病历书写质量相关资料督导表2附有答案

病历书写质量相关资料督导表2[复制]检查科室[填空题]*_________________________________检查人员[填空题]*_________________________________被检科室代表人[填空题]*_________________________________检查时间[填空题]*_________________________________抽查一名医生，对病历相关书写规范内容熟悉程度。

提问内容：1、不合理复制病历是指什么？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用2、首次病程记录病例特点包括什么内容？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用3、知情同意书签署填写包括什么内容？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用4、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录的结论应记录在病历中什么位置？包括有什么内容？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用5、什么情况下的手术要有术前讨论？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用6、什么情况下要有疑难病例讨论记录？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用相关书写规范（包括院内外）应放置一个文件夹/打印版集中放。[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用科室病历质控架构、制度、流程。[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用病历书写质量自查记录（质控员、上级医生、科主任）。[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用对科内质控及职能部门反馈的质控情况总结、分析、整改措施（季度）。[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用反映病历质量指标（甲级率或一次性归档率等）和案例体现持续改进。[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用抽查一名医生，对病案首页书写规范内容熟悉程度。

提问内容：1、主要诊断选择的一般原则是指什么？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用2、恶性肿瘤新书写要求包含哪几方面？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用3、肿瘤类疾病的主要诊断选择原则是什么？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用4、产科的主要诊断如何选择？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用5、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，该如何选择？[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用对科内质控及职能部门反馈的质控情况总结、分析、整改措施（季度）。[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用反映质量指标（首页填写正确率、主要诊断填写正确率等）和案例体现持续改进。[单选题]*○无○不完整○完整○优秀○不适用督查总结分析[多选题]*□医生对病历相关书写规范内容不熟悉□病历相关书写规范没有统一文件夹/打印版集中存放□科室没有病历质控架构、制度、流程□科室没有病历书写质量自查记录□科室没有三级医师自查病历□对病案首页书写规范内容不熟悉□没有病历相关培训记录□没有院科两级反馈病历情况进行总结分析整改□没有反映病历质量指标和案例体现持续改进□首次病程记录病例特点复制入院记录现病史□知情同意书填写有空项□讨论类结论书写不规范□无病历讨论类记录□其他□无督查总结分析-其他：[填空题]*_________________________________依赖于第23题第14个选项整改建议[多选题]*□要集中存放病历相关书写规范□完善科室的质控架构□落实好病历质控情况自查□完善院科两级反馈病历情况进行总结分析整改□总结分析要有质量指标和案例体现□完善病历条款要求相关资料□首次病程记录病例特点应按照《广东省病历书写与管理规范》P49书写病历□知情同意书需填写完整，不能有空项。□讨论类结论书写按要求使用正确模板书写□所有的讨论记录都要上传到病历归档系统中□其他□无整改建议-其他：[填空题]*_________________________________依赖于第25题第11个