高血压病人的基本治疗与健康管理课件

浙江省2017年乡村医生注册培训课件第四篇农村慢性病综合管理第九课高血压病人的基本治疗与健康管理绍兴市人民医院池菊芳主任医师浙江省2017年乡村医生注册培训课件第四篇农村慢性病综1

原发性高血压（primaryhypertension）是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。

高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

高血压原发性高血压（primaryhyperten血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压

1级（轻度）140～159或90～99

亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准血压的定义和分类国家地区差异

工业化国家＞发展中国家种族差异

在美国黑人＞白人年龄差异

老年人较为常见

流行病学发病率及患病率总体情况国家地区差异地区差异

北方＞南方，华北东北为高发区城乡差异

沿海地区＞内陆地区民族差异

高原少数民族患病率较高

流行病学我国发病率及患病率总体情况地区差异遗传因素可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素

饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。

精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。

吸烟吸烟使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，又通过氧化应激反应使血压增高其他因素

体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

病因遗传因素环境因素饮食其他因素病因交感神经活性亢进发病机制皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加各种病因高血压交感神经活性亢进发病机制皮层下神经中神经递质浓度交感神经系统各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度小动脉阻力高血压肾性水钠潴血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰病理

高血压心输出量小动脉张力持续进展血管重构狭窄动脉粥样硬化

(小动脉为主）（中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害病理

小动脉

中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。小动脉心脏心室肥厚、扩大(高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化（冠心病）心脏

脑

动脉硬化脑梗塞血栓形成高血压血管破裂脑出血脑小动脉瘤

急性血压升高小动脉痉挛、缺血、渗出高血压脑病脑肾脏入球小动脉硬化→肾实质缺血持续高血压→肾小球囊内压↑→肾小球纤维化、萎缩→肾衰恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死→短期内出现肾衰肾脏Ⅰ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄动静脉交叉压迫Ⅲ级眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级出血或渗出物伴有视乳头水肿视网膜Ⅰ级视网膜动脉变细视网膜临床表现及并发症症状大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。临床表现及并发症症状体征

血压升高；

A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。体征恶性或急进性高血压病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。恶性或急进性高血压高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。并发症高血压危象（Crisisofhypertension）并高血压脑病（Hypertensivebraindisease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层高血压脑病（Hypertensivebraindisea其他心血管病危险因素男性＞55岁、女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女<65岁男<55岁）。其他心血管病危险因素靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和／或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。靶器官损害并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变≥Ⅲ级。并发症实验室检查常规项目

血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查

动态血压监测、踝／臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。实验室检查常规项目诊断和鉴别诊断

诊断

诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。诊断和鉴别诊断诊断高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压１级２级３级

无危险因素低危中危高危１－２个危险因素中危

中危

极高危

3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病，或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危※低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血压患者心血管危险分层标准治疗降压治疗的目标值

一般主张控制血压＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治疗降压治疗的目标值改善生活行为适用于：所有高血压患者减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。降压药物治疗适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。改善生活行为1利尿剂2β－受体阻滞剂3钙通道阻滞剂4血管紧张素转换酶抑制剂5血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降压药物（5类一线药物）1利尿剂2β－受体阻滞剂3钙通道阻滞剂4血管紧张素转换酶抑制

利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

分类代表药物

适应症

禁忌症噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。

机理利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。

β－受体阻滞剂β1受体阻滞剂、非选择性β（β1

与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。

分类代表药物

适应症

禁忌症急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。

机理β－受体阻滞剂β1受体阻滞剂、非选择性β（β1与β

钙通道阻滞剂二氢吡啶类、非二氢吡啶类。各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。

分类代表药物

适应症

禁忌症非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。

机理钙通道阻滞剂二氢吡啶类、非二氢吡啶类。各种程度高血

血管紧张素转换酶抑制剂巯基、羧基、磷酰基。在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。卡托普利、依那普利、福辛普利。

分类代表药物

适应症

禁忌症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。

机理血管紧张素转换酶抑制剂巯基、羧基、磷酰基。在肥胖、糖尿病和

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂联苯四氮唑类；非联苯四氮唑类在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。氯沙坦、缬沙坦。

分类代表药物

适应症

禁忌症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1

负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。

机理血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂联苯四氮唑类；非联苯四氮唑类在肥胖、降压治疗方案及原则单独或联合应用5类一线药物选用特定种类的降压药物2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用由小剂量开始，逐步递增剂量无合并症及并发症有合并症及并发症剂量联用降压治疗方案及原则单独或联合应用5类一线药物选用特定种类的降利尿剂＋β受体阻滞剂;利尿剂＋ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂＋β受体阻滞剂；钙拮抗剂＋ACEI/ARB除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压血压获得控制后可调整剂量但不能停药两种降压药物联用3种降压药物联用剂量调整自我监测利尿剂＋β受体阻滞剂;利尿剂＋ACEI/ARB;简化治疗药物选择

ESH/ESC指南：从六边形到四边形ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂ARBACEI其他药物利尿剂CCBβ阻滞剂2003年ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂2007年绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用2013年实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357简化治疗药物选择

ESH/ESC指南：从六边形到四边形ARB有并发症和合并症的降压治疗可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂脑血管病单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂冠心病发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。有并发症和合并症的降压治疗可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACE和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始心力衰竭有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平慢性肾功衰竭ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用

糖尿病ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用糖尿病ARB、常见原因血压测量错误容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压治疗方案不合理药物干扰降压作用血压测量方法不规范；假性高血压。水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。肾动脉狭窄、原醛、甲减。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。顽固性高血压的治疗概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟常见原因血压测量错误容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压治疗方案1432避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。迅速降低血压高血压急症指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则1432避免使用的药降压药物的选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔降压药物的选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（＞20继发性高血压（secondaryhypertension)继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高

。继发性高血压（secondaryhypertension)

继发性高血压的主要疾病和病因1.肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎先天性肾脏病变（多囊肾）继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样病变）肾动脉狭窄肾肿瘤2.内分泌疾病Cushing综合征（皮质醇增多症）嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状旁腺功能亢进腺垂体功能亢进绝经期综合征3.心血管病变主动脉瓣关闭不全完全性房室传导阻滞主动脉缩窄多发性大动脉炎4.颅脑病变脑肿瘤脑外伤脑干感染5.其他妊娠高血压综合征红细胞增多症药物（糖皮质激素，拟交感神经药，甘草）继发性高血压的主要急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。

病因肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。发病机制根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。诊断及鉴别诊断肾实质性高血压严格控制钠盐摄入，＜3g/d；通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。治疗急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。

病因肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。发病机制临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。诊断及鉴别诊断肾血管性高血压经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。治疗多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。

病因及发病机制多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。诊断及鉴别诊断原发性醛固酮增多症首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。治疗肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。

病因及发病机制典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。诊断及鉴别诊断

嗜铬细胞瘤首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压。治疗嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。

病因及发病机制高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿17羟和17酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。诊断及鉴别诊断

皮质醇增度症采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。治疗主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤先天性或多发性大动脉炎。

病因及发病机制上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。诊断及鉴别诊断

主动脉缩窄手术疗法。治疗先天性或多发性大动脉炎。病因及发病机制上肢血压增高而下肢酗酒吸烟压力大缺乏运动遗传肥胖高盐饮食高血压哪些人易患高血压？酗酒吸烟压力大缺乏运动遗传肥胖高盐饮食高血压哪些人易患高血压01减少钠盐摄入，限盐（小于5克/日），增钾（多吃海产动植物）。0203控制体重，BMI每增加3kg/m2,男性血压升高50%，女性升高57%。注意调节情绪，保持愉悦心态，避免紧张、激动

高血压的健康指导01减少钠盐摄入，限盐（小于5克/日），增钾（多吃海产动植物04坚持体育锻炼，训练强度须依个人健康状况而异，如练太极拳、散步等。05戒烟限酒

04坚持体育锻炼，训练强度须依个人健康状况而异，如练太极拳、

规律监测血压是有效管理高血压的前提规律监测血压：可以判断血压是否异常是诊断高血压的第一步监测血压变化，间接了解心脏和血管的功能情况规律监测血压是有效管理高血压的前提，是正确诊断、选择治疗手段和评估治疗效果的重要保障规律监测血压是有效管理高血压的前提规律监测血压：

血压测量频率初诊或血压未达标及血压不稳定患者每日早晚各测1次，每次测量3遍连续测量7天，取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考血压达标且稳定的患者则每周自测1-2天，早晚各1次血压长期控制不理想者或评估降压药治疗效果的，可增加测量次数血1a.多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；b.合并靶器官损害需要进一步评估治疗；c.高血压急症；d.怀疑继发性高血压；e.妊娠和哺乳期妇女。2a.采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；b.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；c.血压波动较大，临床处理有困难；d.随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；e.患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；f.高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。高血压病人的转诊指征社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：1a.多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；2a.采用2感谢您的观看！感谢您的观看！浙江省2017年乡村医生注册培训课件第四篇农村慢性病综合管理第九课高血压病人的基本治疗与健康管理绍兴市人民医院池菊芳主任医师浙江省2017年乡村医生注册培训课件第四篇农村慢性病综62

原发性高血压（primaryhypertension）是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。

高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

高血压原发性高血压（primaryhyperten血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压

1级（轻度）140～159或90～99

亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准血压的定义和分类国家地区差异

工业化国家＞发展中国家种族差异

在美国黑人＞白人年龄差异

老年人较为常见

流行病学发病率及患病率总体情况国家地区差异地区差异

北方＞南方，华北东北为高发区城乡差异

沿海地区＞内陆地区民族差异

高原少数民族患病率较高

流行病学我国发病率及患病率总体情况地区差异遗传因素可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素

饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。

精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。

吸烟吸烟使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，又通过氧化应激反应使血压增高其他因素

体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

病因遗传因素环境因素饮食其他因素病因交感神经活性亢进发病机制皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加各种病因高血压交感神经活性亢进发病机制皮层下神经中神经递质浓度交感神经系统各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度小动脉阻力高血压肾性水钠潴血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰病理

高血压心输出量小动脉张力持续进展血管重构狭窄动脉粥样硬化

(小动脉为主）（中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害病理

小动脉

中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。小动脉心脏心室肥厚、扩大(高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化（冠心病）心脏

脑

动脉硬化脑梗塞血栓形成高血压血管破裂脑出血脑小动脉瘤

急性血压升高小动脉痉挛、缺血、渗出高血压脑病脑肾脏入球小动脉硬化→肾实质缺血持续高血压→肾小球囊内压↑→肾小球纤维化、萎缩→肾衰恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死→短期内出现肾衰肾脏Ⅰ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄动静脉交叉压迫Ⅲ级眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级出血或渗出物伴有视乳头水肿视网膜Ⅰ级视网膜动脉变细视网膜临床表现及并发症症状大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。临床表现及并发症症状体征

血压升高；

A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。体征恶性或急进性高血压病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。恶性或急进性高血压高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。并发症高血压危象（Crisisofhypertension）并高血压脑病（Hypertensivebraindisease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层高血压脑病（Hypertensivebraindisea其他心血管病危险因素男性＞55岁、女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女<65岁男<55岁）。其他心血管病危险因素靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和／或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。靶器官损害并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变≥Ⅲ级。并发症实验室检查常规项目

血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查

动态血压监测、踝／臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。实验室检查常规项目诊断和鉴别诊断

诊断

诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。诊断和鉴别诊断诊断高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压１级２级３级

无危险因素低危中危高危１－２个危险因素中危

中危

极高危

3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病，或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危※低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血压患者心血管危险分层标准治疗降压治疗的目标值

一般主张控制血压＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治疗降压治疗的目标值改善生活行为适用于：所有高血压患者减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。降压药物治疗适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。改善生活行为1利尿剂2β－受体阻滞剂3钙通道阻滞剂4血管紧张素转换酶抑制剂5血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降压药物（5类一线药物）1利尿剂2β－受体阻滞剂3钙通道阻滞剂4血管紧张素转换酶抑制

利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

分类代表药物

适应症

禁忌症噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。

机理利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。

β－受体阻滞剂β1受体阻滞剂、非选择性β（β1

与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。

分类代表药物

适应症

禁忌症急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。

机理β－受体阻滞剂β1受体阻滞剂、非选择性β（β1与β

钙通道阻滞剂二氢吡啶类、非二氢吡啶类。各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。

分类代表药物

适应症

禁忌症非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。

机理钙通道阻滞剂二氢吡啶类、非二氢吡啶类。各种程度高血

血管紧张素转换酶抑制剂巯基、羧基、磷酰基。在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。卡托普利、依那普利、福辛普利。

分类代表药物

适应症

禁忌症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。

机理血管紧张素转换酶抑制剂巯基、羧基、磷酰基。在肥胖、糖尿病和

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂联苯四氮唑类；非联苯四氮唑类在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。氯沙坦、缬沙坦。

分类代表药物

适应症

禁忌症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1

负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。

机理血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂联苯四氮唑类；非联苯四氮唑类在肥胖、降压治疗方案及原则单独或联合应用5类一线药物选用特定种类的降压药物2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用由小剂量开始，逐步递增剂量无合并症及并发症有合并症及并发症剂量联用降压治疗方案及原则单独或联合应用5类一线药物选用特定种类的降利尿剂＋β受体阻滞剂;利尿剂＋ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂＋β受体阻滞剂；钙拮抗剂＋ACEI/ARB除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压血压获得控制后可调整剂量但不能停药两种降压药物联用3种降压药物联用剂量调整自我监测利尿剂＋β受体阻滞剂;利尿剂＋ACEI/ARB;简化治疗药物选择

ESH/ESC指南：从六边形到四边形ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂ARBACEI其他药物利尿剂CCBβ阻滞剂2003年ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂2007年绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用2013年实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357简化治疗药物选择

ESH/ESC指南：从六边形到四边形ARB有并发症和合并症的降压治疗可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂脑血管病单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂冠心病发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。有并发症和合并症的降压治疗可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACE和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始心力衰竭有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平慢性肾功衰竭ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用

糖尿病ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用糖尿病ARB、常见原因血压测量错误容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压治疗方案不合理药物干扰降压作用血压测量方法不规范；假性高血压。水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。肾动脉狭窄、原醛、甲减。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。顽固性高血压的治疗概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟常见原因血压测量错误容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压治疗方案1432避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。迅速降低血压高血压急症指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则1432避免使用的药降压药物的选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔降压药物的选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（＞20继发性高血压（secondaryhypertension)继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高

。继发性高血压（secondaryhypertension)

继发性高血压的主要疾病和病因1.肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎先天性肾脏病变（多囊肾）继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样病变）肾动脉狭窄肾肿瘤2.内分泌疾病Cushing综合征（皮质醇增多症）嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状旁腺功能亢进腺垂体功能亢进绝经期综合征3.心血管病变主动脉瓣关闭不全完全性房室传导阻滞主动脉缩窄多发性大动脉炎4.颅脑病变脑肿瘤脑外伤脑干感染5.其他妊娠高血压综合征红细胞增多症药物（糖皮质激素，拟交感神经药，甘草）继发性高血压的主要急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。

病因肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。发病机制根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原