神经科危重护理常规、工作流程、应急预案

神经科危重护理常规、工作流程、应急预案

1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所2、意识观察：评估

3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝1、急救护理（1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可（2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术（3）消除引起颅内压增高的附加因素：（5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管

（7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温30℃～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。（8）饮食护理：清醒患者术后第

（9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理

次/d，按1、限制探视人员，保持病房安静。2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。2、立即通知主管医生，并配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约4、氧气吸入、并保持呼吸道通。6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼7、头部放置冰袋或冰帽。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。发现患者有脑立即置患者侧卧位或仰卧

立即通知主管医生，患者烦躁时，可 迅速建立有效的静脉通路，遵氧气吸入、并保严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、患者出现呼吸、心跳停止时，应立头部放置认真做好护理记录，加1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO

3、观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。

5、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设

2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。3、保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以

32～34℃。6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或7、呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤11、胸部物理治疗每

12、遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。13、呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与14、心理护理（1）呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带（2）重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治1、患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用2、注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。1、患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情况3、呼吸机不能正常工作时，护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口，迅速将简4、简易呼吸器的使用方法，一只手规律性地挤压球体，将气体送入肺中，提供足够的吸气/呼气时间（成人：10-12

次/min，小儿：12-20

10ml/Kg(潮气量：700-1000ml)5、将呼吸机与模肺相连接，重新检查氧源、气源和电源，检测呼吸机参数，如是停电，立即通知相关部门(物管)联系，迅速采取各种措施，尽快恢复通电，来6、停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。7、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。8、在更换呼吸机正常送气

9、实时做好记录停查看机器电询问停电原维

持

氧气压力下停止呼吸机询问压力下

呼吸机立即停接备用故障呼大于

30

分

氧气压

氧气压

吸机挂检查呼 立即启电力恢复后

及时通保证呼吸机登记维1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及

1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及

2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。2、急性发作期护理15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应（2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效（3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强（4）控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼（5）严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立（6）药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。(7)降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死3、一般护理（间歇期护理）（1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和（2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现（3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。（4）体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。（5）服药要求：按时服药，不能间断。

次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持（7）留置胃管：第

38℃流质

50ml/次，6

（8）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。5、指导病人适当的参加体力和脑力活动。1、使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿强行约束病人2、保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有假

3、迅速建立静脉通道：遵医嘱静脉注射安定

10～20mg，速度不超过

mg/min。4、有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇

次/d，或速尿

5、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。6、

7、密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。8、加强安全处理及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。9、实时做好抢救护理记录，重点交接班。发现患者有抽立即置患者

立即通知主管医生，氧气吸入，保持保持呼吸道通畅迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱做好安全防护1、休息(1)绝对卧床休息

(2)兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。2、饮食护理(2)发病

3、病情观察(1)严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好详细记录。(2)观察患者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升髙、脉搏变慢、(3)观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。(4)观察患者小便的量及颜色，警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。4、预防并发症(1)预防压疮建立翻身卡，定时翻身和按摩受压部位；保持床单位清洁、干燥、

;对持续导尿的患者定时夹管排放，多饮5、心理护理6、康复护理

7、健康指导2、绝对卧床休息,床头抬高

3、保持呼吸道通畅：将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时气管插管或气4、建立静脉通道，保证各种急救药物及时输入，掌握好液体滴速。5、控制血压：遵医嘱使用降压药，如

5ml／h

20%甘露醇

，2-

7、控制脑水肿:头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，防止8、控制脑部继续出血：遵医嘱使用止血药，如尖吻蝮蛇

9、严密监测生命体征、瞳孔、意识情况，发现异常及时报告、处理。10、完善各项检查：心电图、三大常规检查。11、术前准备：头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。12、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。13、实时做好抢救护理记录。应用止并发症加强专严格记连续监做好护

遵医嘱使用止血药，使用抗生素，防治注重床头交班，防每日出入量计算，严密监测生命体

3、观察患者水、电解质的平衡，记录

4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神5、促进脑功能恢复：抬高床头

30～45

6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识受凉,使用热水袋时水温不易超过

10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。

1～2h

11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以1、患者发生昏迷，立即通知医生并配合抢救。2、患者予以平卧位，头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道