急性心肌梗死的急诊识别课件

急性心肌梗死的急诊识别急性心肌梗死的急诊识别1（优选）急性心肌梗死的急诊识别（优选）急性心肌梗死的急诊识别2急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关的心肌梗死4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死5型：CABG相关的心肌梗死急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性31型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常1型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌4心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线5PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限6病例一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解完成常规体格检查否认高血压、糖尿病、心衰或其他病史病例一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解7初始处理鼻导管吸氧2-4L/分，维持SaO2≥94%2-4L/分初始处理鼻导管吸氧2-4L/分，维持SaO2≥94%8吸氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滞氧输送注意！！！COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制完成12导联心电图，尽快交给主管医生吸氧功效9止痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化（片剂）外用（贴膜）静脉滴注（针剂）止痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛10硝酸酯类功效扩张容量血管，减少静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉注意低血压（收缩压＜90mmHg）同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌硝酸酯类功效注意11其他止痛方法吗啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二线药物通常对低血压患者的血压影响不明显尤其适用于疼痛所致的焦虑患者其他止痛方法吗啡3-5mgIM/IV/I12吗啡功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管，减少静脉回流注意低血压可能有呼吸抑制吗啡功效注意13阿司匹林非肠溶阿司匹林300mg，尽快嚼服阿司匹林过敏患者避免使用12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用阿司匹林非肠溶阿司匹林300mg，尽快嚼服14阿司匹林功效环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性减少血小板聚集注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏阿司匹林功效注意15吗啡（M）氧气（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA吗啡（M）MNOA16V1、V2或V3导联ST段的压低≥1mm如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，R波递增不良/逆向递增既往史：糖尿病史5年，吸烟史LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死负荷量300mg，然后75mg/d胸廓畸形有时也可能出现患者，孙民，男性，45岁V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变对心肌坏死的诊断具有高度特异性肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素通常对低血压患者的血压影响不明显V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌2010-04-08前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性除外预激综合征和LBBB使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛ACS的初始治疗V1、V2或V3导联ST段的压低≥1mmACS的初始治疗17β阻滞剂美托洛尔5mgIVQ5min×3次使用禁忌：药物过敏急性失代偿性心力衰竭HR＜60SBP＜90β阻滞剂美托洛尔5mgIVQ5min×3次18β阻滞剂功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率注意急性失代偿性心力衰竭HR＜60SBP＜90β阻滞剂功效注意19辅助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作为溶栓和PCI的辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导的血小板减少辅助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素20辅助抗凝——氯比格雷商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS负荷量300mg，然后75mg/d注意副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险不宜用于外科手术治疗之前辅助抗凝——氯比格雷商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要21辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益根据体重调整剂量辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂包括阿昔单抗、替罗非班22辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂注意出血＜6W2年内发生脑出血BP＞200/100mmHg6周内外科手术血小板＜100,000辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂注意23再灌注治疗——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现高龄患者溶栓的风险增加目标：D2N30分钟如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗适应症和禁忌症再灌注治疗——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶24急性心肌梗死的急诊识别课件25再灌注治疗——PCI与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险适合于某些溶栓禁忌的患者目标：D2B90分钟有经验的介入团队能更好的改善结局再灌注治疗——PCI与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险26左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高心肌梗死罪犯血管的判定如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗扩张容量血管，减少静脉回流商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制2009-2-126:04pm救护车图R波短时间内进行性降低尿激酶、rt-PA和瑞普替酶目标：D2B90分钟植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累V1－V3R波振幅的异常升高既往史：糖尿病史5年，吸烟史入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞V1－V3R波振幅的异常升高急诊室AMI的治疗目标STEMI：达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风险降低晚期并发症的风险（如心衰）Non-STEMI：缓解缺血性疼痛预防缺血复发和MI降低晚期并发症的风险（如心衰）左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高急诊室AMI27急诊心肌梗死的心电图特点急诊心肌梗死的心电图特点28Q波在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波Q波在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限29微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死30V1、V2出现微小q波V1、V2出现微小q波31V2胚胎r和微小q波V2胚胎r和微小q波322022/12/1533q波消失V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB2022/12/1333q波消失V5和V6导联原有的q波消失33R波变化——胚胎型rr波纤细、无宽度常出现V1、V2和/或V3导联对心肌坏死的诊断具有高度特异性R波变化——胚胎型rr波纤细、无宽度345月18日7:56am胚胎rr波很高、但纤细无宽度5月18日7:56am胚胎r355月18日8:30am5月18日8:30am36影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，5月18日8:30am右冠：远端or近端ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡSTV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，常出现V1、V2和/或V3导联4a型：PCI相关的心肌梗死COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制负荷量300mg，然后75mg/dSTV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）下壁心梗病变血管判定5型：CABG相关的心肌梗死5月18日7:56am2010-04-08前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死V3出现胚胎r影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常老372022/12/1538R波改变——振幅增高V1－V3R波振幅的异常升高2022/12/1338R波改变——振幅增高V1－V3R波振38男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作V1、V2R波异常变高男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作V1、V2392022/12/1540R波递增不良/逆向递增R波递增不良/逆向递增指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放2022/12/1340R波递增不良/逆向递增R波递增不良/40其他V1导联的r波在短时间内进行性升高R波短时间内进行性降低其他V1导联的r波在短时间内进行性升高412022/12/1542心肌梗死罪犯血管的判定2022/12/1342心肌梗死罪犯血管的判定422022/12/1543冠状动脉的解剖2022/12/1343冠状动脉的解剖43“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞动脉导联镜像导联前壁LADV2,V3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF侧壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2下壁RCA(90%)LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞动脉导联镜像导联前壁LADV2442022/12/1545正常冠脉造影图像2022/12/1345正常冠脉造影图像45病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院46Ⅰ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高负荷量300mg，然后75mg/dV1导联的r波在短时间内进行性升高V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死常出现V1、V2和/或V3导联COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制R波短时间内进行性降低查体：BP78/46mmHgHR49bpm，未闻及心脏杂音症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现2010-04-07冠脉造影：下壁心梗病变血管判定影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累1型和2型急性心肌梗死的诊断标准指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3急性心肌梗死的急诊识别入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院Ⅰ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高病例2：张云清，男，47比较比较482022/12/1549下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度STⅢ＞

STⅡⅠ导联和aVL导联ST压低≥1mm2022/12/1349下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度S49右冠：远端or近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死

V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变右冠：远端or近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高≥1502022/12/1551右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑2022/12/1351右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞519∶30am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失9∶30am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小52下壁梗死下壁梗死53急性心肌梗死的急诊识别课件542022/12/1555下壁梗死：回旋支闭塞回旋支病变：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉2022/12/1355下壁梗死：回旋支闭塞回旋支病变：55下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低56降低晚期并发症的风险（如心衰）既往史：糖尿病史5年，吸烟史刘**女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，

既往体健。和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累时)V1－V3R波振幅的异常升高V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死V1－V3R波振幅的异常升高环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性除外预激综合征和LBBB李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于由门诊收住院间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，R波递增不良/逆向递增适合于某些溶栓禁忌的患者心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）V1、V2R波异常变高使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛急性心肌梗死的急诊识别STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，适合于某些溶栓禁忌的患者降低晚期并发症的风险（如心衰）572022/12/1558下壁心梗病变血管判定STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠状动脉V1或/和V4RST段↑右冠近端闭塞伴右室梗死Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累时)左回旋支是否V1ST段或/和V4R等电位线右冠远端闭塞2022/12/1358下壁心梗病变血管判定STⅢ↑>ST58讨论患者，孙民，男性，45岁因突“发性胸痛1.5小时”，于分入院既往史：糖尿病史5年，吸烟史查体：BP78/46mmHgHR49bpm，未闻及心脏杂音讨论患者，孙民，男性，45岁59急性心肌梗死的急诊识别课件60结果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病变？结果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）61术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞62支架植入后造影：显示巨大右冠支架植入后造影：显示巨大右冠63讨论冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁讨论冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁64前降支病变的心电图特点前降支病变的心电图特点652022/12/1566前壁心梗1左前降支闭塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支闭塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）2022/12/1366前壁心梗1左前降支闭塞：662022/12/1567STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓2022/12/1367STV1，V2，V3↑＋STa67左前降支近端闭塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓左前降支近端闭塞STV1，V2，V3↑68左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞

STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低， 有III导联或aVL导联ST段的偏移左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞69左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞70刘**女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，

既往体健。刘**女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，

既往体健。71左前降支远段闭塞左前降支远段闭塞72左前降支远段闭塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部左前降支远段闭塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑73RBBB＋V1导R波前有Q波

左前降支近端（室间隔前部梗塞）RBBB＋V1导R波前有Q波

左前降支近端（室间隔前部梗塞）742022/12/1575左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞2022/12/1375左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞75急性心肌梗死的急诊识别课件76r波很高、但纤细无宽度常出现V1、V2和/或V3导联环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性尿激酶、rt-PA和瑞普替酶植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则降低晚期并发症的风险（如心衰）间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林有经验的介入团队能更好的改善结局Ⅰ,aVL,V5,V6使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院9∶30am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.负荷量300mg，然后75mg/d患者，孙民，男性，45岁2010-04-08前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，左主干闭塞aVR导联和V1导联ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低V2左侧的胸前导联压低r波很高、但纤细无宽度左主干闭塞aVR导联和V1导联ST段抬77宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP180/80mmHg。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自行出院。2009-2-126:04pm救护车图左主干（左前降支近段）A宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP180/80mmHg78LBBB和AMILBBB与AMI两者并存的机会约为8％，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点LBBB和AMILBBB与AMI两者并存的机会约为8％，L79LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则特征性改变主波向上导联时，ST段抬高的幅度≥1mmV1、V2或V3导联ST段的压低≥1mm怀疑诊断QRS波群主波向下导联时，其抬高≥5mm，中度到高度提示心梗LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则特征性改变80LBBB合并AMILBBB合并AMI81病例分析李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于由门诊收住院1996-8-7：前降支90%×10mm狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林心电图窦性心律，ST-T改变心梗三项均在正常范围病例分析李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于由82入院心电图入院心电图832010-04-07冠脉造影：前降支原支架内及支架前后80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段40%狭窄2010-04-08前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛术后心电图：RBBB2010-04-07冠脉造影：84支架置入术后右束支阻滞支架置入术后右束支阻滞852010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，TNI2.74ng/ml心电图2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，86窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞87左束支阻滞＋干扰性房室分离左束支阻滞＋干扰性房室分离88窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞89出现黑朦三度房室阻滞出现黑朦三度房室阻滞90造影对比术前术后造影对比术前术后91结论植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累置入临时起搏器，两周后拔除，病人恢复窦性心律出院结论植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致92出院时心电图出院时心电图93室内传导系统特点传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致具有暂时性和易变的特点室内传导系统特点传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗94急性心肌梗死的急诊识别急性心肌梗死的急诊识别95（优选）急性心肌梗死的急诊识别（优选）急性心肌梗死的急诊识别96急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关的心肌梗死4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死5型：CABG相关的心肌梗死急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性971型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常1型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌98心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线99PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限100病例一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解完成常规体格检查否认高血压、糖尿病、心衰或其他病史病例一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解101初始处理鼻导管吸氧2-4L/分，维持SaO2≥94%2-4L/分初始处理鼻导管吸氧2-4L/分，维持SaO2≥94%102吸氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滞氧输送注意！！！COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制完成12导联心电图，尽快交给主管医生吸氧功效103止痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化（片剂）外用（贴膜）静脉滴注（针剂）止痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛104硝酸酯类功效扩张容量血管，减少静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉注意低血压（收缩压＜90mmHg）同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌硝酸酯类功效注意105其他止痛方法吗啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二线药物通常对低血压患者的血压影响不明显尤其适用于疼痛所致的焦虑患者其他止痛方法吗啡3-5mgIM/IV/I106吗啡功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管，减少静脉回流注意低血压可能有呼吸抑制吗啡功效注意107阿司匹林非肠溶阿司匹林300mg，尽快嚼服阿司匹林过敏患者避免使用12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用阿司匹林非肠溶阿司匹林300mg，尽快嚼服108阿司匹林功效环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性减少血小板聚集注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏阿司匹林功效注意109吗啡（M）氧气（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA吗啡（M）MNOA110V1、V2或V3导联ST段的压低≥1mm如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，R波递增不良/逆向递增既往史：糖尿病史5年，吸烟史LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死负荷量300mg，然后75mg/d胸廓畸形有时也可能出现患者，孙民，男性，45岁V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变对心肌坏死的诊断具有高度特异性肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素通常对低血压患者的血压影响不明显V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌2010-04-08前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性除外预激综合征和LBBB使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛ACS的初始治疗V1、V2或V3导联ST段的压低≥1mmACS的初始治疗111β阻滞剂美托洛尔5mgIVQ5min×3次使用禁忌：药物过敏急性失代偿性心力衰竭HR＜60SBP＜90β阻滞剂美托洛尔5mgIVQ5min×3次112β阻滞剂功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率注意急性失代偿性心力衰竭HR＜60SBP＜90β阻滞剂功效注意113辅助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作为溶栓和PCI的辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导的血小板减少辅助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素114辅助抗凝——氯比格雷商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS负荷量300mg，然后75mg/d注意副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险不宜用于外科手术治疗之前辅助抗凝——氯比格雷商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要115辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益根据体重调整剂量辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂包括阿昔单抗、替罗非班116辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂注意出血＜6W2年内发生脑出血BP＞200/100mmHg6周内外科手术血小板＜100,000辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂注意117再灌注治疗——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现高龄患者溶栓的风险增加目标：D2N30分钟如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗适应症和禁忌症再灌注治疗——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶118急性心肌梗死的急诊识别课件119再灌注治疗——PCI与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险适合于某些溶栓禁忌的患者目标：D2B90分钟有经验的介入团队能更好的改善结局再灌注治疗——PCI与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险120左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高心肌梗死罪犯血管的判定如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗扩张容量血管，减少静脉回流商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制2009-2-126:04pm救护车图R波短时间内进行性降低尿激酶、rt-PA和瑞普替酶目标：D2B90分钟植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累V1－V3R波振幅的异常升高既往史：糖尿病史5年，吸烟史入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞V1－V3R波振幅的异常升高急诊室AMI的治疗目标STEMI：达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风险降低晚期并发症的风险（如心衰）Non-STEMI：缓解缺血性疼痛预防缺血复发和MI降低晚期并发症的风险（如心衰）左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高急诊室AMI121急诊心肌梗死的心电图特点急诊心肌梗死的心电图特点122Q波在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波Q波在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限123微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死124V1、V2出现微小q波V1、V2出现微小q波125V2胚胎r和微小q波V2胚胎r和微小q波1262022/12/15127q波消失V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB2022/12/1333q波消失V5和V6导联原有的q波消失127R波变化——胚胎型rr波纤细、无宽度常出现V1、V2和/或V3导联对心肌坏死的诊断具有高度特异性R波变化——胚胎型rr波纤细、无宽度1285月18日7:56am胚胎rr波很高、但纤细无宽度5月18日7:56am胚胎r1295月18日8:30am5月18日8:30am130影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，5月18日8:30am右冠：远端or近端ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡSTV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，常出现V1、V2和/或V3导联4a型：PCI相关的心肌梗死COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制负荷量300mg，然后75mg/dSTV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）下壁心梗病变血管判定5型：CABG相关的心肌梗死5月18日7:56am2010-04-08前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死V3出现胚胎r影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常老1312022/12/15132R波改变——振幅增高V1－V3R波振幅的异常升高2022/12/1338R波改变——振幅增高V1－V3R波振132男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作V1、V2R波异常变高男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作V1、V21332022/12/15134R波递增不良/逆向递增R波递增不良/逆向递增指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放2022/12/1340R波递增不良/逆向递增R波递增不良/134其他V1导联的r波在短时间内进行性升高R波短时间内进行性降低其他V1导联的r波在短时间内进行性升高1352022/12/15136心肌梗死罪犯血管的判定2022/12/1342心肌梗死罪犯血管的判定1362022/12/15137冠状动脉的解剖2022/12/1343冠状动脉的解剖137“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞动脉导联镜像导联前壁LADV2,V3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF侧壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2下壁RCA(90%)LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞动脉导联镜像导联前壁LADV21382022/12/15139正常冠脉造影图像2022/12/1345正常冠脉造影图像139病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院140Ⅰ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高负荷量300mg，然后75mg/dV1导联的r波在短时间内进行性升高V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死常出现V1、V2和/或V3导联COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制R波短时间内进行性降低查体：BP78/46mmHgHR49bpm，未闻及心脏杂音症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现2010-04-07冠脉造影：下壁心梗病变血管判定影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累1型和2型急性心肌梗死的诊断标准指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3急性心肌梗死的急诊识别入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院Ⅰ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高病例2：张云清，男，141比较比较1422022/12/15143下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度STⅢ＞

STⅡⅠ导联和aVL导联ST压低≥1mm2022/12/1349下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度S143右冠：远端or近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死

V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变右冠：远端or近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高≥11442022/12/15145右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑2022/12/1351右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞1459∶30am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失9∶30am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小146下壁梗死下壁梗死147急性心肌梗死的急诊识别课件1482022/12/15149下壁梗死：回旋支闭塞回旋支病变：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉2022/12/1355下壁梗死：回旋支闭塞回旋支病变：149下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低150降低晚期并发症的风险（如心衰）既往史：糖尿病史5年，吸烟史刘**女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，

既往体健。和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累时)V1－V3R波振幅的异常升高V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死V1－V3R波振幅的异常升高环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性除外预激综合征和LBBB李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于由门诊收住院间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，R波递增不良/逆向递增适合于某些溶栓禁忌的患者心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）V1、V2R波异常变高使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛急性心肌梗死的急诊识别STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，适合于某些溶栓禁忌的患者降低晚期并发症的风险（如心衰）1512022/12/15152下壁心梗病变血管判定STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠状动脉V1或/和V4RST段↑右冠近端闭塞伴右室梗死Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累时)左回旋支是否V1ST段或/和V4R等电位线右冠远端闭塞2022/12/1358下壁心梗病变血管判定STⅢ↑>ST152讨论患者，孙民，男性，45岁因突“发性胸痛1.5小时”，于分入院既往史：糖尿病史5年，吸烟史查体：BP78/46mmHgHR49bpm，未闻及心脏杂音讨论患者，孙民，男性，45岁153急性心肌梗死的急诊识别课件154结果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病变？结果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）155术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞156支架植入后造影：显示巨大右冠支架植入后造影：显示巨大右冠157讨论冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁讨论冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁158前降支病变的心电图特点前降支病变的心电图特点1592022/12/15160前壁心梗1左前降支闭塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支闭塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）2022/12/1366前壁心梗1左前降支闭塞：1602022/12/15161STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓2022/12/1367STV1，V2，V3↑＋STa161左前降支近端闭塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓左前降支近端闭塞STV1，V2，V3↑162左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞

STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低， 有III导联或aVL导联ST段的偏移左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞163左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞164刘**女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，

既往体健。刘**女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，

既往体健。165左前降支远段闭塞左前降支远段闭塞166左前降支远段闭塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑