单基因糖尿病全国登记项目过伦理资料1108课件

过伦理资料2013年11月8日过伦理资料2013年11月8日1目录项目概述研究目的研究方法统计方法预期结果知情同意书标本留取程序标本运送程序目录项目概述2项目概述本项目由中华医学会糖尿病学分会发起，于2013年9月-2015年9月在全国范围内选择各省/市具有代表性的33家医院，筛选符合入排标准的患者，填写《单基因糖尿病患者登记表》并上传至专门的网络平台，并进一步筛查患者的致病基因。项目概述本项目由中华医学会糖尿病学分会发起，于2013年9月3研究目的本项目目的是收集中国人单基因糖尿病家系，以期将来发现中国人常见的单基因糖尿病类型及其致病基因突变，指导临床治疗，并对家系成员进行糖尿病发病风险预测和遗传咨询。研究目的本项目目的是收集中国人单基因糖尿病家系，以期将来发现4研究方法全国范围内33家中心参与调研，每家中心计划调研10例，预计总样本量为330例。符合以下筛选标准的单基因糖尿病患者填写《单基因糖尿病患者登记表》。研究方法全国范围内33家中心参与调研，每家中心计划调研10例5研究方法入选标准：1.MODY：入选条件[其中第（1）、（2）、（3）点为必备条件]：（1）家族中至少1-2人在25岁之前诊断为糖尿病或糖调节受损（IGR）者；（2）家族内多个糖尿病或糖调节受损患者累及至少两代，呈常染色体显性遗传；

（3）糖尿病进展缓慢、症状轻微或不明显，2年内无需胰岛素治疗，无酮症发生；（4）不伴或伴有以下表现：伴肾发育不全、多囊肾、肾小球囊肿病及肾单位减少伴肾小球代偿性增大症；家族中糖尿病表现为空腹血糖升高（6-8mmol/L，较少超过10mmol/L），OGTT中2小时血糖与空腹血糖相比仅有轻度升高，平均在2.4mmol/L；妊娠糖尿病患者表现为持续空腹高血糖、OGTT时餐后血糖轻度升高（升高幅度小于3mmol/L）。

《特殊类型糖尿病》及网上大多数的内容是这样描述：家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。请参考两代或以上即可考虑入选，因为中国的家系调查有时不一定能追踪到三代研究方法入选标准：1.MODY：6研究方法入选标准：2.新生儿糖尿病入选条件[其中第（1）点为必备条件]：（1）产后12个月内出现的高血糖（全血葡萄糖>6.94mmol/L，或血浆葡萄糖>8.33mmol/L），至少持续2周，需要胰岛素治疗；排除感染等应激、持续输入葡萄糖、脂肪乳、激素等药物导致的高血糖；（2）出生时低体重（低于正常范围1/3百分数）；（3）不伴或伴有以下表现：发育迟缓与神经系统异常，如运动、语言及认知发育迟缓，肌无力，严重者有癫痫发作和明细运动、语言及认知发育障碍；胰腺和胆囊发育不良及小肠闭锁，先天性多发关节弯曲、神经性膀胱。研究方法入选标准：2.新生儿糖尿病7研究方法入选标准：3.严重胰岛素抵抗综合征入选条件[其中第（1）点为必备条件，伴有2-10点中任意一点或多点]：（1）严重胰岛素抵抗：空腹胰岛素>150pmol/L（0.87ug/L），糖负荷后胰岛素峰值>1500pmol/L(8.7ug/L)；伴有不同程度糖代谢紊乱（糖尿病、IGT或低血糖），可有明显黑棘皮病（2）全身或局部皮下脂肪萎缩（3）明显高甘油三脂血症（4）卵巢性高雄激素血症（5）肌肉萎缩或肌肥大（6）多囊卵巢综合征（7）早衰（8）生长发育延滞（9）下颌骨、肢端骨发育异常（10）特殊面容：妖精样面容：厚唇，塌鼻梁，鼻孔外翻，低位后旋耳，牙列不齐等；小鸟样面容研究方法入选标准：3.严重胰岛素抵抗综合征8研究方法入选标准：4.线粒体基因突变糖尿病（线粒体tRNALeu(UUR)3243A→G突变）(1)母系遗传：女性患者的子女得病，而男性患者的子女均不得病，但子代的基因变异率有高于母代的趋势，故发病年龄可明显早于母代；(2)神经性耳聋：60%以上的患者伴不同程度的听力障碍，呈高频听力损害，累及耳蜗，听力受损程度不等，耳聋可发生在糖尿病之前或之后，通常是双侧的，严重程度与糖尿病亦不相关，而随年龄增长呈进行性听力下降；(3)非肥胖体型；(4)发病早：大多数患者发病年龄小于45岁；(5)胰岛β细胞分泌功能呈进行性衰退；(6)可伴有其他合并症：神经肌肉病变：患者可有MEALS综合征的表现如癫痫、脑卒中样发作、小脑共济失调、肌无力、肌萎缩、血乳酸增高等；心肌：表现为心肌病、传导阻滞等；视网膜：不典型色素性视网膜病变，视网膜呈颗粒状“胡椒与盐”样外观，某些区域有色素上皮萎缩，视力多不受影响。研究方法入选标准：4.线粒体基因突变糖尿病（线粒体tR9研究方法排除标准：

处于应激状态的患者

伴有急性并发症的患者

意识不清或不能正常交流的患者

胰腺炎，肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等内分泌腺疾病，药物，感染导致的继发性糖尿病研究方法排除标准：处于应激状态的患者10研究方法第一步：建立单基因糖尿病患者网络登记系统1）本项目使用统一的登记表格和网络平台进行数据资料的登记录入。研究方法第一步：建立单基因糖尿病患者网络登记系统11研究方法第二步：登记录入系统和血样采集1）由医生初步筛选符合入选和排除标准的单基因糖尿病患者；2）由医生采集临床资料，并填写《单基因糖尿病患者登记表》，收集先证者和家系成员资料（追问3代及以上的直系亲属的糖尿病患病情况，必要时行OGTT等检查确诊糖尿病患病情况），将所收集的信息录入网络登记平台；考虑诊断为：MODY、线粒体基因突变糖尿病或其他与遗传相关的特殊类型糖尿病，请尽量收集先证者及其家系成员（3代或以上，直系亲属，糖尿病患者，健康者）临床资料和血标本。考虑诊断为：新生儿糖尿病或严重胰岛素抵抗综合征，无家族史者，请收集先证者及父母的临床资料和血标本。3）护士根据《血标本采集，保存和运送SOP》采集和保持血样，定期运送到研究中心-中山大学附属第三医院内分泌与代谢病科；研究方法第二步：登记录入系统和血样采集12研究方法第三步：单基因糖尿病致病基因筛查1）数据收集汇总至研究中心，由项目执行小组先进行病例讨论和总结，继而提交至全国专家委员会病例讨论，确定可能的单基因糖尿病亚型；患者的临床诊断将第一时间反馈给病例提供的医生；对于家系成员收集不齐全者（包括临床资料和血样），将由项目工作小组成员进一步与病例提供的医生联系，指导进一步的收集工作；2）根据临床表型确定可能的糖尿病亚型，进行致病基因突变筛查，探讨中国人单基因糖尿病常见的致病基因突变，并指导临床治疗；对发现突变的家系进行遗传学咨询，筛查出单基因糖尿病高风险个体，进行糖尿病防治的指导。研究方法第三步：单基因糖尿病致病基因筛查13统计方法将EDC导出的数据集结果进行清理、入样，按统计需求，对照字典、CRF表，编写相应的程序，通过SAS统计软件生成项目需要的数据结果。统计方法将EDC导出的数据集结果进行清理、入样，按统计需求，14预期结果先证者一般资料先证者病史先证者体格检查先证者实验室检查家系图家系成员一般资料家系成员病史家系成员体格检查家系成员实验室检查预期结果先证者一般资料15知情同意书Page1【研究名称】单基因糖尿病全国登记项目方案版本：版本号：日期：年月日知情同意书版本：版本号：日期：年月日【研究单位】中山大学附属第三医院内分泌科等全国33个中心【项目负责人】翁建平教授

尊敬的患者：

我们邀请您参加中华医学会糖尿病学分会发起的——单基因糖尿病全国登记项目。本项目将在全国

范围内33家中心开展，患者自愿参加。本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。知情同意书Page1【研究名称】单基因糖尿病全国登记项16为什么要开展本项研究？研究背景：糖尿病是有遗传、环境因素共同作用引起的临床状态，既往研究提示在家族性遗传性糖尿病家系中，可能存在单基因突变，导致糖尿病的发生。发现导致糖尿病发生的致病基因，即基因诊断可以有助于我们更好的治疗糖尿病，并对家系中其他成员是否发病、将来的后代是否发病进行遗传学咨询和预测。本研究不提供免费治疗。研究目的和意义：

发现中国人单基因糖尿病常见的类型及其致病基因突变，用于指导临床治疗和遗传咨询。入选标准：

青少年的成年起病型糖尿病（MODY）

新生儿糖尿病

严重胰岛素抵抗综合征

线粒体基因突变糖尿病

其他与遗传相关的特殊类型糖尿病排除标准：

处于应激状态的患者

伴有急性并发症的患者

意识不清或不能正常交流的患者

胰腺炎，肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等内分泌腺疾病，药物，感染导致的继发性糖尿病知情同意书Page2为什么要开展本项研究？知情同意书Page217该研究是怎样进行的？由医生根据研究的入选和排除标准，筛选出单基因糖尿病的患者；由医生采集临床资料，并填写《单基因糖尿病患者登记表》，将所收集的信息录入专门的网络登记平台；护士根据《血标本采集，保存和运送SOP》采集和保持血样，定期运送到研究中心-中山大学附属第三医院内分泌与代谢病科；数据收集结束汇总至研究中心，由研究工作小组先进行病例讨论和总结，继而提交至全国专家委员会进行病例讨论，以确定可能的单基因糖尿病亚型；进行致病基因突变筛查，探讨中国人单基因糖尿病常见的致病基因突变，并指导临床治疗；对发现突变的家系进行遗传学咨询，筛查出单基因糖尿病高风险个体，进行糖尿病防治的指导。知情同意书Page3该研究是怎样进行的？知情同意书Page318研究中我该做什么？本研究需要您提供以下信息——基本信息、病史、体格检查、实验室检查、家族成员病史情况、家庭成员基本信息、病史、体格检查、实验室检查情况，4-5ml全血标本和1ml空腹血清标本。参加该项研究是否会影响我的治疗？本研究不提供免费治疗，但发现可能的致病突变后，可以指导临床方案的制定。

参加该项目将如何影响我的生活？参与此项目不会影响您的生活。我参加此项目会有什么风险和不良反应？参与此项目不会有任何风险及不良反应。从此项目中我能得到什么利益？参与此项目后，您的各项临床资料将提交到项目的全国专家委员会讨论，能帮助您确定临床诊断，即是否属于遗传相关的单基因突变糖尿病。我们将根据您的临床表现，进一步寻找可能导致糖尿病发生的基因突变。我们筛查了多种导致单基因糖尿病的致病基因突变后，筛查结果（即基因诊断）将告知您。临床诊断和基因诊断均可以指导您的临床治疗，并进一步进行遗传咨询。知情同意书Page4研究中我该做什么？知情同意书Page419我的个人信息是保密的吗？如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。您的信息资料将保存在研究单位，为确保研究按照规定进行，必要时，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许在研究单位查阅您的个人资料。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改这些信息。当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合。我必须参加项目吗？参加本研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由。您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。知情同意书Page5我的个人信息是保密的吗？知情同意书Page520研究联系人如果您在研究过程中，需要进一步了解有关研究资料信息，或因参加研究受到损伤，请联系本研究的医生

，电话

受试者同意声明：

我已经阅读了上述有关本项目的介绍，我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项研究是自愿的。我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到

影响。我对参加本项目可能产生的风险和受益充分了解。

我是自愿同意参加本文所介绍的项目并收到一份签过字的“知情同意书”副本。

受试者签名：

日期：

姓名正楷：

受试者联系电话：

手机号：

法定代表人签名（如有）：

日期：

法定代表人姓名正楷：

研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。

知情同意执行人签名：

日期：

知情同意执行人正楷：

知情同意执行人联系电话：

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）知情同意书Page6研究联系人知情同意书Page621研究联系人如果您在研究过程中，需要进一步了解有关研究资料信息，或因参加研究受到损伤，请联系本研究的医生

，电话

受试者同意声明：

我已经阅读了上述有关本项目的介绍，我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项研究是自愿的。我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到

影响。我对参加本项目可能产生的风险和受益充分了解。

我是自愿同意参加本文所介绍的项目并收到一份签过字的“知情同意书”副本。

受试者签名：

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手机号：

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研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。

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知情同意执行人正楷：

知情同意执行人联系电话：

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）知情同意书Page6研究联系人知情同意书Page622一、样本的采集和留取1、标本采集留取前，必须对被采血者的身份予以再确认，使标本与被采血者惟一对应，确保标本正确留取。2、标本收集管：采用EDTA抗凝真空负压采血管，无抗凝剂的真空负压采血管。3、采血途经：静脉采血，空腹。4、标本采集量：全血标本3~5ml（EDTA抗凝真空负压采血管2支），血清标本3ml（无抗凝剂的真空负压采血管1支）。5、采取后混匀：EDTA抗凝管采集标本后立即轻轻颠倒混合5～10次。无抗凝剂采血管采集标本后静置30分钟后，3000转/分离心，分离出血清标本，转移至血清标本存储管（科研中常见的EP管）。6、标本的编号：请标注“患者的编号+姓名首字缩写+采血日期”，患者编号由中心编号（见后附件）加阿拉伯数字，如中心编号为001，是该中心第一例先证者(姓名首字缩写为ZXR)，故该先证者编号为0011ZXR2013-1-5；父亲（姓名首字缩写为ZB），编号为0011ZB2013-1-5；如家系中遇到姓名首字缩写相同者，为避免混淆，用中文全名。7、试管的放置：管口朝上垂直放置，减少管内容物的振动。血清标本存储管需确保盖好管盖，无漏出。8、采集留样后标本信息应再次核对，防止发生错误。9、标本的存储条件：-20度冰箱冰冻保存（在室温中放置时间不超过半小时，2-6度冰箱中保存不超过12小时）。全血和血清标本留取程序一、样本的采集和留取全血和血清标本留取程序23二、标本的运送1、运送环境：运输箱内放置干冰，同时放置温度计，将干冰与标本隔离，在运输途中温度保持在-80度。避免温度大幅度波动2、运送要求：（1）运输时保持管口封闭、向上垂直放置，避免标本运输过程中产生剧烈振荡。标本应隔离密封包装，包装材料应满足防水要求。（2）附运送记录单，内容包括：标本采集时间；标本类型及数量；送样时间。（3）运送周期，一月一次。全血和血清标本运送程序二、标本的运送全血和血清标本运送程序24谢谢！谢谢！25过伦理资料2013年11月8日过伦理资料2013年11月8日26目录项目概述研究目的研究方法统计方法预期结果知情同意书标本留取程序标本运送程序目录项目概述27项目概述本项目由中华医学会糖尿病学分会发起，于2013年9月-2015年9月在全国范围内选择各省/市具有代表性的33家医院，筛选符合入排标准的患者，填写《单基因糖尿病患者登记表》并上传至专门的网络平台，并进一步筛查患者的致病基因。项目概述本项目由中华医学会糖尿病学分会发起，于2013年9月28研究目的本项目目的是收集中国人单基因糖尿病家系，以期将来发现中国人常见的单基因糖尿病类型及其致病基因突变，指导临床治疗，并对家系成员进行糖尿病发病风险预测和遗传咨询。研究目的本项目目的是收集中国人单基因糖尿病家系，以期将来发现29研究方法全国范围内33家中心参与调研，每家中心计划调研10例，预计总样本量为330例。符合以下筛选标准的单基因糖尿病患者填写《单基因糖尿病患者登记表》。研究方法全国范围内33家中心参与调研，每家中心计划调研10例30研究方法入选标准：1.MODY：入选条件[其中第（1）、（2）、（3）点为必备条件]：（1）家族中至少1-2人在25岁之前诊断为糖尿病或糖调节受损（IGR）者；（2）家族内多个糖尿病或糖调节受损患者累及至少两代，呈常染色体显性遗传；

（3）糖尿病进展缓慢、症状轻微或不明显，2年内无需胰岛素治疗，无酮症发生；（4）不伴或伴有以下表现：伴肾发育不全、多囊肾、肾小球囊肿病及肾单位减少伴肾小球代偿性增大症；家族中糖尿病表现为空腹血糖升高（6-8mmol/L，较少超过10mmol/L），OGTT中2小时血糖与空腹血糖相比仅有轻度升高，平均在2.4mmol/L；妊娠糖尿病患者表现为持续空腹高血糖、OGTT时餐后血糖轻度升高（升高幅度小于3mmol/L）。

《特殊类型糖尿病》及网上大多数的内容是这样描述：家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。请参考两代或以上即可考虑入选，因为中国的家系调查有时不一定能追踪到三代研究方法入选标准：1.MODY：31研究方法入选标准：2.新生儿糖尿病入选条件[其中第（1）点为必备条件]：（1）产后12个月内出现的高血糖（全血葡萄糖>6.94mmol/L，或血浆葡萄糖>8.33mmol/L），至少持续2周，需要胰岛素治疗；排除感染等应激、持续输入葡萄糖、脂肪乳、激素等药物导致的高血糖；（2）出生时低体重（低于正常范围1/3百分数）；（3）不伴或伴有以下表现：发育迟缓与神经系统异常，如运动、语言及认知发育迟缓，肌无力，严重者有癫痫发作和明细运动、语言及认知发育障碍；胰腺和胆囊发育不良及小肠闭锁，先天性多发关节弯曲、神经性膀胱。研究方法入选标准：2.新生儿糖尿病32研究方法入选标准：3.严重胰岛素抵抗综合征入选条件[其中第（1）点为必备条件，伴有2-10点中任意一点或多点]：（1）严重胰岛素抵抗：空腹胰岛素>150pmol/L（0.87ug/L），糖负荷后胰岛素峰值>1500pmol/L(8.7ug/L)；伴有不同程度糖代谢紊乱（糖尿病、IGT或低血糖），可有明显黑棘皮病（2）全身或局部皮下脂肪萎缩（3）明显高甘油三脂血症（4）卵巢性高雄激素血症（5）肌肉萎缩或肌肥大（6）多囊卵巢综合征（7）早衰（8）生长发育延滞（9）下颌骨、肢端骨发育异常（10）特殊面容：妖精样面容：厚唇，塌鼻梁，鼻孔外翻，低位后旋耳，牙列不齐等；小鸟样面容研究方法入选标准：3.严重胰岛素抵抗综合征33研究方法入选标准：4.线粒体基因突变糖尿病（线粒体tRNALeu(UUR)3243A→G突变）(1)母系遗传：女性患者的子女得病，而男性患者的子女均不得病，但子代的基因变异率有高于母代的趋势，故发病年龄可明显早于母代；(2)神经性耳聋：60%以上的患者伴不同程度的听力障碍，呈高频听力损害，累及耳蜗，听力受损程度不等，耳聋可发生在糖尿病之前或之后，通常是双侧的，严重程度与糖尿病亦不相关，而随年龄增长呈进行性听力下降；(3)非肥胖体型；(4)发病早：大多数患者发病年龄小于45岁；(5)胰岛β细胞分泌功能呈进行性衰退；(6)可伴有其他合并症：神经肌肉病变：患者可有MEALS综合征的表现如癫痫、脑卒中样发作、小脑共济失调、肌无力、肌萎缩、血乳酸增高等；心肌：表现为心肌病、传导阻滞等；视网膜：不典型色素性视网膜病变，视网膜呈颗粒状“胡椒与盐”样外观，某些区域有色素上皮萎缩，视力多不受影响。研究方法入选标准：4.线粒体基因突变糖尿病（线粒体tR34研究方法排除标准：

处于应激状态的患者

伴有急性并发症的患者

意识不清或不能正常交流的患者

胰腺炎，肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等内分泌腺疾病，药物，感染导致的继发性糖尿病研究方法排除标准：处于应激状态的患者35研究方法第一步：建立单基因糖尿病患者网络登记系统1）本项目使用统一的登记表格和网络平台进行数据资料的登记录入。研究方法第一步：建立单基因糖尿病患者网络登记系统36研究方法第二步：登记录入系统和血样采集1）由医生初步筛选符合入选和排除标准的单基因糖尿病患者；2）由医生采集临床资料，并填写《单基因糖尿病患者登记表》，收集先证者和家系成员资料（追问3代及以上的直系亲属的糖尿病患病情况，必要时行OGTT等检查确诊糖尿病患病情况），将所收集的信息录入网络登记平台；考虑诊断为：MODY、线粒体基因突变糖尿病或其他与遗传相关的特殊类型糖尿病，请尽量收集先证者及其家系成员（3代或以上，直系亲属，糖尿病患者，健康者）临床资料和血标本。考虑诊断为：新生儿糖尿病或严重胰岛素抵抗综合征，无家族史者，请收集先证者及父母的临床资料和血标本。3）护士根据《血标本采集，保存和运送SOP》采集和保持血样，定期运送到研究中心-中山大学附属第三医院内分泌与代谢病科；研究方法第二步：登记录入系统和血样采集37研究方法第三步：单基因糖尿病致病基因筛查1）数据收集汇总至研究中心，由项目执行小组先进行病例讨论和总结，继而提交至全国专家委员会病例讨论，确定可能的单基因糖尿病亚型；患者的临床诊断将第一时间反馈给病例提供的医生；对于家系成员收集不齐全者（包括临床资料和血样），将由项目工作小组成员进一步与病例提供的医生联系，指导进一步的收集工作；2）根据临床表型确定可能的糖尿病亚型，进行致病基因突变筛查，探讨中国人单基因糖尿病常见的致病基因突变，并指导临床治疗；对发现突变的家系进行遗传学咨询，筛查出单基因糖尿病高风险个体，进行糖尿病防治的指导。研究方法第三步：单基因糖尿病致病基因筛查38统计方法将EDC导出的数据集结果进行清理、入样，按统计需求，对照字典、CRF表，编写相应的程序，通过SAS统计软件生成项目需要的数据结果。统计方法将EDC导出的数据集结果进行清理、入样，按统计需求，39预期结果先证者一般资料先证者病史先证者体格检查先证者实验室检查家系图家系成员一般资料家系成员病史家系成员体格检查家系成员实验室检查预期结果先证者一般资料40知情同意书Page1【研究名称】单基因糖尿病全国登记项目方案版本：版本号：日期：年月日知情同意书版本：版本号：日期：年月日【研究单位】中山大学附属第三医院内分泌科等全国33个中心【项目负责人】翁建平教授

尊敬的患者：

我们邀请您参加中华医学会糖尿病学分会发起的——单基因糖尿病全国登记项目。本项目将在全国

范围内33家中心开展，患者自愿参加。本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。知情同意书Page1【研究名称】单基因糖尿病全国登记项41为什么要开展本项研究？研究背景：糖尿病是有遗传、环境因素共同作用引起的临床状态，既往研究提示在家族性遗传性糖尿病家系中，可能存在单基因突变，导致糖尿病的发生。发现导致糖尿病发生的致病基因，即基因诊断可以有助于我们更好的治疗糖尿病，并对家系中其他成员是否发病、将来的后代是否发病进行遗传学咨询和预测。本研究不提供免费治疗。研究目的和意义：

发现中国人单基因糖尿病常见的类型及其致病基因突变，用于指导临床治疗和遗传咨询。入选标准：

青少年的成年起病型糖尿病（MODY）

新生儿糖尿病

严重胰岛素抵抗综合征

线粒体基因突变糖尿病

其他与遗传相关的特殊类型糖尿病排除标准：

处于应激状态的患者

伴有急性并发症的患者

意识不清或不能正常交流的患者

胰腺炎，肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等内分泌腺疾病，药物，感染导致的继发性糖尿病知情同意书Page2为什么要开展本项研究？知情同意书Page242该研究是怎样进行的？由医生根据研究的入选和排除标准，筛选出单基因糖尿病的患者；由医生采集临床资料，并填写《单基因糖尿病患者登记表》，将所收集的信息录入专门的网络登记平台；护士根据《血标本采集，保存和运送SOP》采集和保持血样，定期运送到研究中心-中山大学附属第三医院内分泌与代谢病科；数据收集结束汇总至研究中心，由研究工作小组先进行病例讨论和总结，继而提交至全国专家委员会进行病例讨论，以确定可能的单基因糖尿病亚型；进行致病基因突变筛查，探讨中国人单基因糖尿病常见的致病基因突变，并指导临床治疗；对发现突变的家系进行遗传学咨询，筛查出单基因糖尿病高风险个体，进行糖尿病防治的指导。知情同意书Page3该研究是怎样进行的？知情同意书Page343研究中我该做什么？本研究需要您提供以下信息——基本信息、病史、体格检查、实验室检查、家族成员病史情况、家庭成员基本信息、病史、体格检查、实验室检查情况，4-5ml全血标本和1ml空腹血清标本。参加该项研究是否会影响我的治疗？本研究不提供免费治疗，但发现可能的致病突变后，可以指导临床方案的制定。

参加该项目将如何影响我的生活？参与此项目不会影响您的生活。我参加此项目会有什么风险和不良反应？参与此项目不会有任何风险及不良反应。从此项目中我能得到什么利益？参与此项目后，您的各项临床资料将提交到项目的全国专家委员会讨论，能帮助您确定临床诊断，即是否属于遗传相关的单基因突变糖尿病。我们将根据您的临床表现，进一步寻找可能导致糖尿病发生的基因突变。我们筛查了多种导致单基因糖尿病的致病基因突变后，筛查结果（即基因诊断）将告知您。临床诊断和基因诊断均可以指导您的临床治疗，并进一步进行遗传咨询。知情同意书Page4研究中我该做什么？知情同意书Page444我的个人信息是保密的吗？如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。您的信息资料将保存在研究单位，为确保研究按照规定进行，必要时，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许在研究单位查阅您的个人资料。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改这些信息。当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合。我必须参加项目吗？参加本研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由。您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。知情同意书Page5我的个人信息是保密的吗？知情同意书Page545研究联系人如果您在研究过程中，需要进一步了解有关研究资料信息，或因参加研究受到损伤，请联系本研究的医生

，电话

受试者同意声明：

我已经阅读了上述有关本项目的介绍，我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项研究是自愿的。我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到

影响。我对参加本项目可能产生的风险和受益充分了解。

我是自愿同意参加本文所介绍的项目并收到一份签过字的“知情同意书”副本。

受试者签名：

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姓名正楷：

受试者联系电话：

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法定代表人姓名正楷：

研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。

知情同意执行人签名：

日期：

知情同意执行人正楷：

知情同意执行人联系电话：

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）知情同意书Page6研究联系人知情同意书Page646研究联系人如果您在研究过程中，需要进一步了解有关研究资料信息，或因参加研究受到损伤，请联系本研究的医生

，电话

受试者同意声明：

我已经阅读了上述有关本项目的介绍，我有机会提问而且所有问题均