或反复胸闷胸痛，或心衰等表现血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnTorTnIECG：ST--Ｔ动态演变或单纯T波演变非ST段抬高型AMI的诊断持续胸闷胸痛＞30’或反复胸12不典型心肌梗死的心电图表现课件13右室梗死

右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见V3R-5R导联ST段抬高0.05mV,V4R导联ST段抬高比v3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1日恢复，在心肌梗死较长时间后V3R-5RST段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，III导联ST抬高幅度大于II导联，有参考意义右室梗死右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游14急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1ST抬高高于V2，之后无相应Q波出现急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死，V3RST抬高高于V4R急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1S15男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死16不典型心肌梗死的心电图表现课件17心房梗死

心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在（1）PR段的移位：

ST段上移时P-R段进行性抬高或压低>0.05mV，其中I导联PR段抬高最有价值.II、Ⅲ导联PR段压低>0．12mV应考虑心房梗死（2）心房传导阻滞所致P波增宽或畸形，表现为M型、w型、不规则型或切迹,并有动态变化（3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动（4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。心房梗死

心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房18AMI不典型ECG表现ECG貌似“正常”，有临床表现及生化标志物升高表现不出：多次心梗，多部位梗死

T波伪改善：原T↓→直立梗死范围局限：如小血管闭塞室内传导阻滞：CLBBB等AMI不典型ECG表现ECG貌似“正常”，有临床表现及生化19小q波梗死面积小

Q波振幅小于R波的1/4,但宽度≥0.04s且粗钝与切迹

Vl、V2导联rS型波之前出现小q波

V3~V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波（小灶性）

李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，2007（2）：158小q波梗死面积小20Q波进展Q波动态变化如Q波加深和加宽QRS波起始部位出现顿挫和切迹

V4~V6导联R波起始部位新出现>0.5mV的负向波，提示小面积心肌梗死的存在Q波进展Q波动态变化如Q波加深和加宽21R波振幅进行性降低梗死的面积较小梗死的深度<左室厚度50%某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常，常可影响病理性Q波的形成R波振幅进行性降低梗死的面积较小22R波振幅变化胸前导联R波递增不良：正常情况下，Vl~V5导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl〉RV2、RV3>RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在，同时伴有ST-T改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位V1、V2导联R波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有ST段压低和T波直立R波振幅变化23男，58岁，胸痛5小时来院，冠造：LAD支架内100%闭塞男，58岁，胸痛5小时来院，冠造：LAD支架内100%闭塞24不典型心肌梗死的心电图表现课件25不典型心肌梗死的心电图表现课件26不典型心肌梗死的心电图表现课件27不典型心肌梗死的心电图表现课件28ST-T伪正常化陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，T波直立，ST-T伪正常，应结合临床症状和心肌酶学其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞继发ST-T改变的情况下发生ST-T伪正常化陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，29再梗死同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，或伪正常，ST-T动态演变不同部位再梗死：向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心电图非特异改变，结合心肌酶及临床分析，但酶学可轻度升高再梗死同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，或伪正常，ST-T30男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷1小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：LAD近段100%闭塞男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷31不典型心肌梗死的心电图表现课件32不典型心肌梗死的心电图表现课件33不典型心肌梗死的心电图表现课件34右束支阻滞伴有AMI对急性心肌梗死的诊断影响小右束支阻滞伴有AMI对急性心肌梗死的诊断影响小35男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：LAD近段100%闭塞男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右36PCI术后PCI术后37图形图形38左束支阻滞合并AMI由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，AMI伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗死的诊断伴有间壁梗死：V1、v2导联起始小r波，r波自v1至V4逐渐减小，V2V3导联小r波可丧失，V5、V6起始小q波，R波振幅降低、粗钝，ST-T原发性动态演变左束支阻滞合并AMI由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，AM39左束支阻滞合并AMI伴有前壁梗死：v1-v6的R波振幅明显降低，呈现rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、V6前可出现小q波，终末S波，有时显著QS型。ST段呈弓背型上升，或伪正常，ST段和T波有演变规律。伴有下壁梗死：II、III、avF导联QRS振幅降低，起始可有小q波或终末S波。左束支阻滞合并AMI伴有前壁梗死：v1-v6的R波振幅明显40男，58岁，胸闷6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。男，58岁，胸闷6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。41不典型心肌梗死的心电图表现课件42预激合并心肌梗死预激波影响了心室激动的方向原继发性ST-T改变，有缺血症状后有动态变化出现Q波的导联伴有原发性ST-T改变预激合并心肌梗死预激波影响了心室激动的方向43男，63岁，急性前壁非Q波心肌梗死伴预激综合征，ST-T改变，酶学升高，冠造：LAD100%闭塞男，63岁，急性前壁非Q波心肌梗死伴预激综合征，ST-T改变44不典型心肌梗死的心电图表现课件45不典型心肌梗死的心电图表现课件46女，65岁，预激综合征继发性ST-T改变女，65岁，预激综合征继发性ST-T改变47胸痛持续40分钟，诊断：急性前壁心肌梗死胸痛持续40分钟，诊断：急性前壁心肌梗死48不典型心肌梗死的心电图表现课件49异位室性心律合并AMI室早、室速、室性逸搏心律或自主心律明显向上的正性QRS波起始有小q波，伴原发性ST-T改变异位室性心律合并AMI室早、室速、室性逸搏心律或自主心律50起搏心律AMI寻找自身心律QRS波原发ST-T动态改变起搏心律AMI寻找自身心律QRS波51男，74岁，胸痛1小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗男，74岁，胸痛1小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗52不典型心肌梗死的心电图表现课件53不典型心肌梗死的心电图表现课件54不典型心肌梗死的心电图表现课件55不典型心肌梗死的心电图表现课件56不典型心肌梗死的心电图表现课件57不典型心肌梗死的心电图表现课件58ThankYou!ThankYou!59不典型心肌梗死的心电图表现长沙市第八医院黄苏宁不典型心肌梗死的心电图表现长沙市第八医院黄苏宁60基本概念

急性心肌梗死是指因冠状动脉急性狭窄或闭塞导致持续而严重的心肌缺血，引起部分心肌急性坏死。基本概念急性心肌梗死是指因冠状动脉急性狭窄或闭塞导致持61AMI分类（1）传统的分类方法：

急性Q波性及非Q波性心肌梗死

Q波型心肌梗死指出现病理性Q波非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波.

AMI分类（1）传统的分类方法：62AMI分类（2）现行分类：

急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死

突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。AMI分类（2）现行分类：63ACUTECORONARYSYNDROMESTnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMIACUTECORONARYSYNDROMESTnCK-M64AMI的诊断(指南）血清生化标志物↑（CKMB、TnT、TnI）同时存在至少下列一项心肌缺血证据：临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛ECG表现：病理Q波、持续ST↑or↓、T波 动态演变、新发的左束支阻滞影像学：超声，核素心肌显像AMI的诊断(指南）血清生化标志物↑（CKMB、TnT、T65AMI诊断（实际临床工作）临床症状心电图酶学-----------滞后AMI诊断（实际临床工作）临床症状66典型ST段抬高型AMI的ECG表现

冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致基本ECG表现：

心肌缺血：T波高尖、然后深倒心肌损伤：ST段抬高心肌坏死：异常Q波或/和R波振幅变化

典型ST段抬高型AMI的ECG表现冠脉急性重度狭窄或完全闭67ST段抬高型AMI的ECG动态演变超急期：高尖Ｔ，或伪正常急性期:ST↑与T波形成单向曲线

ST迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注

ST缓慢回落：心肌部分再灌注

ST不回落：冠脉无再通 心肌组织无再灌注 心室重构、室壁瘤形成

Q波和或R波↓：数小时（＜6hr）产生，部分心肌坏死

恢复期：Ｔ波动态演变：T终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、低平、直立

Q波或R波变化ST段抬高型AMI的ECG动态演变超急期：高尖Ｔ，或伪正常68不典型心肌梗死的心电图表现课件69非ST段抬高型AMI的ECG表现ECG：ST持续严重压低（＞30’）

T波动态演变，T波倒置，逐渐加深，再变浅

病理生理：冠脉未完全闭塞冠脉急性闭塞时间短早期再通或闭塞后侧支循环开放

非ST段抬高型AMI的ECG表现ECG：ST持续严重压低（70非ST段抬高型AMI的诊断持续胸闷胸痛＞30’或反复胸闷胸痛，或心衰等表现血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnTorTnIECG：ST--Ｔ动态演变或单纯T波演变非ST段抬高型AMI的诊断持续胸闷胸痛＞30’或反复胸71不典型心肌梗死的心电图表现课件72右室梗死

右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见V3R-5R导联ST段抬高0.05mV,V4R导联ST段抬高比v3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1日恢复，在心肌梗死较长时间后V3R-5RST段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，III导联ST抬高幅度大于II导联，有参考意义右室梗死右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游73急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1ST抬高高于V2，之后无相应Q波出现急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死，V3RST抬高高于V4R急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1S74男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死75不典型心肌梗死的心电图表现课件76心房梗死

心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在（1）PR段的移位：

ST段上移时P-R段进行性抬高或压低>0.05mV，其中I导联PR段抬高最有价值.II、Ⅲ导联PR段压低>0．12mV应考虑心房梗死（2）心房传导阻滞所致P波增宽或畸形，表现为M型、w型、不规则型或切迹,并有动态变化（3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动（4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。心房梗死

心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房77AMI不典型ECG表现ECG貌似“正常”，有临床表现及生化标志物升高表现不出：多次心梗，多部位梗死

T波伪改善：原T↓→直立梗死范围局限：如小血管闭塞室内传导阻滞：CLBBB等AMI不典型ECG表现ECG貌似“正常”，有临床表现及生化78小q波梗死面积小

Q波振幅小于R波的1/4,但宽度≥0.04s且粗钝与切迹

Vl、V2导联rS型波之前出现小q波

V3~V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波（小灶性）

李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，2007（2）：158小q波梗死面积小79Q波进展Q波动态变化如Q波加深和加宽QRS波起始部位出现顿挫和切迹

V4~V6导联R波起始部位新出现>0.5mV的负向波，提示小面积心肌梗死的存在Q波进展Q波动态变化如Q波加深和加宽80R波振幅进行性降低梗死的面积较小梗死的深度<左室厚度50%某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常，常可影响病理性Q波的形成R波振幅进行性降低梗死的面积较小81R波振幅变化胸前导联R波递增不良：正常情况下，Vl~V5导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl〉RV2、RV3>RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在，同时伴有ST-T改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位V1、V2导联R波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有ST段压低和T波直立R波振幅变化82男，58岁，胸痛5小时来院，冠造：LAD支架内100%闭塞男，58岁，胸痛5小时来院，冠造：LAD支架内100%闭塞83不典型心肌梗死的心电图表现课件84不典型心肌梗死的心电图表现课件85不典型心肌梗死的心电图表现课件86不典型心肌梗死的心电图表现课件87ST-T伪正常化陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，T波直立，ST-T伪正常，应结合临床症状和心肌酶学其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞继发ST-T改变的情况下发生ST-T伪正常化陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，88再梗死同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，或伪正常，ST-T动态演变不同部位再梗死：向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心电图非特异改变，结合心肌酶及临床分析，但酶学可轻度升高再梗死同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，或伪正常，ST-T89男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷1小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：LAD近段100%闭塞男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷90不典型心肌梗死的心电图表现课件91不典型心肌梗死的心电图表现课件92不典型心肌梗死的心电图表现课件93右束支阻滞伴有AMI对急性心肌梗死的诊断影响小右束支阻滞伴有AMI对急性心肌梗死的诊断影响小94男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：LAD近段100%闭塞男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右95PCI术后PCI术后96图形图形97左束支阻滞合并AMI由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，AMI伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗死的诊断伴有间壁梗死：V1、v2导联起始小r波，r波自v1至V4逐渐减小，V2V3导联小r波可丧失，V5、V6起始小