内科学病例分析

关于内科学病例分析第一页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例分析目的诊断和诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则第二页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。第三页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例1

病史摘要

男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。

第四页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。第五页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期第六页，共一百一十一页，2022年，8月28日㈡、诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热②、长期大量吸烟史③、双肺干湿性罗音④、中性粒细胞比例增高第七页，共一百一十一页，2022年，8月28日2、阻塞性肺气肿①、活动后气促10年②、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期①、右心扩大体征②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）第八页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液第九页，共一百一十一页，2022年，8月28日三、进一步检查1、胸片2、血气分析3、电解质、肝肾功能4、痰培养＋药敏5、心电图6、超声心动图第十页，共一百一十一页，2022年，8月28日四、治疗原则1、持续低流量吸氧2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）3、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗第十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例2女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。第十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。第十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日诊断：支气管哮喘诊断依据：1反复发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。第十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日治疗原则：

1、脱离变应原

2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。第十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例3男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。第十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：WBC11.7109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，Hb130g/L,plt210109/L,尿常规(-)，便常规(-)

第十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日(一)诊断

左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断

1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺脓肿

3.肺癌

第十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日三、进一步检查

1.X线胸片

2.痰培养+药敏试验

四、治疗原则

1.抗感染：抗生素

2.对症治疗

第十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例4

男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。

4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

第二十页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

第二十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。第二十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日

一、诊断及诊断依据㈠、诊断

冠心病

急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能（Killip）2级心脏骤停心肺复苏术后第二十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日㈡、诊断依据1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效2、突然抽搐，意识丧失3、双肺底细湿罗音，心音低4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高第二十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹症5、主动脉夹层第二十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日三、进一步检查1、动态观察心电图2、动态观察血清心肌酶3、血气分析，凝血功能检查4、血常规检查，血脂、血钾5、超声心动图6、胸部X片第二十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日四、治疗原则1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理2、解除疼痛，扩冠抗凝3、再灌注治疗：溶栓或介入治疗4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰5、心肌梗死的Ⅱ级预防第二十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例5男，46岁，头晕、头痛5年。患者于5年前出现头晕、头胀痛、嗜睡，精神紧张时加重，未予特殊诊治。3年前于较强精神刺激后头晕头痛明显加重，在当地医院就诊，发现血压达190/110mmHg。第二十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日经降压治疗，头晕头痛减轻。此后未规律服用降压药物，血压波动在160-140/100-95mmHg。发病以来无活动后心悸气短，无少尿与下肢水肿，无心前区不适及疼痛。本人吸烟20年，20支/日。父亲高血压，60岁时急性心肌梗死去世。第二十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：意识清楚，身高172cm，体重80kg，BP160/105mmHg，P92次/分，R16次/分，T36.4C。无颈静脉怒张，颈部无血管鸣。双肺听诊无异常，心界不大，心率92次/分，主动脉区第二心音亢进，心律齐无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无血管鸣，双下肢无水肿。第三十页，共一百一十一页，2022年，8月28日辅助检查：心电图：窦性心律、左室高电压；超声心动图：左室各壁均匀性增厚，舒张功能减低，主动脉硬化；尿：轻度蛋白尿；血：肌酐正常；眼底：视网膜动脉变细、动静脉交叉压迫。第三十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日诊断：高血压病2级（高危）诊断依据：高血压病史、头痛、头晕，BP160/105mmHg，高危：危险因素（吸烟、肥胖、高血压家族史）、靶器官损害：心脏、肾、眼底。鉴别诊断：继发性高血压、冠心病、脑血管疾病第三十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日进一步检查：胸部X线、动态心电图、动态血压、血浆肾素活性、血尿醛固酮、血脂、头部CT。治疗原则：非药物治疗—限盐、限脂肪摄入，减体重，增加运动。药物治疗—降血压药物。第三十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例6女性，43岁，劳累后心悸气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸气促，无胸痛咳嗽。平时易“感冒”，间断服头孢类抗生素。3小时前劳动中突然咯血3次，鲜红色，总量约50ml,伴乏力及心悸气短。病来精神食欲可，无发热胸痛，睡眠二便正常。既往有间断双肩膝关节肿胀，活动略受限。余无特殊。第三十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T37C，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清，全身皮肤黏膜无皮疹出血点。浅表淋巴结未及肿大。口唇无苍白无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率98次/分，律绝对不整，心音强弱不等，心尖部闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软无压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。第三十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日辅助检查：血常规WBC8.26X109/L，N81.2%，L13.9%，HB146g/L，PLT285X109/L。空腹血糖5.4mmol/L，ALB34.8g/L。第三十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日诊断:风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能II级。诊断依据：反复上呼吸道感染和关节痛；劳累后心悸气短及咯血；心尖区闻双期杂音；心律绝对不整，心音强弱不等。第三十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日鉴别诊断：支气管扩张咯血；肺栓塞；上消化道出血。进一步检查：超声心动图，心电图及动态心电图，胸部X线，肺部增强CT，肝肾功能、自身抗体、补体、抗链“O”、电解质，腹部超声。第三十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日治疗原则：一般治疗：坐位、吸氧、限盐。药物治疗：镇静剂、利尿剂，对症止血，阿司匹林抗凝，地高辛控制心率。外科治疗。第三十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例7男性，51岁。因“间断反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再发伴吞咽疼痛2周”就诊。第四十页，共一百一十一页，2022年，8月28日患者3年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，多于进食后约1-2小时发生，尤以进甜食后为著，每次发作持续约数小时后缓解。伴咳嗽，以夜间刺激性干咳为主。于外院就诊，查心电图未见明显异常，胸片示“肺纹理增粗”，上消化道造影未见异常，予口服雷尼替丁0.15b.i.d..及头孢呋辛0.75t.i.d.2周，症状缓解停药。第四十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日3年来，前述症状间断于秋冬季节复发，均以雷尼替丁、硫糖铝及口服抗生素治疗缓解。近2周症状复发，餐后反酸、烧心明显；干咳频繁，影响睡眠；进馒头等干食时胸骨后吞咽痛较剧。体重减轻1.5kg。第四十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日体格检查：体型肥胖。咽部充血，扁桃体I度肿大；颈部及腋下未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；HR82次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphy’s（墨菲氏征）征（-）；肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－）；肠鸣音正常。双下肢无水肿。第四十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日辅助检查：心电图：HR76次/分，正常形态心电图。胸片：肺纹理增粗。上消化道造影：食管裂孔疝？第四十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日

1、初步诊断：胃食管反流病诊断依据（1）有明显的反流症状，反酸、烧心，（2）应用抑酸治疗有效。2、鉴别诊断：食管炎、消化道溃疡、食管癌、胆道疾病、心源性胸痛、非心源性胸痛、呼吸道疾病。第四十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日3、进一步检查：*胃镜检查、上胃肠钡餐检查、24小时食管pH监测、质子泵抑制剂（PPI）试验性诊断、心电图检查

第四十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日

4、治疗原则与治疗计划：治疗原则：缓解症状，治愈食管炎，防止病情复发。治疗计划：1改变生活方式和饮食习惯；2促胃肠动力药3抑酸药4手术治疗5并发症治疗。第四十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日

病例8

男性，40岁，间断上腹痛10余年，再发3天。10余年前间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。第四十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，剑下压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy（墨菲氏征）征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。第四十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。第五十页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、诊断及诊断依据㈠、诊断十二指肠溃疡（消化性溃疡）㈡、诊断依据1、慢性病程，反复上腹痛10余年，呈季节性发作（秋冬、冬春交季）、规律性疼痛（空腹明显，进食后减轻）2、除剑突压痛外，无其他阳性体征3、血常规正常，B超未见异常

第五十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断1、胃溃疡病2、慢性胃炎3、胃癌4、功能性消化不良5、慢性胆囊炎、胆石症第五十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日三、进一步检查1、粪便常规＋潜血2、胃镜及黏膜活检、HP检测四、治疗原则1、一般治疗：戒烟，避免过度劳累、精神紧张，避免辛辣食物等2、药物治疗：①抑酸剂或碱性抗酸剂、②胃黏膜保护剂、③Hp阳性者抗Hp治疗3、预防复发第五十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例9男性、38岁，因下肢及眼睑浮肿2月入院。患者2月前无明显诱因渐出现双侧眼睑浮肿，晨起明显，伴腰酸、乏力。当地医院查尿常规：尿蛋白++、RBC55/Hp、WBC20/Hp。予青霉素80万U每日两次肌注，症状无缓解，渐出现双下肢及踝部浮肿、尿中泡沫增多，伴头晕。第五十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日2周后当地医院查血压增高（具体不祥），停用青霉素予双氢克尿噻25mg、每日2次。发病以来无尿频、尿急、尿痛；无发热、关节痛；无少尿、肉眼血尿。发病前未服用特殊药物，既往无肾病史，家族史特殊。第五十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体T:36.5°C、P:85次/分、R:16次/分、BP：160/90mmHg。心率85次/分，律齐，心界不大，双肺呼吸音清，腹部平坦，压痛及反跳痛（－），肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－），双下肢水肿（＋＋＋）。第五十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日化验：血常规：WBC7.1×109/l、GR58.0%、Hb125g/l、PLT257×109/l。尿沉渣：RBC满视野100%异常形态，WBC2-4/HPF。尿24h蛋白定量：4.3g。血生化：K+4.9mmol/l、Na+138mmol/l、Cl-97mmol/l、CO226mmol/l、Cr95umol/L；血清白蛋白28g/L。第五十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日1．初步诊断：(原发性)肾病综合征、慢性肾小肾炎(可能性大)。(原发性)肾病综合征依据：①大量蛋白尿，24h蛋白定量>3.5g②低(白)蛋白血症,血清白蛋白<30g/L第五十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日慢性肾小球肾炎(可能性大)依据：患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压（或表现为肾病综合征），目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎(可能性大)。第五十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日

2．鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，如急性肾小球肾炎、系统性疾病（SLE）、代谢性疾病（糖尿病肾病）、药物过敏、感染性疾病（乙肝）。第六十页，共一百一十一页，2022年，8月28日3．进一步检查：双肾B超，肾活检，抗核抗体谱，乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图＋GFR。

4．治疗原则：①一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；②利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；③降压治疗；④合并症治疗：补充钙剂（及活性VitD3），⑤降脂治疗；⑥免疫抑制治疗：根据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）。

第六十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例10男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。第六十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。第六十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

第六十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.第六十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全

(二)诊断依据

1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高第六十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断

1.病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全三、进一步检查

1.血气、血电解质2.双肾超声3.X线胸片4.必要时肾活检四、治疗原则1.抗感染2.利尿3.降压4.严格液体管理，限制水量第六十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例11女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。第六十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。第六十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日化验：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L第七十页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断

1.2型糖尿病：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

2.高血压病（2级，中危）第七十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日(二)诊断依据

1.2型糖尿病及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病（2级，中危）：血压高于正常，无脏器损害客观证据第七十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断(5分)

1.1型糖尿病2.肾性高血压3.肾病综合征第七十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日三、进一步检查(4分)

1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

3.肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解质检查4.心、脑、肾、肝、神经科、眼科检查第七十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日四、治疗原则

1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

2.并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

3.控制血压：降压药物，低盐饮食第七十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例12女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。第七十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T37.2℃,P112次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心率112次/分，律齐，腹软，肝脾未及。第七十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心动过速。第七十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、诊断及诊断依据

(一)诊断甲状腺功能亢进

(二)诊断依据

1.有怕热多汗，性情急躁2.食欲增加，体重下降3.甲状腺肿大，突眼4.脉率加快，脉压增大5.甲功异常第七十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断

1.单纯性甲状腺肿2.亚急性甲状腺炎3.淋巴细胞性甲状腺炎4.结节性毒性甲状腺肿5.甲状腺自主高功能腺瘤6.结核，恶性肿瘤三、进一步检查

1.甲状腺B超，同位素扫描2.TSH受体抗体测定、TPOAB、TGAB

3.131碘摄取率第八十页，共一百一十一页，2022年，8月28日四、治疗原则1.一般性治疗：低碘、低盐饮食2内科药物治疗：抗甲亢药物，受体阻滞剂

2.必要时行甲状腺次全切除术第八十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例13男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效。一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。第八十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。第八十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，涂片--原幼细胞20%，plt：29×109/L,尿粪常规(-)。第八十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、诊断及诊断依据

(一)诊断

1.急性白血病2.肺部感染

(二)诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音第八十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断

1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征3.特发性血小板减少性紫癜三、进一步检查

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查

3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能,凝血功能第八十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日四、治疗原则

1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植第八十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例14女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后头晕,心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。第八十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T36℃，P104次/分，

R18次/分，

Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb60g/L,RBC3.0x1012/L,MCV70fl(82-95fl),MCH25pg(27-31pg),MCHC291g/L(320-360g/L),WBC6.5x109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260x109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁3.6umol/L(6.6-28.3)。

第八十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日(一)诊断：

1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查(二)诊断依据：

1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低

第九十页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断

1.慢性病贫血

2.海洋性贫血分3.铁幼粒细胞贫血

三、进一步检查

1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

四、治疗原则

1.去除病因：治疗妇科病

2.补充铁剂

第九十一页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例15女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，体温最高37.8℃,不咳嗽，咽不痛，1周来症状加重。当地化验肝功能正常，Hb85g/L,网织红细胞7%，胸透未见异常。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。第九十二页，共一百一十一页，2022年，8月28日查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。第九十三页，共一百一十一页，2022年，8月28日化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)第九十四页，共一百一十一页，2022年，8月28日一、诊断及诊断依据

(一)诊断

1.自身免疫性溶血性贫血2.系统性红斑狼疮(SLE)？

(二)诊断依据

1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

第九十五页，共一百一十一页，2022年，8月28日2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，时有口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变第九十六页，共一百一十一页，2022年，8月28日二、鉴别诊断1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎4.肾小球肾炎三、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺检查2.24小时尿蛋白定量,必要时肾脏穿刺活检

3.ANA谱及其他免疫抗体检查4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查

5.肝肾功能、腹部B超

6.胸部X线第九十七页，共一百一十一页，2022年，8月28日四、治疗原则1.糖皮质激素2.免疫抑制剂3.支持对症保护脏器治疗第九十八页，共一百一十一页，2022年，8月28日病例16女性，55岁，主因“多关节肿痛4月余”于2004年5月28日入院。1月中旬出现右手近端指间关节（PIP）(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。1月下旬右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。3月双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。第九十九页，共一百一十一页，2022年，8月28日既往：患“白癜风”6年。PE：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿（+），压痛（+）；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛