危重病患儿营养支持治疗与监护课件

危重病患儿营养支持

治疗及监护

危重病患儿营养支持

治疗及监护

1危重患儿营养代谢变化

危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在着脓毒症(sepsis)和全身性炎症反应综合征(SIRS)，是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代谢产物(TAX、PGs、LTs)等。

炎症因子、神经介质与内分泌物质(激素)构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。

危重患儿营养代谢变化

危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障2危重患儿代谢特点的机制是：体内促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素及炎症介质等水平升高

,其结果是耗氧量增加,血糖升高,肌肉、内脏蛋白质分解,最终导致血浆蛋白降低,抗体生成减少,特异性和非特异性免疫功能低下,严重影响疾病痊愈和生长发育临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。危重患儿代谢特点的机制是：体内促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮34营养不良与危重症的关系危重患儿发生营养不良是常见的临床现象.16-20%患儿入院48小时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症人体测量结果：72％，主观判断46％4营养不良与危重症的关系危重患儿发生营养不良是常见的临床现象4小儿营养状况评估

影响营养状况及预后的疾病史:检测指标：体重，身长，头围（小于3岁儿童检测该指标）进食史：如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下降情况，体重减轻情况等。实验室评估：CHEM-10血清总蛋白/白蛋白指标评估营养缺乏组织损害的相关检验既往关于饮食营养配方的教育

小儿营养状况评估

影响营养状况及预后的疾病史:5小儿营养评估推荐意见：(1)身高、体重和体重变化等指标是儿科患者营养筛查的基本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直观而有效方法；(D)。(2)应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验室检查。患儿住院期间应进行定期营养状况评估；(D)。(3)建议选择我国2005年九省市儿童体格发育调查数据制定的“中国0～18岁儿童生长参照标准”。对于群体儿童的营养评价，尤其5岁以下儿童为了进行国际比较时，也可采用2006年公布的“WHO儿童生长标准”；(c)。中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组小儿营养评估推荐意见：(1)身高、体重和体重变化等指标是儿科6危重患儿营养需求增加风险的状况

代谢旺盛状态：创伤,闭合性头颅伤，脊髓损伤术后患儿心肺疾病：先天性心脏病，支气管、肺发育不良胃肠道疾病及功能障碍：短肠综合征，伴有蛋白质能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭，胆道闭锁，胰腺炎神经肌肉疾病：遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要胃造瘘管提供营养的患儿危重患儿营养需求增加风险的状况

代谢旺盛状态：创伤,闭合性头7对营养的进一步认识危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题，更重要的是提供细胞所需的营养底物特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应，减少有害或过度的炎症反应，维持肠道屏障的正常功能对营养的进一步认识危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题，8机体对能量和蛋白质的需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病+差的营养＝？体重下降35-40%，病死率接近100%机体对能量和摄入能量和各种原因引起的高分解代谢状态消耗大量能910急性蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分解状态营养素需求增加丢失过多摄入不足基础疾病10急性蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分1011代谢病理糖元分解糖异生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖异生负氮平衡优先动用

FFA↑TG↑糖蛋白脂肪11代谢病理糖元分解蛋白分解优先动用糖蛋白脂肪11危重患儿营养支持指征

所有PICU患者需要在72小时内由营养学家进行评估，以评定患儿营养状况，及是否需要肠内或者肠外营养支持。

危重患儿营养支持指征

12临床营养支持的时间（早期或晚期）危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。（A）危重病患者APACHI＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）；危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。（C））中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组CSPEN-ICU】ICU肠外肠内营养支持指南临床营养支持的时间（早期或晚期）危重病患者，营养支持只有在生13如何进行？经肠道还是全静脉？

14只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级）经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组CSPEN-ICU】ICU肠外肠内营养支持指南如何进行？经肠道还是全静脉？

14只要胃肠道解剖与功能允许，14

肠外营养（ParenteralNutrition)

定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。肠外营养（ParenteralNutrition)1516TPN适应症胃肠道功能障碍的重症患儿；手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患儿；存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。

相对禁忌*GI解剖、功能良好，具备肠道喂养通路→EN16TPN适应症胃肠道功能障碍的重症患儿；早期复苏阶段、血流16决定热卡及蛋白质需要量能量基础需要量（BEE）判定应激因子（分数）

总热卡=BEE×stressfactor（应激因子指数）评估蛋白质需要量总蛋白需要量=ProteinRDAs×stressfactor持续评估营养状况和调整补给量

热量及营养素的分配决定热卡及蛋白质需要量热量及营养素的分配1718能量供应1500+20(体重-20)1000+50(体重-10)100kal×Wt>20Kg11~20Kg≤10Kg胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)体温每增高1°C,热量需增加12%;心力衰竭时需增加5-25%;大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加40-60%;烧伤时需增加100%。

18能量供应1500+20(体重-20)1000+50(体1819分级临床目标住院日期营养目标I液体复苏恢复组织灌注第1到2天维持水电解质平衡II新陈代谢恢复：减少蛋白质分解提高血糖水平；高代谢状态可能伴随持续的感染第2到9天补充蛋白质的基础需要量，II营养恢复-满足活动和生长需要第7-10天及以后最终目标是能量补充能满足BEE×应激因子指数或者满足生长发育需要及满足应激状态下的营养需要

对营养不良婴儿第三天开始营养支持到第5-6天，能量满足BEEX应激因子指数

之前营养状况好的大孩子第3-5天开始初始营养供给第5-8天，能量满足BEEX应激因子指数危重患儿营养支持目标19分级临床目标住院日期营养目标I液体复苏恢复组织灌注第11920危重患儿的营养供给原则葡萄糖：一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级）脂肪：一般为非蛋白质热卡的40％-50％；摄入量可达1-1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级）蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day；热氮比100－150kcal:1gN（B级）为维持体液平衡及营养需要，合理的液体和热能的需要量比例为100mL/100kcal/d.30-35%脂肪G.S50%糖蛋白15-20%能量分配20危重患儿的营养供给原则葡萄糖：一般占非蛋白质热卡的50-2021对于不活动的重症患者能量消耗“允许性低热卡”21对于不活动的重症患者能量消耗“允许性低热卡”21碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-开始以10-15%的葡萄糖液静脉输注，进而在较大婴儿及儿童以2.5-5%糖水输注，青少年每天予以5-10%葡萄糖输注，直到在外周静脉营养，葡萄糖供给糖供给达12.5%，或者在中心静脉营养时达20-25%，以满足营养需要，以过量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝脏毒性，胆汁淤积，尿糖增多，渗透性利尿胰岛素使用-常用的指导原则是：每10克碳水化合物加1单位胰岛素输注22碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-开始以10-15%的葡萄糖液静脉2223碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖输注速率3-4mg/kg.min开始可逐渐增至6-7mg/kg.min;使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注速率可达9mg/kg.min。23碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖输注速率3-4mg/kg.2324脂肪乳脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所消耗的能量相对较少，与葡萄糖同时应用具有更好的节氮效应补充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏↑CO2产生减少，RQ减轻24脂肪乳脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高24脂肪乳剂脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40％用量：从0.5-1.0g/kg.d开始,每1～2天增加0.5g/kg,总量不超过3.5-4g/kg.d。输注速度20%脂肪乳剂的试验速率为.05ml/kg.min。特别注意：危重疾病肾衰竭检查：脂肪廓清等血脂代谢血浆TG推荐意见(c)：(1)严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂。(2)停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4—6h后测定血清甘油三酯浓度，若>2．5mmol／L(227mg／d1)，应暂停使用脂肪乳剂。(3)严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝／肾病专用氨基酸配方。脂肪乳剂脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40％2526蛋白质/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.5g/kg.d营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热卡(kcal)之比最好为1:150-200（１克氮＝６.２５克蛋白质）

此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧.稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略26蛋白质/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，2627发挥特殊营养素的药理作用Glutamine－免疫增强

（谷氨酸盐）ω-3FA（FO）－炎症反应调控

（欧米茄3脂肪酸）27发挥特殊营养素的药理作用Glutamine－免疫增强27推荐摄入钙

(mEq/kg)磷

(mEq/kg)早产儿，足月儿3.0-4.03.0-4.0儿童(10-40kg)1.0-31.0-3青少年(>40kg)1.0-1.51.0-1.528推荐的胃肠外钙磷摄入钙磷3.0-4.03.0-4.0儿童1.0-328患儿电解质/维生素，矿物质胃肠外营养指南电解质或其他营养物早产儿足月儿儿童或青少年钠(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-4mEq/100ml钾(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-3mEq/100ml氯化物(mEq)2.0-8.0mEq/kg2-3mEq/100ml钙(mEq)2-4mEq/kg0.5-2mEq/100ml磷(mEq)1.5-3mEq/kg1.5-2.5mEq/100ml镁(mEq)0.25-2.0mEq/kg0.3-0.5mEq/100ml儿童多种维生素输注<2.5kg2cc/kg/day>2.5kg5cc/day儿童微量元素输注0.2cc/kg/day硒(mcg微克)1-2mcg/kg/day患儿电解质/维生素，矿物质胃肠外营养指南电解质或其他营养物早29肺功能衰竭患儿的营养需要热卡：不要过度喂养以防止CO2产生过多提供25-30kcal/kg能量或者是基础需要量蛋白质:1.5-2g/kg

氨基酸可增加耗氧量脂肪：欧米茄3脂肪酸在脓毒血症/ARDS患儿中有抗炎及改变免疫状态作用30肺功能衰竭患儿的营养需要热卡：不要过度喂养以防止CO2产生过30肝功能衰竭患儿的营养需要热卡：25-35kcals/kg或者基础需要量蛋白质：8g/kg;在急性衰竭病人，非蛋白热能供给达70%；需要持续的葡萄糖输注慢性病：有糖尿病/低血糖需要控制糖类和胰岛素应用，脓毒血症患儿发生低血糖的患儿50%为肝硬化者脂肪：30%非蛋白热卡供给；长链脂肪酸吸收不良患儿中链脂肪酸有益31肝功能衰竭患儿的营养需要热卡：25-35kcals/kg或31MODS患儿营养需要热卡:35kcal/kgorREE（基础代谢需要量）蛋白质:1.5-2.0g/kg脂肪:提供30%非蛋白热卡;微量营养物：个体化评估液体：基于体液状况32MODS患儿营养需要热卡:35kcal/kgorRE32

急性肾功能衰竭状态下营养需要急性肾功能衰竭导致厌食，恶心，呕吐，出血ARF导致氮快速丢失，体重迅速减轻（分解代谢过度）ARF引起糖异生增加伴胰岛素抵抗透析导致蛋白质和氨基酸丢失尿毒症毒素导致葡萄糖利用及蛋白质合成受损损伤导致甘氨酸、丙氨酸（保护肾小管），精氨酸（维持肾脏灌注）产生减少减少……..因此，补充氨基酸可帮助增加肾脏灌注，有利于增加肾小球率过滤，以利于利尿。

33

急性肾功能衰竭状态下营养需要急性肾功能衰竭导致厌食，恶心33肠外营养支持(PN)的实施肠外营养支持(PN)的实施34【肠外营养输注途径】

选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境以及原发疾病的性质等因素。。

【肠外营养输注途径】

选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的35361经外周静脉的肠外营养途径操作方便且全身继发感染的危险性小。输注葡萄糖的最高浓度为12.5%完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量维持静脉输液时间短。可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于:1、短期需营养支持2、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期3、不能接受中心静脉插管4、暂时不能确定禁食时间5、使用中心静脉导管前后6、糖利用障碍的患儿361经外周静脉的肠外营养途径操作方便经外周静脉途径的胃肠362经中心静脉的肠外营养途径是指导管末端定位于中心静脉,通常在上腔静脉与右心房交汇处。主要有两条途径,①经周围静脉进入中心静脉(PICC):由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉;②经颈内、外或锁骨下静脉将导管送入上腔静脉,近端在皮下潜行一段,在顶、枕部穿出皮肤固定,也可从胸部皮下潜行至颈静脉插入。中心静脉置管具有留管时间长、穿刺次数少、可以输入高渗液体、并发症发生率低等优点,但可能会引起感染、血栓、心律失常和血管损伤等并发症。2经中心静脉的肠外营养途径是指导管末端定位于中心静脉,通37推荐意见：(1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一肠外营养配方溶液，但不建议连续输注时间超过10—14d；(C)。(2)当营养液配方的渗透压超过900mOsm／L时，建议采用中心静脉置管途径；(B)。(3)中心静脉导管应在严格无菌条件下放置，由经验丰富团队在麻醉下实施效果更好；(B)。(4)中心静脉置管后(包括PICC)应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外；(A)。。中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组推荐意见：(1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密38(5)婴儿经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖端，胸片上显示应在心脏轮廓外0．5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外lcm。经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上；(D)。(6)不建议使用Y形输注管同时输注PN营养液和其他药物；(D)。推荐使用“全合一”方法配制和输注肠外营养液，建议在层流事超净台内严格按无菌操作技术配制；(D)。(7)肠外营养液中不推荐添加肝素；(A)，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞；(A)。(8)中心静脉导管应每2天更换纱布敷料，至少7d更换透明敷料；(B)。(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加耐药的发生和真菌感染，并可能破坏亚聚胺酯敷料；(A)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组(5)婴儿经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖端，胸片上显394全合一肠外营养液的配置【操作指南】

全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5．0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。4全合一肠外营养液的配置【操作指南】40配液前准备：配液前所有物品齐全，避免多次走动增加感染机会。用含有75%酒精擦层流台表面和输液瓶，。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并注意检查有无有效期。准备完毕，操作人员洗手后不再接触其他物品，带上无菌手套，进入工作。配液前准备：配液前所有物品齐全，避免多次走动增加感染机会。用41全合一营养液的配制步骤

按医嘱或营养配方单准备好药剂。将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸液经配套的输液管灌入3L袋内混合。最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。全合一营养液的配制步骤

按医嘱或营养配方单准备好药剂。42⑦应不间断地一次完成混合、充袋,并不断轻摇3L袋,使混合均匀。充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气。⑧配置好的TNA液应在室温条件下24h～48h内输注,暂不使用时要置于4℃保存。⑨配置过程中避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合。⑩TNA液中葡萄糖的最终浓度应<25%,钠、钾离子的总量要<150mmol/L,钙、镁离子的总量<4mmol/L。⑾TNA液中应含有足量的氨基酸液,不应加入其他药液。危重病患儿营养支持治疗与监护课件43监测每日体重日常护理观察值实验室检查结果血常规尿（糖，酮体）电解质转氨酶，碱性磷酸酶和胆红素水平尿素及肌酐血脂水平抽血前2-4小时应该停止脂肪输注（测血脂时应该提前8小时停止脂肪输注）44监测每日体重4444并发症及护理

操作技术所致并发症代谢性并发症

—与葡萄糖代谢有关

—与氨基酸代谢有关

—与脂肪代谢有关感染并发症及护理

操作技术所致并发症4546胃肠外营养的终止原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时,应给予胃肠道充分的“复苏”时间及条件。可先经口、经胃管或经肠管给予等渗葡萄糖液,由1-2ml/kg/次开始,每日三次；逐渐增至8次/日;当患儿在24小时内耐受量达20-30ml/kg时,可把喂养液改为2:1稀释奶,若仍能耐受,继用1:1稀释奶,逐渐过度到全奶。增加胃肠内喂养量及喂养液性质时,逐渐减少胃肠外营养液量;当经肠喂养量>50ml/kg/d时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。46胃肠外营养的终止原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时,应给予4647完全胃肠内营养

（ENenteralnutrition)

肠内营养是以口服或管饲等方式经消化道道提供代谢所需热量和营养基质的方法。选择原则：如肠道具有功能，应首选经肠喂养

但是：“所有的通路都是非正常的，不正确的做法可增加风险”——GriffthsGR对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危重症患者暂不宜使用47完全胃肠内营养

（ENenteralnutritio47适应证经口摄食能力降低：①神经系统疾病，如昏迷、严重智力迟缓、脑瘫并影响口腔面部运动；②解剖异常，如头面部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘；经口摄入不足：①能量需要增加，如严蕈烧伤、多发性创伤和败血症等；②食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食管反流和神经性厌食等；吸收障碍或代谢异常：①吸收障碍，如慢性腹泻、短肠综合征、炎症性肠病等；②代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖原累积病等；③其他疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。适应证48肠内营养的益处

营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的完整性；保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位；营养素→肠道→门静脉→机体利用高；营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2；减少感染和代谢性并发症；技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养；肠内营养方便、经济，效益高于肠外营养。肠内营养的益处营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的完49肠内营养制剂一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶要素膳食非要素膳食组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件特殊疾病制剂：肾病、肝病小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素肠内营养制剂一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶50

部分胃肠外营养（PPN

）PPN是指所需营养部分来自静脉途径，部分来自胃肠途径。是临床上最常用、最好的方法。危重病人病情好转，体内代谢环境稳定后，即应由PN过渡到PPN。部分胃肠外营养（PPN）PPN是指所需营51生态免疫营养常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状态下的高分解代谢，近年来提出了“代谢调理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成合成代谢，防止肠源性感染。生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一个焦点。生态免疫营养常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状态下的高分52免疫营养

补充具一定药理学作用的特殊营养素，刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位，最初称为营养药理学，现更多学者倾向于称之为免疫营养。研究较多的有：谷氨酰胺、生长激素、精氨酸、牛磺酸等。免疫营养补充具一定药理学作用的特殊营养素，刺激免53生态营养危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定性，引起的肠道菌群失调。1996年Bengmark提出生态营养的概念生态营养危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏54生态制剂益生菌(probiofic)：如乳酸杆菌、双歧杆菌等；益生素(prebiotic)：膳食纤维、菊粉、低聚果糖等益生合剂(synbiofic)生态制剂益生菌(probiofic)：如乳酸杆菌、双歧杆菌5556肠内营养时机血流动力学稳定、具有功能性肠道患者应及早开始适量的肠内营养（C）－中华医学会危重症分会2006－ESPENguidelinesonENinICU20062006ESPEN指南－CanadaGuideline加拿大指南24～48hrs内开始喂养56肠内营养时机血流动力学稳定、具有功能性肠道患者应及早开始56常见肠内营养途径及适应症常见肠内营养途径及适应症57管饲喂养常用的方法间歇推注间歇输注连续输注：用于胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不耐受。如果出现呕吐、腹胀、腹泻等症状，或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时，应当减缓喂养速度或喂养的增加速度。管饲喂养常用的方法间歇推注58注意事项开始喂养时，通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。空肠喂养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。管饲开始速度要慢，然后逐渐加快。喂养的速度根据患儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸人、腹泻等情况，应考虑减少喂养量或减慢喂养速度。注意事项开始喂养时，通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。59肠内营养不耐受EN不耐受的特点胃残余量过多恶心，呕吐腹胀，绞痛腹泻大约30%~60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养肠内营养不耐受EN不耐受的特点6061EN禁忌或不宜应用不能进食没有EN通路未解决的腹部问题GI功能肠梗阻严重GI出血梗阻性内脏血管疾病，EN可引起或加重肠道缺血严重腹胀：IAH等严重腹胀、腹泻，处理无改善－暂停用61EN禁忌或不宜应用不能进食61肠内营养的并发症

机械性并发症主要与喂养管的放置、柔软度、位置和护理有关。如：鼻烟部和食管黏膜损伤；喂养管阻塞。感染性并发症如：误吸致吸入性肺炎；腹膜炎。胃肠道并发症包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻等。代谢性并发症如高血糖或水电解质代谢紊乱，但因胃肠道具有缓冲作用而较少发生肠内营养的并发症机械性并发症主要与喂养管的放置、柔软度、62谢谢聆听！！手机：谢谢聆听！！63危重病患儿营养支持

治疗及监护

危重病患儿营养支持

治疗及监护

64危重患儿营养代谢变化

危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在着脓毒症(sepsis)和全身性炎症反应综合征(SIRS)，是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代谢产物(TAX、PGs、LTs)等。

炎症因子、神经介质与内分泌物质(激素)构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。

危重患儿营养代谢变化

危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障65危重患儿代谢特点的机制是：体内促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素及炎症介质等水平升高

,其结果是耗氧量增加,血糖升高,肌肉、内脏蛋白质分解,最终导致血浆蛋白降低,抗体生成减少,特异性和非特异性免疫功能低下,严重影响疾病痊愈和生长发育临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。危重患儿代谢特点的机制是：体内促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮6667营养不良与危重症的关系危重患儿发生营养不良是常见的临床现象.16-20%患儿入院48小时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症人体测量结果：72％，主观判断46％4营养不良与危重症的关系危重患儿发生营养不良是常见的临床现象67小儿营养状况评估

影响营养状况及预后的疾病史:检测指标：体重，身长，头围（小于3岁儿童检测该指标）进食史：如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下降情况，体重减轻情况等。实验室评估：CHEM-10血清总蛋白/白蛋白指标评估营养缺乏组织损害的相关检验既往关于饮食营养配方的教育

小儿营养状况评估

影响营养状况及预后的疾病史:68小儿营养评估推荐意见：(1)身高、体重和体重变化等指标是儿科患者营养筛查的基本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直观而有效方法；(D)。(2)应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验室检查。患儿住院期间应进行定期营养状况评估；(D)。(3)建议选择我国2005年九省市儿童体格发育调查数据制定的“中国0～18岁儿童生长参照标准”。对于群体儿童的营养评价，尤其5岁以下儿童为了进行国际比较时，也可采用2006年公布的“WHO儿童生长标准”；(c)。中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组小儿营养评估推荐意见：(1)身高、体重和体重变化等指标是儿科69危重患儿营养需求增加风险的状况

代谢旺盛状态：创伤,闭合性头颅伤，脊髓损伤术后患儿心肺疾病：先天性心脏病，支气管、肺发育不良胃肠道疾病及功能障碍：短肠综合征，伴有蛋白质能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭，胆道闭锁，胰腺炎神经肌肉疾病：遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要胃造瘘管提供营养的患儿危重患儿营养需求增加风险的状况

代谢旺盛状态：创伤,闭合性头70对营养的进一步认识危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题，更重要的是提供细胞所需的营养底物特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应，减少有害或过度的炎症反应，维持肠道屏障的正常功能对营养的进一步认识危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题，71机体对能量和蛋白质的需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病+差的营养＝？体重下降35-40%，病死率接近100%机体对能量和摄入能量和各种原因引起的高分解代谢状态消耗大量能7273急性蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分解状态营养素需求增加丢失过多摄入不足基础疾病10急性蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分7374代谢病理糖元分解糖异生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖异生负氮平衡优先动用

FFA↑TG↑糖蛋白脂肪11代谢病理糖元分解蛋白分解优先动用糖蛋白脂肪74危重患儿营养支持指征

所有PICU患者需要在72小时内由营养学家进行评估，以评定患儿营养状况，及是否需要肠内或者肠外营养支持。

危重患儿营养支持指征

75临床营养支持的时间（早期或晚期）危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。（A）危重病患者APACHI＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A）；危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。（C））中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组CSPEN-ICU】ICU肠外肠内营养支持指南临床营养支持的时间（早期或晚期）危重病患者，营养支持只有在生76如何进行？经肠道还是全静脉？

77只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级）经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组CSPEN-ICU】ICU肠外肠内营养支持指南如何进行？经肠道还是全静脉？

14只要胃肠道解剖与功能允许，77

肠外营养（ParenteralNutrition)

定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。肠外营养（ParenteralNutrition)7879TPN适应症胃肠道功能障碍的重症患儿；手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患儿；存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。

相对禁忌*GI解剖、功能良好，具备肠道喂养通路→EN16TPN适应症胃肠道功能障碍的重症患儿；早期复苏阶段、血流79决定热卡及蛋白质需要量能量基础需要量（BEE）判定应激因子（分数）

总热卡=BEE×stressfactor（应激因子指数）评估蛋白质需要量总蛋白需要量=ProteinRDAs×stressfactor持续评估营养状况和调整补给量

热量及营养素的分配决定热卡及蛋白质需要量热量及营养素的分配8081能量供应1500+20(体重-20)1000+50(体重-10)100kal×Wt>20Kg11~20Kg≤10Kg胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)体温每增高1°C,热量需增加12%;心力衰竭时需增加5-25%;大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加40-60%;烧伤时需增加100%。

18能量供应1500+20(体重-20)1000+50(体8182分级临床目标住院日期营养目标I液体复苏恢复组织灌注第1到2天维持水电解质平衡II新陈代谢恢复：减少蛋白质分解提高血糖水平；高代谢状态可能伴随持续的感染第2到9天补充蛋白质的基础需要量，II营养恢复-满足活动和生长需要第7-10天及以后最终目标是能量补充能满足BEE×应激因子指数或者满足生长发育需要及满足应激状态下的营养需要

对营养不良婴儿第三天开始营养支持到第5-6天，能量满足BEEX应激因子指数

之前营养状况好的大孩子第3-5天开始初始营养供给第5-8天，能量满足BEEX应激因子指数危重患儿营养支持目标19分级临床目标住院日期营养目标I液体复苏恢复组织灌注第18283危重患儿的营养供给原则葡萄糖：一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级）脂肪：一般为非蛋白质热卡的40％-50％；摄入量可达1-1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级）蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day；热氮比100－150kcal:1gN（B级）为维持体液平衡及营养需要，合理的液体和热能的需要量比例为100mL/100kcal/d.30-35%脂肪G.S50%糖蛋白15-20%能量分配20危重患儿的营养供给原则葡萄糖：一般占非蛋白质热卡的50-8384对于不活动的重症患者能量消耗“允许性低热卡”21对于不活动的重症患者能量消耗“允许性低热卡”84碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-开始以10-15%的葡萄糖液静脉输注，进而在较大婴儿及儿童以2.5-5%糖水输注，青少年每天予以5-10%葡萄糖输注，直到在外周静脉营养，葡萄糖供给糖供给达12.5%，或者在中心静脉营养时达20-25%，以满足营养需要，以过量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝脏毒性，胆汁淤积，尿糖增多，渗透性利尿胰岛素使用-常用的指导原则是：每10克碳水化合物加1单位胰岛素输注85碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-开始以10-15%的葡萄糖液静脉8586碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖输注速率3-4mg/kg.min开始可逐渐增至6-7mg/kg.min;使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注速率可达9mg/kg.min。23碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖输注速率3-4mg/kg.8687脂肪乳脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所消耗的能量相对较少，与葡萄糖同时应用具有更好的节氮效应补充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏↑CO2产生减少，RQ减轻24脂肪乳脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高87脂肪乳剂脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40％用量：从0.5-1.0g/kg.d开始,每1～2天增加0.5g/kg,总量不超过3.5-4g/kg.d。输注速度20%脂肪乳剂的试验速率为.05ml/kg.min。特别注意：危重疾病肾衰竭检查：脂肪廓清等血脂代谢血浆TG推荐意见(c)：(1)严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂。(2)停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4—6h后测定血清甘油三酯浓度，若>2．5mmol／L(227mg／d1)，应暂停使用脂肪乳剂。(3)严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝／肾病专用氨基酸配方。脂肪乳剂脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40％8889蛋白质/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.5g/kg.d营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热卡(kcal)之比最好为1:150-200（１克氮＝６.２５克蛋白质）

此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧.稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略26蛋白质/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，8990发挥特殊营养素的药理作用Glutamine－免疫增强

（谷氨酸盐）ω-3FA（FO）－炎症反应调控

（欧米茄3脂肪酸）27发挥特殊营养素的药理作用Glutamine－免疫增强90推荐摄入钙

(mEq/kg)磷

(mEq/kg)早产儿，足月儿3.0-4.03.0-4.0儿童(10-40kg)1.0-31.0-3青少年(>40kg)1.0-1.51.0-1.591推荐的胃肠外钙磷摄入钙磷3.0-4.03.0-4.0儿童1.0-391患儿电解质/维生素，矿物质胃肠外营养指南电解质或其他营养物早产儿足月儿儿童或青少年钠(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-4mEq/100ml钾(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-3mEq/100ml氯化物(mEq)2.0-8.0mEq/kg2-3mEq/100ml钙(mEq)2-4mEq/kg0.5-2mEq/100ml磷(mEq)1.5-3mEq/kg1.5-2.5mEq/100ml镁(mEq)0.25-2.0mEq/kg0.3-0.5mEq/100ml儿童多种维生素输注<2.5kg2cc/kg/day>2.5kg5cc/day儿童微量元素输注0.2cc/kg/day硒(mcg微克)1-2mcg/kg/day患儿电解质/维生素，矿物质胃肠外营养指南电解质或其他营养物早92肺功能衰竭患儿的营养需要热卡：不要过度喂养以防止CO2产生过多提供25-30kcal/kg能量或者是基础需要量蛋白质:1.5-2g/kg

氨基酸可增加耗氧量脂肪：欧米茄3脂肪酸在脓毒血症/ARDS患儿中有抗炎及改变免疫状态作用93肺功能衰竭患儿的营养需要热卡：不要过度喂养以防止CO2产生过93肝功能衰竭患儿的营养需要热卡：25-35kcals/kg或者基础需要量蛋白质：8g/kg;在急性衰竭病人，非蛋白热能供给达70%；需要持续的葡萄糖输注慢性病：有糖尿病/低血糖需要控制糖类和胰岛素应用，脓毒血症患儿发生低血糖的患儿50%为肝硬化者脂肪：30%非蛋白热卡供给；长链脂肪酸吸收不良患儿中链脂肪酸有益94肝功能衰竭患儿的营养需要热卡：25-35kcals/kg或94MODS患儿营养需要热卡:35kcal/kgorREE（基础代谢需要量）蛋白质:1.5-2.0g/kg脂肪:提供30%非蛋白热卡;微量营养物：个体化评估液体：基于体液状况95MODS患儿营养需要热卡:35kcal/kgorRE95

急性肾功能衰竭状态下营养需要急性肾功能衰竭导致厌食，恶心，呕吐，出血ARF导致氮快速丢失，体重迅速减轻（分解代谢过度）ARF引起糖异生增加伴胰岛素抵抗透析导致蛋白质和氨基酸丢失尿毒症毒素导致葡萄糖利用及蛋白质合成受损损伤导致甘氨酸、丙氨酸（保护肾小管），精氨酸（维持肾脏灌注）产生减少减少……..因此，补充氨基酸可帮助增加肾脏灌注，有利于增加肾小球率过滤，以利于利尿。

96

急性肾功能衰竭状态下营养需要急性肾功能衰竭导致厌食，恶心96肠外营养支持(PN)的实施肠外营养支持(PN)的实施97【肠外营养输注途径】

选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境以及原发疾病的性质等因素。。

【肠外营养输注途径】

选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的98991经外周静脉的肠外营养途径操作方便且全身继发感染的危险性小。输注葡萄糖的最高浓度为12.5%完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量维持静脉输液时间短。可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于:1、短期需营养支持2、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期3、不能接受中心静脉插管4、暂时不能确定禁食时间5、使用中心静脉导管前后6、糖利用障碍的患儿361经外周静脉的肠外营养途径操作方便经外周静脉途径的胃肠992经中心静脉的肠外营养途径是指导管末端定位于中心静脉,通常在上腔静脉与右心房交汇处。主要有两条途径,①经周围静脉进入中心静脉(PICC):由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉;②经颈内、外或锁骨下静脉将导管送入上腔静脉,近端在皮下潜行一段,在顶、枕部穿出皮肤固定,也可从胸部皮下潜行至颈静脉插入。中心静脉置管具有留管时间长、穿刺次数少、可以输入高渗液体、并发症发生率低等优点,但可能会引起感染、血栓、心律失常和血管损伤等并发症。2经中心静脉的肠外营养途径是指导管末端定位于中心静脉,通100推荐意见：(1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一肠外营养配方溶液，但不建议连续输注时间超过10—14d；(C)。(2)当营养液配方的渗透压超过900mOsm／L时，建议采用中心静脉置管途径；(B)。(3)中心静脉导管应在严格无菌条件下放置，由经验丰富团队在麻醉下实施效果更好；(B)。(4)中心静脉置管后(包括PICC)应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外；(A)。。中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组推荐意见：(1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密101(5)婴儿经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖端，胸片上显示应在心脏轮廓外0．5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外lcm。经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上；(D)。(6)不建议使用Y形输注管同时输注PN营养液和其他药物；(D)。推荐使用“全合一”方法配制和输注肠外营养液，建议在层流事超净台内严格按无菌操作技术配制；(D)。(7)肠外营养液中不推荐添加肝素；(A)，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞；(A)。(8)中心静脉导管应每2天更换纱布敷料，至少7d更换透明敷料；(B)。(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加耐药的发生和真菌感染，并可能破坏亚聚胺酯敷料；(A)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组(5)婴儿经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖端，胸片上显1024全合一肠外营养液的配置【操作指南】

全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5．0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。4全合一肠外营养液的配置【操作指南】103配液前准备：配液前所有物品齐全，避免多次走动增加感染机会。用含有75%酒精擦层流台表面和输液瓶，。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并注意检查有无有效期。准备完毕，操作人员洗手后不再接触其他物品，带上无菌手套，进入工作。配液前准备：配液前所有物品齐全，避免多次走动增加感染机会。用104全合一营养液的配制步骤

按医嘱或营养配方单准备好药剂。将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸液经配套的输液管灌入3L袋内混合。最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。全合一营养液的配制步骤

按医嘱或营养配方单准备好药剂。105⑦应不间断地一次完成混合、充袋,并不断轻摇3L袋,使混合均匀。充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气。⑧配置好的TNA液应在室温条件下24h～48h内输注,暂不使用时要置于4℃保存。⑨配置过程中避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合。⑩TNA液中葡萄糖的最终浓度应<25%,钠、钾离子的总量要<150mmol/L,钙、镁离子的总量<4mmol/L。⑾TNA液中应含有足量的氨基酸液,不应加入其他药液。危重病患儿营养支持治疗与监护课件106监测每日体重日常护理观察值实验室检查结果血常规尿（糖，酮体）电解质转氨酶，碱性磷酸酶和胆红素水平尿素及肌酐血脂水平抽血前2-4小时应该停止脂肪输注（测血脂时应该提前8小时停止脂肪输注）107监测每日体重44107并发症及护理

操作技术所致并发症代谢性并发症

—与葡萄糖代谢有关

—与氨基酸代谢有关

—与脂肪代谢有关感染并发症及护理

操作技术所致并发症108109胃肠外营养的终止原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时,应给予胃肠道充分的“复苏”时间及条件。可先经口、经胃管或经肠管给予等渗葡萄糖液,由1-2ml/kg/次开始,每日三次；逐渐增至8次/日;当患儿在24小时内耐受量达20-30ml/kg时,可把喂养液改为2:1稀释奶,若仍能耐受,继用1:1稀释奶,逐渐过度到全奶。增加胃肠内喂养量及喂养液性质时,逐渐减少胃肠外营养液量;当经肠喂养量>50ml/kg/d时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。46胃肠外营养的终止原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时,应给予109110完全胃肠内营养

（ENenteralnutr