病人安全文化省中医院课件

病人安全文化省中医院21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。病人安全文化省中医院病人安全文化省中医院21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。从约翰斯·霍普金斯医院谈起约翰斯·霍普金斯医院连续16年评为“美国最佳医院”2006年在16个专科中15个专科名列前茅病人安全文化省中医院21、静念园林好，人间良可辞。病人安全文1病人安全文化省中医院课件2病人安全文化省中医院课件3病人安全文化省中医院课件4病人安全文化省中医院课件5病人安全文化省中医院课件6乔瑟·金，18个月龄女童，2001年1月在约翰斯·霍普金斯大学儿科中心死亡。因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院在PICU治疗10天，疗效显著，病情稳定，转入过渡病房出院前2天，家长发现患儿有异常表现，两名护士未予重视次日凌晨家长坚持下医生到场，医嘱给予两个剂量纳洛酮，并口头医嘱不再给予镇痛药次日1PM值班护士在家长告知已有医嘱不用镇痛药的情况下，给患儿注射一剂美沙酮患儿心跳骤停，返回PICU抢救无效死亡。乔瑟·金，18个月龄女童，因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院7如果在患儿出现异常情况时护士能及时通知医生……如果患儿能及时饮水或及时静脉补液……如果住院医生能及时发现患儿在24小时内体重减轻了15%……如果护士不再注射美沙酮……如果医护人员能认真对待患儿家长的疑虑……如果医院能实施病人安全计划……如果在患儿出现异常情况时护士能及时通知医生8乔瑟·金事件发生后，约翰斯·霍普金斯医院实施了“约翰斯·霍普金斯病人安全计划”，乔瑟·金的家长与儿科共同建立“乔瑟·金儿科安全计划”，全院开展以科室为基础的全面安全计划。开展安全文化评价进行员工安全文化教育查找医疗安全隐患医院领导分工联系一个科室每月解决一个医疗隐患乔瑟·金事件发生后，约翰斯·霍普金斯医院实施了“约翰9乔瑟·金事件为什么会发生?“乔瑟·金事件”会不会在我们医院发生?乔瑟·金事件为什么会发生?101999年美国医学研究院发表报告——“ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem”1999年美国医学研究院发表报告——11

全美每年因为可避免的医疗差错而死亡的病人达44000-98000人，超过了每年死于摩托车事故、乳腺癌及艾滋病的人数之和。可避免的医疗差错：药物不良事件、错误输血、手术损伤或手术部位错误、自杀、约束病人相关的损伤及死亡、坠落、烫伤、褥疮和病人识别错误。医疗差错最容易发生在重症监护室、手术室、急诊室。全美每年因为可避免的医疗差错而死亡的病人达44000-912

绝大多数医疗差错不是由于个别人的粗心大意，而是由于现行的医疗服务系统中存在的缺陷使医务人员容易犯错，或难以预防犯错。因此要建立一个做对事情容易，做错事情难的运行系统！绝大多数医疗差错不是由于个别人的粗心大意，13报告建议采取四项措施促进病人安全：

国家成立专门机构：病人安全中心建立全国性医疗不良事件强制报告系统和医疗差错自愿报告系统管理机构、行业协会和医疗服务购买方共同制订医疗服务标准和医疗安全准则医疗机构加强“病人安全文化”建设报告建议采取四项措施促进病人安全：国家成立专门机构：病人安14

病人安全：避免和预防病人在接受医疗服务过程中受到任何伤害。

病人安全文化：医疗机构为实现病人安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式。病人安全文化与医院文化的关系：医院文化以价值观和医院精神为核心内容，物质文化、制度文化和行为文化为组成成分；医院以病人为中心，因此体现这一宗旨的病人安全文化必然是医院文化的中心内容。病人安全：避免和预防病人在接受医疗服务过程中受到任何伤害。15承认差错发生的不可避免性 能够发现并报告医疗差错 认真讨论分析差错产生的原因 分清系统问题与个人责任 明确系统或程序改进的措施病人安全文化的核心内容承认差错发生的不可避免性病人安全文化的核心内容16

病人安全文化的要素1．对病人安全重要性的共同认识2．对病人安全预防措施的信心3．坦诚互信的广泛沟通4．团队协作精神5．信息通畅6．学习型组织及机构7．医院领导者的参与8．对差错不可避免性的认识9．主动查找医疗安全隐患10．非惩罚性的不良事件报告分析制度病人安全文化的要素17

病人安全的重点防范领域

药物管理院内感染预防重症护理医疗器械管理围手术期医疗服务病人安全的重点防范领域18

重点防范领域 重点防范事件医院感染 机械通气性肺炎 手术切口感染 医疗过程中的感染 褥疮手术及手术后并发症 麻醉引起的并发症 术后髋关节骨折 术后肺动脉栓塞或深部静脉栓塞 术后脓毒症 手术过程中的意外损伤世界经合组织(OECD)发布全球病人安全重点防范领域及事件重点防范领域 重点防范事件世界经合组织(O19重点防范领域 重点防范事件严重警讯事件 输血错误 血型错误 手术部位错误 手术中异物遗留 医疗器械相关的不良事件 用药错误产科事件 新生儿损伤 产妇阴道分娩损伤 产妇剖宫产损伤 分娩过程中的其他问题与医疗相关的其他不良事件 病人跌倒致严重伤害 住院期间的髋关节骨折重点防范领域 重点防范事件严重警讯事件 输血错误20医疗质量的隐患来自三个方面： 医疗差错 过度医疗 医疗不足病人安全文化及措施是医疗质量的基本保证：狭义的病人安全理念主要针对医疗差错；广义的病人安全理念则针对各种医疗隐患所导致的病人安全问题；因此，病人安全是医疗质量的前提，病人安全措施是医疗质量的保证。病人安全与医疗质量的关系医疗质量的隐患来自三个方面：病人安全与医疗质量的关系21FiveYearsAfterToErrIsHuman——WhatHaveWeLearned?系统改进成为共识：越来越多的医院领导人认识到，大多数医疗差错的形成是由于系统缺陷而不是个人因素；一味指责个人，既不公平，也不是有效的管理手段。各方力量形成合力：政府部门、非政府组织、服务购买方、服务提供方安全措施开始落实：JCAHO要求所有医院执行11项医疗安全措施2005年JAMA发表特别通讯:FiveYearsAfterToErrIsHum22实行医疗安全具体措施的成效安全措施成效围手术期抗生素正确使用 手术部位感染下降93%计算机医嘱录入 用药差错减少81%药师参加临床查房 可预防的药物不良反应减少66% 给药情况记录 给药差错减少60% 给药过程标准化并记录 药物不良反应减少60%胰岛素剂量标准化 低血糖发作减少63% 华法令剂量标准化 血药浓度超标减少60%静脉置管操作程序标准化 静脉置管感染下降92% 成立快速反应小组 心脏骤停事件减少15% 产科人员团队训练 早产儿分娩中的不良事件减少50%制定人工通气操作规程 机械通气相关肺炎减少62%实行医疗安全具体措施的成效安全措施23成效最为显著的病人安全措施：1．医院领导的病人安全查房：深入一线，取信员工，发现问题，作出决策2．综合性快速反应小组：医、护、药及其他相关人员3．医疗差错报告热线：保密性、非惩罚性4．复述及记录指令：口头医嘱、重要化验和检查结果5．填写程序表：确认已完成的工作步骤需要加快推行的病人安全措施措施：1．推行电子医疗记录，特别是医嘱录入系统2．推广系列医疗安全措施3．培养团队精神4．建立全面的差错报告制度成效最为显著的病人安全措施：24我省医疗机构中病人安全的现状急诊仍薄弱：绿色通道不畅通；会诊到位不及时；急救理论知识不扎实；技术操作不熟练；药品管理不规范“院感”隐患多：内镜清洗设备简陋，灭菌方法落后；血液净化室布局流程不当，血液透析器复用操作不规范；无菌操作不规范；医疗废弃物管理不严格“三基”不扎实：基本概念不清，基本知识欠缺，基本技能生疏；高级职称医师不及中初级职称医师，副高职称医师合格率最低病历问题多：病程记录不及时，内涵质量差，上级医师签名不及时，书写字迹潦草。06年对全省部分三级医院进行督查的结果表明：我省医疗机构中病人安全的现状急诊仍薄弱：绿色通道不畅通；会25推进病人安全文化建设：是时候了吗?“……为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”。近2年广泛开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动已经取得一定成效。有国际上1999年以来的实践经验可供参考。政府部门与行业组织对加强医院管理的合力正在形成。推进病人安全文化建设：是时候了吗?“……为群众提供安全、有26结合国情循序渐进标本兼治持之以恒结合国情27结合国情，循序渐进医院基础管理——规范化、程序化管理医生培养制度——强化三基训练医患关系状况——改善医患关系医院评价体系——完善体系，改进方法结合国情，循序渐进医院基础管理——规范化、程序化28标本兼治，持之以恒

大力推行病人安全措施

努力构建病人安全文化要素标本兼治，持之以恒大力推行病人安全措施291.正确识别病人。在给药、输血或血制品、采集血标本，或施行其他诊疗措施时，应用至少2种方法识别病人。2.促进有效沟通。执行口头医嘱或电话医嘱前，要复述医嘱内容并得到证实；针对重要检查结果采取治疗措施前，要得到接收该结果者本人的证实。3.提高高危药物使用的安全性。病人护理单元不得存放高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾、磷酸钾、>0.9%氯化钠。4.杜绝手术错误（病人错误、部位错误、操作程序错误）。术前再次确认病人、手术部位及手术程序；再次确认手术所需器械和设备的正确及功能良好；用可靠标志物精确标记手术部位。5.减少医源性感染。严格遵守手卫生指南。6.减少由于跌倒所致的病人伤害。经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因素，并采取必要措施减少跌倒事件的发生。2006年、2007年国际病人安全目标1.正确识别病人。2006年、2007年国际病人安全目标30中国医院协会《2007年度患者安全目标》提高医务人员对患者识别的准确性,严格执行三查七对制度。2.提高病房与门诊用药的安全性。3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。4.建立临床实验室“危急值”报告制度。5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。6.严格遵守手部卫生与手术后废弃物管理规范。7.防范与减少患者跌倒、褥疮事件的发生。8.鼓励主动报告医疗不良事件。中国医院协会《2007年度患者安全目标》提高医务人员对患者31构建病人安全文化要素：1．对病人安全重要性的共同认识2．对病人安全预防措施的信心3．坦诚互信的广泛沟通4．团队协作精神5．信息通畅6．学习型组织7．医院领导者的参与8．对差错不可避免性的认识9．主动查找医疗安全隐患10．非惩罚性的不良事件报告分析制度标本兼治，持之以恒构建病人安全文化要素：1．对病人安全重要性的共同认识标本32

《医疗机构校验管理办法》

《执业医师考核办法》

《护士管理条例》医院周期性评价推进病人安全文化建设的外部力量《医疗机构校验管理办法》推进病人安全文化建设的外部力量33医学传统文化特征 病人安全文化要求

等级观念浓厚 淡化等级观念自我意识强烈 强化团队精神崇尚个人完美 承认人会犯错犯错应受责备 犯错应找原因建设病人安全文化的长期性艰巨性：病人安全文化对医务人员的要求与医学传统文化对医务人员长期影响之间的矛盾。医学传统文化特征 病人安全文化要求建设病人安全文化的长期34约翰斯·霍普金斯医院给我们的启示1．一流的医疗技术不等于一流的病人安全2．一流的医疗技术需要一流的病人安全保障3．医院领导者必须正视医疗安全隐患的存在并加强病人安全文化建设4．全员动员和参与医院病人安全文化建设才能实现全面的病人安全约翰斯·霍普金斯医院给我们的启示1．一流的医疗技术不等35病人安全文化省中医院课件36谢谢!谢谢!376、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺38病人安全文化省中医院21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。病人安全文化省中医院病人安全文化省中医院21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。从约翰斯·霍普金斯医院谈起约翰斯·霍普金斯医院连续16年评为“美国最佳医院”2006年在16个专科中15个专科名列前茅病人安全文化省中医院21、静念园林好，人间良可辞。病人安全文39病人安全文化省中医院课件40病人安全文化省中医院课件41病人安全文化省中医院课件42病人安全文化省中医院课件43病人安全文化省中医院课件44乔瑟·金，18个月龄女童，2001年1月在约翰斯·霍普金斯大学儿科中心死亡。因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院在PICU治疗10天，疗效显著，病情稳定，转入过渡病房出院前2天，家长发现患儿有异常表现，两名护士未予重视次日凌晨家长坚持下医生到场，医嘱给予两个剂量纳洛酮，并口头医嘱不再给予镇痛药次日1PM值班护士在家长告知已有医嘱不用镇痛药的情况下，给患儿注射一剂美沙酮患儿心跳骤停，返回PICU抢救无效死亡。乔瑟·金，18个月龄女童，因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院45如果在患儿出现异常情况时护士能及时通知医生……如果患儿能及时饮水或及时静脉补液……如果住院医生能及时发现患儿在24小时内体重减轻了15%……如果护士不再注射美沙酮……如果医护人员能认真对待患儿家长的疑虑……如果医院能实施病人安全计划……如果在患儿出现异常情况时护士能及时通知医生46乔瑟·金事件发生后，约翰斯·霍普金斯医院实施了“约翰斯·霍普金斯病人安全计划”，乔瑟·金的家长与儿科共同建立“乔瑟·金儿科安全计划”，全院开展以科室为基础的全面安全计划。开展安全文化评价进行员工安全文化教育查找医疗安全隐患医院领导分工联系一个科室每月解决一个医疗隐患乔瑟·金事件发生后，约翰斯·霍普金斯医院实施了“约翰47乔瑟·金事件为什么会发生?“乔瑟·金事件”会不会在我们医院发生?乔瑟·金事件为什么会发生?481999年美国医学研究院发表报告——“ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem”1999年美国医学研究院发表报告——49

全美每年因为可避免的医疗差错而死亡的病人达44000-98000人，超过了每年死于摩托车事故、乳腺癌及艾滋病的人数之和。可避免的医疗差错：药物不良事件、错误输血、手术损伤或手术部位错误、自杀、约束病人相关的损伤及死亡、坠落、烫伤、褥疮和病人识别错误。医疗差错最容易发生在重症监护室、手术室、急诊室。全美每年因为可避免的医疗差错而死亡的病人达44000-950

绝大多数医疗差错不是由于个别人的粗心大意，而是由于现行的医疗服务系统中存在的缺陷使医务人员容易犯错，或难以预防犯错。因此要建立一个做对事情容易，做错事情难的运行系统！绝大多数医疗差错不是由于个别人的粗心大意，51报告建议采取四项措施促进病人安全：

国家成立专门机构：病人安全中心建立全国性医疗不良事件强制报告系统和医疗差错自愿报告系统管理机构、行业协会和医疗服务购买方共同制订医疗服务标准和医疗安全准则医疗机构加强“病人安全文化”建设报告建议采取四项措施促进病人安全：国家成立专门机构：病人安52

病人安全：避免和预防病人在接受医疗服务过程中受到任何伤害。

病人安全文化：医疗机构为实现病人安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式。病人安全文化与医院文化的关系：医院文化以价值观和医院精神为核心内容，物质文化、制度文化和行为文化为组成成分；医院以病人为中心，因此体现这一宗旨的病人安全文化必然是医院文化的中心内容。病人安全：避免和预防病人在接受医疗服务过程中受到任何伤害。53承认差错发生的不可避免性 能够发现并报告医疗差错 认真讨论分析差错产生的原因 分清系统问题与个人责任 明确系统或程序改进的措施病人安全文化的核心内容承认差错发生的不可避免性病人安全文化的核心内容54

病人安全文化的要素1．对病人安全重要性的共同认识2．对病人安全预防措施的信心3．坦诚互信的广泛沟通4．团队协作精神5．信息通畅6．学习型组织及机构7．医院领导者的参与8．对差错不可避免性的认识9．主动查找医疗安全隐患10．非惩罚性的不良事件报告分析制度病人安全文化的要素55

病人安全的重点防范领域

药物管理院内感染预防重症护理医疗器械管理围手术期医疗服务病人安全的重点防范领域56

重点防范领域 重点防范事件医院感染 机械通气性肺炎 手术切口感染 医疗过程中的感染 褥疮手术及手术后并发症 麻醉引起的并发症 术后髋关节骨折 术后肺动脉栓塞或深部静脉栓塞 术后脓毒症 手术过程中的意外损伤世界经合组织(OECD)发布全球病人安全重点防范领域及事件重点防范领域 重点防范事件世界经合组织(O57重点防范领域 重点防范事件严重警讯事件 输血错误 血型错误 手术部位错误 手术中异物遗留 医疗器械相关的不良事件 用药错误产科事件 新生儿损伤 产妇阴道分娩损伤 产妇剖宫产损伤 分娩过程中的其他问题与医疗相关的其他不良事件 病人跌倒致严重伤害 住院期间的髋关节骨折重点防范领域 重点防范事件严重警讯事件 输血错误58医疗质量的隐患来自三个方面： 医疗差错 过度医疗 医疗不足病人安全文化及措施是医疗质量的基本保证：狭义的病人安全理念主要针对医疗差错；广义的病人安全理念则针对各种医疗隐患所导致的病人安全问题；因此，病人安全是医疗质量的前提，病人安全措施是医疗质量的保证。病人安全与医疗质量的关系医疗质量的隐患来自三个方面：病人安全与医疗质量的关系59FiveYearsAfterToErrIsHuman——WhatHaveWeLearned?系统改进成为共识：越来越多的医院领导人认识到，大多数医疗差错的形成是由于系统缺陷而不是个人因素；一味指责个人，既不公平，也不是有效的管理手段。各方力量形成合力：政府部门、非政府组织、服务购买方、服务提供方安全措施开始落实：JCAHO要求所有医院执行11项医疗安全措施2005年JAMA发表特别通讯:FiveYearsAfterToErrIsHum60实行医疗安全具体措施的成效安全措施成效围手术期抗生素正确使用 手术部位感染下降93%计算机医嘱录入 用药差错减少81%药师参加临床查房 可预防的药物不良反应减少66% 给药情况记录 给药差错减少60% 给药过程标准化并记录 药物不良反应减少60%胰岛素剂量标准化 低血糖发作减少63% 华法令剂量标准化 血药浓度超标减少60%静脉置管操作程序标准化 静脉置管感染下降92% 成立快速反应小组 心脏骤停事件减少15% 产科人员团队训练 早产儿分娩中的不良事件减少50%制定人工通气操作规程 机械通气相关肺炎减少62%实行医疗安全具体措施的成效安全措施61成效最为显著的病人安全措施：1．医院领导的病人安全查房：深入一线，取信员工，发现问题，作出决策2．综合性快速反应小组：医、护、药及其他相关人员3．医疗差错报告热线：保密性、非惩罚性4．复述及记录指令：口头医嘱、重要化验和检查结果5．填写程序表：确认已完成的工作步骤需要加快推行的病人安全措施措施：1．推行电子医疗记录，特别是医嘱录入系统2．推广系列医疗安全措施3．培养团队精神4．建立全面的差错报告制度成效最为显著的病人安全措施：62我省医疗机构中病人安全的现状急诊仍薄弱：绿色通道不畅通；会诊到位不及时；急救理论知识不扎实；技术操作不熟练；药品管理不规范“院感”隐患多：内镜清洗设备简陋，灭菌方法落后；血液净化室布局流程不当，血液透析器复用操作不规范；无菌操作不规范；医疗废弃物管理不严格“三基”不扎实：基本概念不清，基本知识欠缺，基本技能生疏；高级职称医师不及中初级职称医师，副高职称医师合格率最低病历问题多：病程记录不及时，内涵质量差，上级医师签名不及时，书写字迹潦草。06年对全省部分三级医院进行督查的结果表明：我省医疗机构中病人安全的现状急诊仍薄弱：绿色通道不畅通；会63推进病人安全文化建设：是时候了吗?“……为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”。近2年广泛开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动已经取得一定成效。有国际上1999年以来的实践经验可供参考。政府部门与行业组织对加强医院管理的合力正在形成。推进病人安全文化建设：是时候了吗?“……为群众提供安全、有64结合国情循序渐进标本兼治持之以恒结合国情65结合国情，循序渐进医院基础管理——规范化、程序化管理医生培养制度——强化三基训练医患关系状况——改善医患关系医院评价体系——完善体系，改进方法结合国情，循序渐进医院基础管理——规范化、程序化66标本兼治，持之以恒

大力推行病人安全措施

努力构建病人安全文化要素标本兼治，持之以恒大力推行病人安全措施671.正确识别病人。在给药、输血或血制品、采集血标本，或施行其他诊疗措施时，应用至少2种方法识别病人。2.促进有效沟通。执行口头医嘱或电话医嘱前，要复述医嘱内容并得到证实；针对重要检查结果采取治疗措施前，要得到接收该结果者本人的证实。3.提高高危药物使用的安全性。病人护理单元不得存放高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾、磷酸钾、>0.9%氯化钠。4.杜绝手术错误（病人错误、部位错误、操作程序错误）。术前再次确认病人、手术部位及手术程序；再次确认手术所需器械和设备的正确及功能良好；用可靠标志物精确标记手术部位。5.减少医源性感染。严格遵守手卫生指南。6.减少由于跌倒所致的病人伤害。经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因素，并采取必要措施减少跌倒事件的发生。2006年、2007年国际病人安全目标1.正确识别病人。2006年、2007年国际病