高血压药物的合理使用实用课件

高血压流行及治疗现状2011年世界银行《创建健康和谐生活遏制中国慢病流行》报告指出：

在每年约1030万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过80%，其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死的发生与血压升高有关。

2012年，全球心血管病死亡人数为1700万，高血压并发症死亡占940万2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%经济收益（2.34万亿美元）高血压流行及治疗现状2011年世界银行《创建健康和谐生活1流行及治疗现状知晓率治疗率控制率2002中国30.2%24.7%6.1%2010-2012中国46.5%41.1%13.8%2011-2012美国82.7%75.6%51.8%流行及治疗现状知晓率治疗率控制率2基层高血压用药现状基层高血压用药现状3基层高血压用药现状联合用药情况基层高血压用药现状联合用药情况4高血压药物分类利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂钙通道阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂交感神经抑制剂直接血管扩张剂

高血压药物分类利尿剂5

一、利尿剂

一、利尿剂

6高血压药物的合理使用实用课件7大多数快速房颤者，窦速治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。2010-2012中国急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。2umol/L者，慎用ARB。组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。传统固定复方制剂用药原则妊高症可导致胎儿生长受限、胎盘早剥、DIC、急性心力衰竭等。ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI患者。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。（2）合并动脉粥样硬化的高血压：如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样化及高血压合并周围血管病。根据《中国高血压防治指南（2010）》及《中国高血压基层管理指南》的建议，这些降压药物仍可作为降压治疗的选择，适用于轻、中度高血压患者。然而，近10年来，随着临床研究的不断深入，β受体阻滞剂的降压地位受到挑战，JNC8和2014日本高血压学会（JSH）高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物，而2014年加拿大指南不建议老年高血压患者首选β受体阻滞剂。β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者降压治疗可优选ACEI或β受体阻滞剂。4周不达标，可增加至足量或联合用药。②药物热、肝功能异常，腹泻恶心，晕倒③溶血性贫血，白血病减少，帕金森等。血管紧张素受体阻断剂（ARB）大多数快速房颤者，窦速8二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制剂ACEI：降低循环中的血管紧张素Ⅱ水平，消除其直接缩血管作用，抑制缓激肽降解，促进Ang1-7产生。ARB：阻断血管紧张素转化酶和其他旁路途径参与生成AngⅡ与AngⅠ型受体结合发挥降压作用。肾素抑制剂：肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生AngⅠ，降压疗效与ACEI、ARB比较无优势，应用受限。但目前尚未在我国上市。

二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-a9

三、

钙拮抗剂（CCB）

特点①二氢吡啶类CCB：

主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用；②非二氢吡啶类

CCB：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类CCB不具备的。不同制剂的二氢吡啶类CCB作用持续时间、对不同血管的选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反应具有一定差异。

三、钙拮抗剂（CCB）

特点主要作用于血管平滑肌上的10种类特点β受体阻滞剂

非选择性β受体阻滞剂通过选择性地与β受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等还可分为脂溶性或水溶性，以及具有或不具有内在拟交感活性等类型。各种β受体阻滞剂在药理和药代动力学方面相差较大。

选择性β1受体阻滞剂非选择性、作用于β和α1受体的阻滞剂。a1受体阻滞剂选择性阻滞儿茶酚胺与突触后a1受体结合，扩张血管产生降压效应。四、肾上腺素能受体阻滞剂种类特点β受体阻滞剂

非选择性β受体阻滞剂通过选择11五、交感神经抑制剂种类特点中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压，因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压交感神经末梢抑制剂（利血平）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感冲动，降低外周阻力，消耗儿茶酚胺五、交感神经抑制剂种类特点中枢性降压药（可乐定，甲基多巴）激12

六、血管扩张剂直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经活性激活作用。由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。代表药物为肼屈嗪。

六、血管扩张剂直接扩张小动脉，降低外周阻力，增加心输出量及13

降压药物用药原则及规范

降压药物用药原则及规范

14利尿剂此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善依从性.

利尿剂此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血15主要适应人群：利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗。尤其适合老年高血压：由于老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合老年人。难治性高血压：未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段。主要适应人群：利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始16心力衰竭合并高血压：高血压伴心力衰竭患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿剂。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。盐敏感性高血压等。

对于此类患者，利尿剂、CCB可作为首选药物，盐摄入＞12g/d的高血压人群可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，因此也可联合应用ACEI或ARB。其他适用人群：

低肾素型高血压、黑人高血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降压效果。

心力衰竭合并高血压：17利尿剂临床用药注意事项禁忌症：痛风禁用噻嗪类；高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。联合方案：小剂量噻嗪类联合ACEI/ARB,CCB较足量单药效果好，副作用少。利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应的发生率较高，故一般不建议采取这种用药方式。单药治疗推荐使用中小剂量。与β阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。应用噻嗪类初始2-4周观察低血钾有无，后每年1-2次。高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。利尿剂临床用药注意事项禁忌症：18常用利尿剂通用名持续时间（小时）半衰期（小时）常用剂量（mg）氢氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd苄氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲达帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺内酯12-9613-2410-40，qd常用利尿剂通用名持续时间（小时）半衰期（小时）常用剂量（mg19钙拮抗剂二氢吡啶类：作用于动脉非二氢吡啶类：如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类（地尔硫卓）作用于心脏。包括负性变时，负性传导，负性变力。适应症：容量性高血压如老年高血压、单纯收缩期高血压、低肾素活性高血压、低交感活性高血压。不受高盐摄入影响。钙拮抗剂二氢吡啶类：作用于动脉20（1）第一代CCB由于生物利用度低且波动大，药物血浆浓度波动大，用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活，引起反射性心动过速、心悸和头痛；由于此类药物半衰期短、清除率高、作用持续时间短，使其对血压控制时间短，很难实现24小时的有效覆盖。

（2）第二代CCB通过改革剂型为缓释或控释剂型使药代动力学特性有了明显改善，也有部分具有新的化学结构。（3）第三代CCB克服了第一代和第二代的多数缺点。包括氨氯地平和拉西地平，药物本身为长效制剂或“膜控”，起效缓慢，作用平稳，持续时间久，抗高血压的谷峰比值高，血压波动小。

药代力学和药效动力学特点分类（1）第一代CCB由于生物利用度低且波动大，药物血浆浓21β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。特异性阻断β1受体，对β2受体的影响相对较小。常规剂量为1mg/日或1mg/2日。临床试验显示，ACEI能够改善左室功能异常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的风险还可分为脂溶性或水溶性，以及具有或不具有内在拟交感活性等类型。③单侧颈动脉狭窄≥70%时血压130-150mmHg；β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降压治疗，1984年首次被JNC3推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。不良反应少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等。二级预防：优先利尿剂联合ACEI。1级高血压有心血管风险者作用于a肾上腺素能受体的非选择性中枢性降压药常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用对于老年人及合并动脉粥样硬化的患者常优先选择钙拮抗剂，使用常规剂量β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥75次/分的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率双达标。降压药物用药原则及规范可ACEI或ARB和β阻滞剂联合，可再与醛固酮拮抗剂联合。若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。中国2010指南推荐65岁以上，血压＜150/90mmHg；主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。利尿剂：（PATS）研究利尿剂降低卒中相对风险29%。CCB适应证降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。其中二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：（1）容量性高血压：如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压患者，CCB降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。（2）合并动脉粥样硬化的高血压：如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样化及高血压合并周围血管病。CCB通过影响Ca2+生理活动而影响动脉粥样硬化的多个环节，延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化病变进展

β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。CCB适22CCB适应证非二氢吡啶类CCB药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负性肌力、负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。

CCB适应证非二氢吡啶类CCB23钙拮抗剂禁忌症只有相对禁忌症，无绝对禁忌症禁忌症二氢吡啶类短中效CCB降压同时出现反射性心动过速，相对禁用于合并快速心律失常者非二氢吡啶类禁用于二度以上房室传导阻滞，心力衰竭者钙拮抗剂禁忌症只有相对禁忌症，无绝对禁忌症禁忌症二氢吡啶24钙拮抗剂注意事项

（1）由于CCB扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高。

（2）CCB如硝苯地平、维拉帕米与地尔硫均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。

（3）非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。同时非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。

钙拮抗剂注意事项（1）由于CCB扩张血管降压，25CCB单药与联合方案推荐几乎适用所有高血压。对代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合征者。CCB联合ARB（ACOMPLISH证实）CCB联合ACEI（ASCOT证实）CCB联合噻嗪类利尿剂（FEVER证实）CCB联合β阻滞剂（HOT,INSIGHT证实）CCB单药与联合方案推荐几乎适用所有高血压。26高血压药物的合理使用实用课件27血管紧张素受体阻断剂（ARB）ARB是继ACEI后，对高血压及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一类降压药物。

ARB与ACEI相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于AngⅡ受体水平，更充分、更直接阻断RAAS，避免了“AngⅡ逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。ARB已成为一线降压药物，在临床广泛应用

血管紧张素受体阻断剂（ARB）ARB是继ACEI后，对28有周围血管舒张功能的β受体阻滞剂与β受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时，应注意用药顺序：首先应用α受体阻滞剂，后应用β受体阻滞剂；患者初始用药时最好于睡前服用。利尿剂、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、钙拮抗剂均可作为我国高血压治疗的一线治疗药物，各类药物都有其特殊的分类。此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。早期受损如微量白蛋白尿或肌酐轻度升高应积极降压，必要时联合，其中应包括RASS。应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。常规剂量为1mg/日或1mg/2日。可乐定属中枢抑制剂，在抑郁及自杀倾向禁用中国2010指南推荐65岁以上，血压＜150/90mmHg；尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。CCB单药与联合方案推荐传统固定复方制剂中，除噻嗪类利尿剂外，主要降压成分均非目前推荐的常用降压药物，虽国内高血压人群，尤其是基层患者仍常用这些药物，与新型降压药物比较，传统固定复方制剂不良反应相对较多。中国2010指南推荐65岁以上，血压＜150/90mmHg；β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降压治疗，1984年首次被JNC3推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。①血肌酐显著升高（＞265μmol/L）二氢吡啶类：作用于动脉阿罗洛尔和卡维地洛，其α和β受体阻滞作用之比均为1︰8。可ACEI或ARB和β阻滞剂联合，可再与醛固酮拮抗剂联合。（1）α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛。ARB用药原则适应证：ARB降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI患者。

有周围血管舒张功能的β受体阻滞剂ARB用药原则适应证：AR29ARB禁忌症双侧肾动脉狭窄禁用。（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血压患者。

（2）ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB

ARB禁忌症双侧肾动脉狭窄禁用。30临床用药注意事项因ARB扩张肾小球出球小动脉＞扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下降，肾功能减退，GFR下降，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥265.2umol/L者，慎用ARB。单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋盐皮质激素受体拮抗剂。

ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，仍有极少数患者出现咳嗽

临床用药注意事项因ARB扩张肾小球出球小动脉＞扩张肾小球31ARB单药及联合方案推荐单药可降低1-2级高血压，平均降压10/5mmHg。剂量翻倍，继续下降30%左右。4周不达标，可增加至足量或联合用药。2级以上高血压，初始联合（利尿剂或CCB），4周不达标可加大剂量，或三药联合。4周仍未达标，考虑转诊高血压门诊，排除其他因素导致高血压如白大衣效应。必要时调整用药时间或加用其他种类降压药。ARB单药及联合方案推荐单药可降低1-2级高血压，平均降压132ARB联合选择ARB+利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。因为双药降压机制不同，互补性强，ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强ARB疗效。同样，ARB也可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应。二者优化联合降压效果增强，不良反应减少。目前不推荐ARB+β阻滞剂，避免ARB+ACEI联合。ARB联合选择ARB+利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合33常用ARB单药应用常用ARB单药应用34特异性阻断β1受体，对β2受体的影响相对较小。③单侧颈动脉狭窄≥70%时血压130-150mmHg；50%以上房颤是高血压患者。β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。如患者能够耐受，每隔2～4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用重度先兆子痫：硫酸镁5g稀释至20ml，缓慢注射5min，1-2g/h维持。此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。目标值尚待更多证据确定，通常＜140/90mmHg，如能耐受＜130/80mmHg。单药可降低1-2级高血压，平均降压10/5mmHg。高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。50%以上房颤是高血压患者。2010-2012中国急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。③单侧颈动脉狭窄≥70%时血压130-150mmHg；③合并糖尿病和肾病未能降至＜130/80mmHg④老年单纯收缩期高血压未能降至160mmHg。尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg时）、激素等。进入中枢神经系统可能是导致该药中枢不良反应原因之一。或通过激动β3受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔Β阻滞剂注意疲乏、肢冷、激动不安、胃肠不适，糖代谢、心脏传导阻滞、哮喘等，避免突然撤药。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)特点：通过竞争性地抑制ACE发挥降压作用。地位：大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一特异性阻断β1受体，对β2受体的影响相对较小。血管紧35ACEI分类根据ACEI与ACE分子表面结合的基团的不同将其分为巯基（-SH）类（如卡托普利等）、羧基（-COOH）类（如依那普利等）以及膦酸基（-POO-）类（如福辛普利）。其中羧基类ACEI的组织亲和力较高，而巯基类和磷酸基类ACEI的组织亲和力相对较低。与抑制血浆ACE相比，抑制不同组织（如血管、肾脏、心脏）中的ACE能更好地发挥ACEI的药理学作用。

ACEI分类根据ACEI与ACE分子表面结合的基团的36ACEI分类根据药物的药代动力学分类分为经肝与肾双途径排泄（如福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）及主要经肾途径排泄（其余ACEI）肾功能异常时，肾素释放增多以增加AngⅡ，后者可选择性收缩出球小动脉以维持肾小球灌注压，而ACEI将阻断这一过程，可能造成GFR下降及血肌酐升高。对于肾功能异常患者具备ACEI适应证时，应密切观察肾功能的动态变化。根据药物的活性分类分为前体药物（如福辛普利等）及非前体药物（如卡托普利等），前体药物亲脂性相对更高，更容易进入目标组织并转换为活性成分总体而言，各种ACEI制剂的作用机制相同，可能具有类效应。但各种制剂与组织中ACE结合的亲和力不同，药代动力学特性也有差别，可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效果。但这些差异的临床相关性尚未得到证实，对ACEI制剂的选择和剂量应以临床试验结果为基础。

ACEI分类根据药物的药代动力学分类37ACEI用药原则（适应症）（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者：ACEI通过降低心室前、后负荷，抑制AngⅡ的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度及改善舒张功能。（2）合并左室功能不全的患者：ACEI可减轻心脏后负荷，抑制RAAS激活。临床试验显示，ACEI能够改善左室功能异常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的风险（3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：ACEI能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。临床研究证实，对于糖尿病患者，ACEI能够预防微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展。（4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者：ACEI能够延缓动脉粥样硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗AngⅡ诱导的血小板凝集。

ACEI用药原则（适应症）（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死38ACEI禁忌症绝对禁忌症①妊娠：育龄、产妇、计划怀孕避免②血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI③双侧肾动脉狭窄：：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤④高钾血症（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。相对禁忌症①血肌酐显著升高（＞265μmol/L）②高钾血症（＞5.5mmol/L）③有症状的低血压（＜90mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者④有妊娠可能的女性⑤左室流出道梗阻ACEI禁忌症绝对禁忌症①妊娠：育龄、产妇、计划怀孕避免相39ACEI注意事项尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg时）、激素等。应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。

ACEI注意事项尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影40单药应用与联合治疗方案推荐ACEI通过抑制ACE阻断RAAS系统发挥降压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用该类药物对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展，适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。以ACEI为基础的优化联合治疗方案为：

（1）ACEI联合噻嗪类利尿剂：长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出现低血钾等不良反应。联用ACEI可抑制RAAS，加强降压效果，并避免低血钾。

（2）ACEI联合二氢吡啶类CCB：CCB可直接扩张动脉，并可反射性引起RAAS激活增加，联合ACEI可扩张动脉及静脉，并抑制RAAS作用，ACEI还可抵消CCB所产生的踝部水肿。

单药应用与联合治疗方案推荐ACEI通过抑制ACE阻断41ACEI单药应用ACEI单药应用42β受体阻滞剂β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降压治疗，1984年首次被JNC3推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。然而，近10年来，随着临床研究的不断深入，β受体阻滞剂的降压地位受到挑战，JNC8和2014日本高血压学会（JSH）高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物，而2014年加拿大指南不建议老年高血压患者首选β受体阻滞剂。不同的高血压指南对β受体阻滞剂推荐不一致，导致临床医师的困惑，应如何评价β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位？β受体阻滞剂能否减少高血压患者卒中的发生？在降压治疗中应如何合理使用β受体阻滞剂？

β受体阻滞剂β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降43β受体阻滞剂分类根据受体选择性不同分类

特点非选择性β受体阻滞剂

竞争性阻断β1受体和和β2受体，导致对糖脂代谢和肺功能的不良影响；阻断血管上的β2受体，相对兴奋α受体，增加周围动脉血管阻力代表药物为普萘洛尔。该类药物在临床已较少应用。选择性β1受体阻滞剂特异性阻断β1受体，对β2受体的影响相对较小。代表药物为比索洛尔和美托洛尔是临床常用的β受体阻滞剂。有周围血管舒张功能的β受体阻滞剂通过阻断a1受体，产生周围血管舒张作用如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等。或通过激动β3受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔β受体阻滞剂分类根据受体选择性不同分类

特点非选择性β受体阻44非二氢吡啶类：如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%经济收益（2.患者初始用药时最好于睡前服用。对于老年人及合并动脉粥样硬化的患者常优先选择钙拮抗剂，拉贝洛尔有静脉制剂，可用于高血压急症、围术期禁食期间高血压及妊娠高血压患者的降压治疗利尿剂临床用药注意事项以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善依从性.亦可用于难治性高血压的三、四线药物治疗。根据受体选择性不同分类以ACEI为基础的优化联合治疗方案为：

（1）ACEI联合噻嗪类利尿剂：长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出现低血钾等不良反应。早期受损如微量白蛋白尿或肌酐轻度升高应积极降压，必要时联合，其中应包括RASS。常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。因为双药降压机制不同，互补性强，ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强ARB疗效。③单侧颈动脉狭窄≥70%时血压130-150mmHg；拉贝洛尔，其α和β受体阻滞作用之比分别为1︰3（静脉）、1︰7（口服）；与β受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时，应注意用药顺序：首先应用α受体阻滞剂，后应用β受体阻滞剂；是临床常用的β受体阻滞剂。常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。包括氨氯地平和拉西地平，药物本身为长效制剂或“膜控”，起效缓慢，作用平稳，持续时间久，抗高血压的谷峰比值高，血压波动小。在传统制剂中，药物的含量均较少，常规剂量使用一般不会出现常见的不良反应。β受体阻滞剂分类药代动力学分类特点脂溶性β受体阻滞剂

组织穿透力强，半衰期短。进入中枢神经系统可能是导致该药中枢不良反应原因之一。如美托洛尔水溶性β受体阻滞剂组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。如阿替洛尔水脂双溶性β受体阻滞剂既有水溶性特点首过效应低，又有脂溶性口服吸收率高的优势，中度透过血脑屏障。如比索洛尔

非二氢吡啶类：如苯烷胺类（维拉帕米）苯噻嗪类β受体阻滞剂分类45β阻滞剂用药原则适应证：β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。禁忌证：不适宜首选β受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。

β阻滞剂用药原则适应证：46β阻滞剂注意事项(对于伴心力衰竭患者)β受体阻滞剂均应由极小剂量起始。比索洛尔1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片6.25mg，每日2～3次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如患者能够耐受，每隔2～4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片200mg，美托洛尔平片150mg，卡维地洛50mg，但需依据患者的耐受状况而定。目标剂量的确定一般以心率为准。

β阻滞剂注意事项(对于伴心力衰竭患者)β受体阻滞剂均应由极47β阻滞剂注意事项β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。未显示减少事件，可能同降低中心动脉压和脉压较小有关。不建议老年高血压及卒中患者首选β受体阻滞剂降压使用常规剂量β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥75次/分的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率双达标。对不适宜人群，但临床存在交感激活及心率≥75次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用β受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，有效进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。

。

β阻滞剂注意事项β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存48β阻滞剂单药和联合方案推荐伴快速心律失常高血压大多数快速房颤者，窦速伴交感神经活性增高可单用或与其他降压药物联用以控制血压优化的联合治疗方案是β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB联用。以抵消CCB的轻度心率增快副作用。建议无并发症的高血压目标心率75bpm。伴冠心病

降压治疗可优选ACEI或β受体阻滞剂。在控制血压的同时应减慢静息心率至55～60次/分；治疗后进行中等量活动时，心率应较静息增加少于20次/分。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。伴心力衰竭建议所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能Ⅱ级和Ⅲ级病情稳定患者、心功能Ⅰ级阶段B的患者[左室射血分数（LVEF）＜40%]，可以立即应用，心功能Ⅳ级患者病情稳定后可以使用。目标心率为55～60次/分。伴主动脉夹层建议首选β受体阻滞剂，减慢心率，降低血压。急性期建议静脉使用β受体阻滞剂，目标心率＜60次/分β阻滞剂单药和联合方案推荐伴快速心律失常高血压大多数快速房颤49β阻滞剂单药应用表β阻滞剂单药应用表50α受体阻滞剂

机制：α受体为传出神经系统受体，α受体阻滞剂可以选择性地与α受体结合，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，能阻滞相应的神经递质及药物与α受体结合，产生抗肾上腺素作用分类：1、与儿茶酚胺竞争a受体，结合不牢固，起效短而维持作用时间短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2、与a受体共价键结合，结合牢固，阻断作用强而久。如酚苄明、哌唑嗪。目前临床常用的主要是作用于外周的α受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。

α受体阻滞剂

机制：α受体为传出神经系统受体，α受体阻51α受体阻滞剂用药原则（适应证）

α1

受体阻滞剂一般不作为治疗高血压的一线药物，该药的最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。特拉唑嗪血压下降缓和，作用时间长，直立性低血压较少，通常可维持24小时持续降压，对于利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等足量或联合应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用选择性α1受体阻滞剂。目前兼有α和β受体阻滞作用的药物正在逐渐广泛应用，一方面通过α1受体阻滞作用使外周血管扩张、血管阻力下降，降低血压，同时防止交感神经张力反射性增加；另一方面通过非选择性阻断

β受体，可减慢心率、抑制心肌收缩力和减少心排血量等。其降压作用在低剂量时主要为β受体阻滞所致，高剂量时则主要为α1受体阻滞的作用。因此，α和β受体阻滞剂在高血压治疗中具有良好前景。

α受体阻滞剂用药原则（适应证）

α1受体阻滞剂一般不作为治52α受体阻滞剂用药原则（适应证）

常用的α和β受体阻滞剂包括：拉贝洛尔，其α和β受体阻滞作用之比分别为1︰3（静脉）、1︰7（口服）；阿罗洛尔和卡维地洛，其α和β受体阻滞作用之比均为1︰8。其中阿罗洛尔的作用较强，对高血压患者体内α和β受体有均衡的阻断作用，可抑制血管收缩紧张度上升所致末梢血管收缩，呈现良好的降压效果，故其口服降压疗效优于其他两药。此外，由于阿罗洛尔较其他两药心率减慢作用更为显著，故常用于高血压合并心动过速的治疗。拉贝洛尔有静脉制剂，可用于高血压急症、围术期禁食期间高血压及妊娠高血压患者的降压治疗卡维地洛、阿罗洛尔还可用于心律失常的治疗

α受体阻滞剂用药原则（适应证）

常用的α和β受体阻滞53α受体阻滞剂禁忌症（1）α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛。所以冠心病患者慎用（2）应用α受体阻滞剂，常见体位性低血压、心悸、鼻塞等症状，也可有恶心、呕吐症状，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状，故体位性低血压患者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。

患者初始用药时最好于睡前服用。服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。

α受体阻滞剂禁忌症（1）α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心54α受体阻滞剂单药应用与联合治疗方案推荐

如患者血压不能很好控制，α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联合应用。

与β受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时，应注意用药顺序：首先应用α受体阻滞剂，后应用β受体阻滞剂；停药顺序为先停用β受体阻滞剂，后停用α受体阻滞剂。

怀疑原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂4周，停用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB2周，停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪、维拉帕米缓释片。

α受体阻滞剂单药应用与联合治疗方案推荐如患者血压不能很好控55常用α受体阻滞剂的单药应用

常用α受体阻滞剂的单药应用

56传统固定复方制剂传统固定复方制剂57传统固定复方制剂主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者。传统固定复方制剂中，除噻嗪类利尿剂外，主要降压成分均非目前推荐的常用降压药物，虽国内高血压人群，尤其是基层患者仍常用这些药物，与新型降压药物比较，传统固定复方制剂不良反应相对较多。根据《中国高血压防治指南（2010）》及《中国高血压基层管理指南》的建议，这些降压药物仍可作为降压治疗的选择，适用于轻、中度高血压患者。亦可用于难治性高血压的三、四线药物治疗。轻度高血压患者可以单药用于初始治疗，也可以与其他新型降压药物合理联合使用，治疗中、重度高血压患者，如与沙坦类、普利类或CCB等联合

传统固定复方制剂主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、58传统固定复方制剂用药原则适用于轻中度高血压，经济欠发达、基层。禁忌症：利血平促进胃酸分泌，在溃疡病禁忌。抑制中枢神经，在抑郁及自杀倾向者禁用，耗竭神经末梢儿茶酚胺，在心动过缓禁忌。谨慎与单胺氧化酶抑制剂联用。可乐定属中枢抑制剂，在抑郁及自杀倾向禁用双肼屈嗪可引起狼疮样皮肤，可反射性心动过速，心绞痛慎用。传统固定复方制剂用药原则适用于轻中度高血压，经济欠发达、基层59新型固定复方制剂通常是RASS+利尿剂；RASS+CCB。适应症：2级以上高血压；或单药未达标。新型固定复方制剂通常是RASS+利尿剂；RASS+CCB。60中枢性降压药机制适应症不良反应注意事项第一代如可乐定，甲基多巴作用于a肾上腺素能受体的非选择性中枢性降压药主要用于中重度高血压，伴青光眼的高血压，也用于偏头痛、痛经、绝经后高血压。通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用

①水钠潴留导致水肿、乏力、口干、头痛②药物热、肝功能异常，腹泻恶心，晕倒③溶血性贫血，白血病减少，帕金森等。慎用于①脑血管病②冠心病③近期心肌梗死④心脏传导功能低下⑤雷诺病⑥血栓闭塞性脉管炎⑦抑郁⑧CKD。小剂量开始。甲基多巴妊娠首选。第二代如利美尼定作用于I1-咪唑啉受体选择性中枢降压药与其他药物联合作为一线药物，也可用于顽固性高血压治疗。不良反应少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等。常规剂量为1mg/日或1mg/2日。副作用少。中枢性降压药机制适应症不良反应注意事项第一代如可乐定，甲基多61中枢性降压药方案推荐

常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。

中枢性降压药方案推荐

常与其他降压药物配合作为二、三线治疗62不同类型的高血压患者可以优先选用不同类型的药物：或通过激动β3受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔早期受损如微量白蛋白尿或肌酐轻度升高应积极降压，必要时联合，其中应包括RASS。②药物热、肝功能异常，腹泻恶心，晕倒③溶血性贫血，白血病减少，帕金森等。适用于轻中度高血压，经济欠发达、基层。联合方案：小剂量噻嗪类联合ACEI/ARB,CCB较足量单药效果好，副作用少。高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB禁用于二度以上房室传导阻滞，心力衰竭者若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。ACEI用药原则（适应症）非二氢吡啶类CCB合并糖脂代谢异常及蛋白尿的患者常优先选用ARB／ACEI噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降压治疗，1984年首次被JNC3推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。（2）ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高。水脂双溶性β受体阻滞剂80岁以上，血压＜150/90mmHg（Ⅱa/B）；必要时调整用药时间或加用其他种类降压药。50%以上房颤是高血压患者。应用噻嗪类初始2-4周观察低血钾有无，后每年1-2次。ARB与ACEI相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于AngⅡ受体水平，更充分、更直接阻断RAAS，避免了“AngⅡ逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。高血压特殊合并症治疗高血压伴冠心病高血压伴房颤高血压伴肾病高血压伴卒中高血压伴心衰不同类型的高血压患者可以优先选用不同类型的药物：高血压特殊合63高血压伴冠心病治疗启动方案目标管理药物推荐注意事项2或3级高血压合并任何水平心血管风险；1级高血压有心血管风险者80岁以上，血压＜150/90mmHg（Ⅱa/B）；其他年龄血压＜140/90mmHg（Ⅱa/B）；包括ACS（Ⅱa/B）；、心力衰竭（Ⅱb/C）；、心肌梗死后、卒中、动脉粥样硬化、外周血管病（Ⅱa/C）＜130/80mmHg.β阻滞剂（ⅠA）ACEI（ⅠA）ARB（ⅠB）心绞痛者推荐β阻滞剂联合CCB。CCB应选用长效，注意心率增快、面红头痛、水肿、牙龈增生。心脏传导影响等。Β阻滞剂注意疲乏、肢冷、激动不安、胃肠不适，糖代谢、心脏传导阻滞、哮喘等，避免突然撤药。ACEI注意干咳、血钾、肾功能等。高血压伴冠心病治疗启动方案目标管理药物推荐注意事项2或3级高64高血压伴冠心病药物推荐高血压伴冠心病药物推荐65高血压伴房颤治疗概述目标管理药物推荐注意事项50%以上房颤是高血压患者。高血压增加房颤发生。并增加房颤的并发症风险。中国2010指南推荐65岁以上，血压＜150/90mmHg；其他年龄血压＜140/90mmHg。优先推荐ACEI和ARB预防房颤发生和进展，单药不佳时优先联合CCB或噻嗪类利尿剂。Β阻滞剂适用于快速性房颤，可用于预防房颤发生及控制心室率。非二氢吡啶类CCB可一线用于房颤，但一般不宜和β阻滞剂联合。抗凝治疗应在综合评估下考虑，可参考CHA2DS2-VASc评分。高血压伴房颤治疗概述目标管理药物推荐注意事项50%以上房颤是66高血压伴房颤药物推荐高血压伴房颤药物推荐67高血压伴肾病治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压和肾病互为因果，合理降压可延缓CKD进展，降低死亡率。目标值尚待更多证据确定，通常＜140/90mmHg，如能耐受＜130/80mmHg。早期受损如微量白蛋白尿或肌酐轻度升高应积极降压，必要时联合，其中应包括RASS。肌酐＞265.2umol/l或GFR＜30ml/(min.1.73m2首选CCB，噻嗪类改为袢利尿剂。终末期未透析者一般不使用ACEI/ARB。大量蛋白尿选择优质低蛋白饮食0.3-0.6/（kg.d）联合ARB及ACEI肾衰竭及高血钾风险增加1倍以上，甚至86%以上仍发生蛋白尿或收缩功能不全高血压伴肾病治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压和肾病互为68高血压伴肾病药物推荐高血压伴肾病药物推荐69高血压伴卒中治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压是卒中后认知障碍的重要基础。卒中后目标值≤140/90mmHg。理想目标≤130/80mmHg。利尿剂：（PATS）研究利尿剂降低卒中相对风险29%。Β阻滞剂：荟萃分析提示降低卒中风险不如其他降压药物。CCB：大多数试验均证实显著降低风险。如：（FEVER试验非洛地平降低26%风险）ACEI：PROGRESS试验ACEI联合利尿剂卒中降低风险43%，此研究中单药ACEI降低风险与安慰剂比较无显著差异，是否首选尚待时日。ARB：循证证据尚不能明确ARB在卒中二级预防地位。一级预防：均可用二级预防：优先利尿剂联合ACEI。①避免降压过快导致器官供血不足。②注意体位性低血压。③单侧颈动脉狭窄≥70%时血压130-150mmHg；双侧狭窄150-170mmHg。④防治清晨高血压，必要时睡前服药。⑤禁忌含服硝苯吡啶。⑥注意综合干预。高血压伴卒中治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压是卒中后认70高血压伴心力衰竭治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压是导致心力衰竭发生发展最重要原因之一，降压可降低发生率，减少事件，降低病死率及改善预后。理想目标≤130/80mmHg。优先选择ACEI或ARB、β阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。可ACEI或ARB和β阻滞剂联合，可再与醛固酮拮抗剂联合。上述疗效不佳可联合氨氯地平或非洛地平。①β阻滞剂和ACEI或ARB宜小剂量ACEI或ARB由1/4常规剂量、β受体阻滞剂由1/8常规剂量）开始，每1-2周递增一次。②避免突然撤药。③β阻滞剂目标心率55-60bpm。④服用β阻滞剂过程如心衰恶化，可加大利尿剂剂量或退回前一剂量，尽量不停药。⑤如出现二度以上AVB则考虑减量或停药。⑥ACEI/ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂称为黄金三角。高血压伴心力衰竭治疗概述目标管理药物推荐注意事项高血压是导致71妊娠相关高血压治疗概述目标管理药物推荐注意事项妊高症可导致胎儿生长受限、胎盘早剥、DIC、急性心力衰竭等。＜150/100mmHg，生活干预。≥150/100mmHg者，特别合并蛋白尿，启动降压。也有提出无蛋白尿＞160/110mmHg，启动降压目标＜150/100mmHg。ACEI、ARB禁用。妊娠20周后推荐：甲基多巴0.5-3g/d，2-4次/d。拉贝洛尔50-100mg，3次/天。美托洛尔25-100mg，每12小时1次。氢氯噻嗪6.25-25mg/d。硝苯地平缓释剂。肼屈嗪10mg/次，tid-qid。重度妊高症：拉贝洛尔20mg，静脉注射，1-2mg/min滴注。乌拉地尔10-15mg，缓慢注射，2mg/min，根据血压调整。重度先兆子痫：硫酸镁5g稀释至20ml，缓慢注射5min，1-2g/h维持。总量25-30g/d。或5g稀释至20ml，肌肉注射，4小时一次。①轻度高血压无证据任何一种降压药物可以给胎儿带来益处或预防先兆子痫。②没有任何一种降压药是绝对安全的，应充分告知。妊娠相关高血压治疗概述目标管理药物推荐注意事项妊高症可导致胎72难治性高血压概述治疗原则药物推荐注意事项改善生活方式基础上，①使用足够剂量合理的联合3种以上降压药物（包括利尿剂），血压不达标，②或需要4种才达标。③合并糖尿病和肾病未能降至＜130/80mmHg④老年单纯收缩期高血压未能降至160mmHg。正确的血压测量，排除不健康生活方式，药物治疗是否合理，是否继发性高血压，关注OSAS。强调利尿剂使用，部分患者存在容量负荷过重，导致降压治疗抵抗。肾功能正常首选噻嗪类，氯噻酮优于氢氯噻嗪。强调三种联合协同。适当选择盐皮质激素拮抗剂如螺内酯。①注意评估肾功能。②没有任何一种降压药是绝对安全的，应充分告知。难治性高血压概述治疗原则药物推荐注意事项改善生活方式基础上，73小结当一线降压药物足量应用后血压仍不能满意控制的难治性高血压，其他类降压药物仍然有一席之地，a1受体阻滞剂没有明显的代谢不良反应，可用于伴糖尿病、外周血管病、哮喘及高血脂症的高血压患者，尤其是合并前列腺肥大的患者和慢性肾脏病患者，此类药物是很好的选择。而中枢性降压药，如可乐定，可作为中重度高血压的二、三线用药。交感神经末梢抑制药利血平单药治疗已淘汰，但仍小剂量应用于固定复方制剂中。传统固定复方降压药是我国一大特色传统固定复方降压药降压成分多，目前不推荐作为常用降压药。但基于心血管获益主要来自于降压本身这一理念，这些传统固定复方降压药物，具有明确的降压疗效，且价格低廉，仍可以作为降压治疗的一种选择，适用于轻、中度高血压患者的治疗，亦可用于难治性高血压的合治疗。传统固定复方降压药宜小剂量应用，当血压不达标时，不主张增加剂量，可联合其他不同机制的降压药。在传统制剂中，药物的含量均较少，常规剂量使用一般不会出现常见的不良反应。小结当一线降压药物足量应用后血压仍不能满意控制的难治性高血74小结利尿剂、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、钙拮抗剂均可作为我国高血压治疗的一线治疗药物，各类药物都有其特殊的分类。不同类型的高血压患者可以优先选用不同类型的药物：

合并糖脂代谢异常及蛋白尿的患者常优先选用ARB／ACEI对于老年人及合并动脉粥样硬化的患者常优先选择钙拮抗剂，对心率偏快及冠状动脉性心脏病（冠心病）的患者常优先选用β受体阻滞剂等等。α受体阻滞剂和中枢神经类降压药物可作为难治性高血压的合并用药。固定复方制剂在高血压治疗中可提高疗效和依从性，适合于广泛的高血压人群，在提高高血压控制率、改善患者依从性方面具有优势

小结利尿剂、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、钙拮抗剂75基层高血压患者的国家基本药物的应用原则第一常采用价格相对较低的降压药物，应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续使用的原则。第二降压获益来自于降压本身，因此，５类降压药物均适用于高血压初始和维持治疗，要依据患者的并发症选择药物，尽量选择对相关脏器不良反应小、长效及24ｈ平稳降压的药物，可以根据危险分层选择单药或联合药物治疗，联合用药要根据并发症合理选择。第三，当出现高血压的相关并发症或伴随其他疾病时，不同类别的降压药物各有一定优势。基层高血压患者的国家基本药物的应用原则第一常采76利尿剂此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善依从性.

利尿剂此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血77CCB单药与联合方案推荐几乎适用所有高血压。对代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合征者。CCB联合ARB（ACOMPLISH证实）CCB联合ACEI（ASCOT证实）CCB联合噻嗪类利尿剂（FEVER证实）CCB联合β阻滞剂（HOT,INSIGHT证实）CCB单药与联合方案推荐几乎适用所有高血压。78血管紧张素受体阻断剂（ARB）ARB是继ACEI后，对高血压及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一类降压药物。

ARB与ACEI相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于AngⅡ受体水平，更充分、更直接阻断RAAS，避免了“AngⅡ逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。ARB已成为一线降压药物，在临床广泛应用

血管紧张素受体阻断剂（ARB）ARB是继ACEI后，对79ARB联合选择ARB+利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。因为双药降压机制不同，互补性强，ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强ARB疗效。同样，ARB也可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应。二者优化联合降压效果增强，不良反应减少。目前不推荐ARB+β阻滞剂，避免ARB+ACEI联合。ARB联合选择ARB+利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合80ACEI注意事项尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg时）、激素等。应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。

ACEI注意事项尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影81β受体阻滞剂分类药代动力学分类特点脂溶性β受体阻滞剂

组织穿透力强，半衰期短。进入中枢神经系统可能是导致该药中枢不良反应原因之一。如美托洛尔水溶性β受体阻滞剂组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。如阿替洛尔水脂双溶性β受体阻滞剂既有水溶性特点首过效应低，又有脂溶性口服吸收率高的优势，中度透过血脑屏障。如比索洛尔

β受体阻滞剂分类药代动力学分类特点脂溶性β受体阻滞剂组织穿透82中枢性降压药机制适应症不良反应注意事项第一代如可乐定，甲基多巴作用于a肾上腺素能受体的非选择性中枢性降压药主要用于中重度高血压，伴青光眼的高血压，也用于偏头痛、痛经、绝经后高血压。通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用

①水钠潴留导致水肿、乏力、口干、头痛②药物热、肝功能异常，腹泻恶心，晕倒③溶血性贫血，白血病减少，帕金森等。慎用于①脑血管病②冠心病③近期心肌梗死④心脏传导功能低下⑤雷诺病⑥血栓闭塞性脉管炎⑦抑郁⑧CKD。小剂量开始。甲基多巴妊娠首选。第二代如利美尼定作用于I1-咪唑啉受体选择性中枢降压药与其他药物联合作为一线药物，也可用于顽固性高血压治疗。不良反应少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等。常规剂量为1mg/日或1mg/2日。副作用少。中枢性降压药机制适应症不良反应注意事项第一代如可乐定，甲基多83高血压伴肾病药物推荐高血压伴肾病药物推荐84高血压流行及治疗现状2011年世界银行《创建健康和谐生活遏制中国慢病流行》报告指出：

在每年约1030万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过80%，其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死的发生与血压升高有关。

2012年，全球心血管病死亡人数为1700万，高血压并发症死亡占940万2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%经济收益（2.34万亿美元）高血压流行及治疗现状2011年世界银行《创建健康和谐生活85流行及治疗现状知晓率治疗率控制率2002中国30.2%24.7%6.1%2010-2012中国46.5%41.1%13.8%2011-2012美国82.7%75.6%51.8%流行及治疗现状知晓率治疗率控制率86基层高血压用药现状基层高血压用药现状87基层高血压用药现状联合用药情况基层高血压用药现状联合用药情况88高血压药物分类利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂钙通道阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂交感神经抑制剂直接血管扩张剂

高血压药物分类利尿剂89

一、利尿剂

一、利尿剂

90高血压药物的合理使用实用课件91大多数快速房颤者，窦速治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。2010-2012中国急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。2umol/L者，慎用ARB。组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。传统固定复方制剂用药原则妊高症可导致胎儿生长受限、胎盘早剥、DIC、急性心力衰竭等。ARB除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI患者。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。（2）合并动脉粥样硬化的高血压：如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样化及高血压合并周围血管病。根据《中国高血压防治指南（2010）》及《中国高血压基层管理指南》的建议，这些降压药物仍可作为降压治疗的选择，适用于轻、中度高血压患者。然而，近10年来，随着临床研究的不断深入，β受体阻滞剂的降