脑血管疾病资料课件

1.掌握短暂性脑缺血发作概念、颈内动脉、椎-基底动脉TIA的特征性症状及常见症状，掌握TIA诊断、鉴别诊断和治疗原则2.掌握脑梗死的基本临床特征及类型、辅助检查等3.掌握脑梗死常见的临床综合征(颈内动脉闭塞综合征、大脑中动脉闭塞综合征、椎-基底动脉闭塞综合征)本章重点

1.掌握短暂性脑缺血发作概念、颈内动脉、椎-基底动脉TIA的14.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别5.掌握脑血栓形成的急性期治疗。6.掌握腔隙性梗死的概念、一般临床特点及临床常见的腔隙综合征本章重点

4.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别本章重点2脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应脑的动脉分为：颈内动脉系统、椎-基底动脉系统脑的血液供应

脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉脑的血液供应3主动脉弓造影主动脉弓造影4颈内正位造影颈内侧位造影颈内正位造影颈内侧位造影5椎动脉正位造影椎动脉正位造影6颅底Willis环颅底Willis环7大脑前、中、后供血区域图大脑前、中、后供血区域图8概述概述9脑血管疾病(CerebrovascularDisease

，CVD)是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发局限性&弥散性脑功能缺损的临床事件，包括缺血性卒中和出血性卒中概念脑血管疾病(CerebrovascularDisease10卒中是目前导致人类死亡的第二位原因卒中是中国第一致死原因我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年死亡病例＞150万50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾，给社会&家庭带来沉重负担流行病学卒中是目前导致人类死亡的第二位原因流行病学11脑血管疾病分类表8-12019年脑血管疾病分类(简表)Ⅰ．短暂性脑缺血发作Ⅳ．脑血管性痴呆1.颈动脉系统2.椎-基底动脉系统Ⅴ．高血压脑病II．脑卒中Ⅵ．颅内动脉瘤1.蛛网膜下腔出血Ⅶ．颅内血管畸形2.脑出血Ⅷ．脑动脉炎3.脑梗死Ⅸ．其他动脉疾病III．椎-基底动脉供血不足Ⅹ．颅内静脉病,静脉窦及脑部静脉血栓形成脑血管疾病分类表8-12019年脑血管疾病分类(简表)Ⅰ12成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害脑血液循环调节&病理生理成人脑重约1500g,占体重的2%~3%脑血液循环调节&病13大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之脑组织对缺血\缺氧敏感性大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感纹状体&小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之脑血液循环调节&病141.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑血管病的病因1.血管壁病变脑血管病的病因152.心脏病&血流动力学改变

高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常，特别是房颤脑血管病的病因2.心脏病&血流动力学改变脑血管病的病因163.血液成份&血液流变学改变

高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑血管病的病因3.血液成份&血液流变学改变脑血管病的病因174.其他病因

空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明脑血管病的病因4.其他病因脑血管病的病因18病史/体格检查/颅脑CT、MRI、DSA、CSF等/结合脑卒中危险因素挽救生命、降低残疾、预防复发、提高生活质量诊断与治疗原则病史/体格检查/颅脑CT、MRI、DSA、CSF等/19第一节短暂性脑缺血发作

TransientIschemicAttack,TIA第一节短暂性脑缺血发作

TransientIschem20概念短暂性脑缺血发作(TIA)

是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时传统TIA，只要临床症状在24小时恢复，不遗留神经系统体征概念短暂性脑缺血发作(TIA)21脑血管疾病资料课件22要点提示TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报

4%~8%的完全性卒中发生于TIA后颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死要点提示TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素23病因及发病机制1.血流动力学改变临床症状刻板，发作频率密集，发作时间一般不超过10分钟2.微栓塞

不稳定斑块/附壁血栓/心源性等，症状多变，持续时间较长病因及发病机制1.血流动力学改变24临床表现1.共同特点50~70岁多发,男性较多常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征不超过24小时，不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似临床表现1.共同特点252.颈内动脉系统TIA1）大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）单瘫/轻偏瘫/面瘫/舌瘫/偏麻/偏盲优势半球，失语/失用，非优势半球，空间定向障碍2）大脑前动脉（anteriorcerebralartery，ACA）人格和情感障碍、下肢无力3）颈内动脉（internalcarotidartery，ICA）

眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫2.颈内动脉系统TIA26

2.椎-基底动脉系统TIA（1）常见症状

眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视面部、口周麻木，单独出现或伴对侧肢瘫、感觉障碍脑干缺血症状2.椎-基底动脉系统TIA27（2）特征性症状①跌倒发作(dropattack)：脑干下部网状结构缺血②短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia,TGA)：大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马③双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质（2）特征性症状28辅助检查1.血常规&生化检查EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间>20min)MRI

弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶

DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查1.血常规&生化检查29

2.彩色经颅多普勒(TCD)

可探查颅内动脉狭窄发作频繁可行微栓子监测2.彩色经颅多普勒(TCD)301.诊断

TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据诊断及鉴别诊断1.诊断TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治31鉴别诊断1.癫痫的部分性发作2.梅尼埃病3.心脏疾病：阿-斯综合征4.其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿鉴别诊断1.癫痫的部分性发作32治疗短时间内反复发作病例，应采取有效治疗，防止脑梗死发生治疗短时间内反复发作病例，应采取有效治疗，防止脑梗死发331.TIA短期卒中风险评估TIA的ABCD2评分TIA的临床特征得分年龄（A）>60岁1血压（B）收缩压>140或舒张压>901临床症状（C）单侧无力不伴无力的言语障碍21症状持续时间（D）>60分钟210-59分钟1糖尿病（D）有11.TIA短期卒中风险评估TIA的ABCD2评分TIA的临床342.药物治疗（1）抗血小板治疗：

①阿司匹林

②氯吡格雷③小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫2.药物治疗（1）抗血小板治疗：35（2）抗凝治疗：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗，主要包括：

①肝素

②低分子肝素③华法林：目标INR2-3

抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗（2）抗凝治疗：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗，主要包括：36（3）扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学TIA（4）溶栓治疗（5）其他：

①降纤（降纤酶）：高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用②活血化瘀（3）扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学TIA373.TIA的外科治疗（1）过去6个月发生TIA，颈内动脉狭窄＞50%，可行CEA或CAS术（2）药物治疗控制不佳，可考虑行椎动脉颅外段支架目前对于颅内动脉狭窄所致TIA行颅内支架的有效性尚不清楚，不推荐首选，药物治疗无效时在有经验治疗中心可考虑3.TIA的外科治疗（1）过去6个月发生TIA，颈内动脉狭窄38颈内动脉起始部支架颈内动脉起始部支架39椎动脉起始部支架椎动脉起始部支架40锁骨下动脉起始部支架锁骨下动脉起始部支架41椎动脉V4段支架椎动脉V4段支架424.控制危险因素（1）控制卒中危险因素(动脉粥样硬化/高血压/心脏病/糖尿病/高脂血症/颈动脉狭窄/肥胖等)（2）良好生活习惯：合理膳食、戒烟限酒、心理平衡、适当锻炼4.控制危险因素（1）控制卒中危险因素(动脉粥样硬化/高血压43预后①TIA患者发病7天内的卒中风险为4%-10%，90天卒中风险为10%-20%②90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%③未经治疗&治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死1/3继续发作，1/3自行缓解预后①TIA患者发病7天内的卒中风险为4%-10%，944第二节脑梗死

Cerebralinfarction,CI第二节脑梗死

Cerebralinfarction,C45概念脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。约占全部脑卒中的70-80%概念脑梗死（cerebralinfarction）又称46病因分型TOAST分型①大动脉粥样硬化型②心源性栓塞型③小动脉闭塞型④其他原因型：血凝障碍、血管炎、血管畸形等⑤不明原因型病因分型TOAST分型47一、脑血栓形成

cerebralthrombosis,CT一、脑血栓形成

cerebralthrombosis,48病因及发病机制①动脉粥样硬化：动脉分叉处多见②动脉炎③其他少见原因病因及发病机制①动脉粥样硬化：动脉分叉处多见49病理及病理生理1.病理①脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约20%②病变血管依次为--颈内A、大脑中A、大脑后A、大脑前A、椎-基底A③闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎/血栓形成&栓子，梗死区脑组织软化/坏死，伴脑水肿&毛细血管周围点状出血，大面积脑梗死可发生出血性梗死病理及病理生理1.病理50脑缺血病变的病理分期①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊脑缺血病变的病理分期①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞512.病理生理①局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemicpenumbra)组成②坏死区中脑细胞死亡，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元如血流恢复/脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能③保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键④恢复缺血脑组织的供血和对缺血脑组织实施脑保护是挽救缺血半暗带的两个基本治疗途径2.病理生理①局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(is52治疗时间窗①缺血半暗带动态变化，大部分存活时间仅有数小时②有效挽救缺血半暗带的治疗时间，称为治疗时间窗（therapeutictimewindow,TTW）③研究表明，急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过发病6小时，机械取栓治疗时间窗不超过8小时治疗时间窗①缺血半暗带动态变化，大部分存活时间仅有数小时53临床表现1.一般特点：①动脉粥样硬化性梗死多见于中老年人，动脉炎性脑梗死以中青年多见②安静&睡眠中发病，TIA前驱症状如肢麻\无力等③局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰④多数意识清楚&轻度意识障碍临床表现1.一般特点：542.不同脑血管闭塞的临床特点⑴颈内动脉闭塞的表现：可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆2.不同脑血管闭塞的临床特点⑴颈内动脉闭塞的表现：55⑵大脑中动脉闭塞的表现

⑴主干闭塞：病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍⑵大脑中动脉闭塞的表现⑴主干闭塞：56⑵大脑中动脉闭塞的表现

⑵皮质支闭塞：①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)

病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)

无同向性偏盲⑵大脑中动脉闭塞的表现⑵皮质支闭塞：57⑵大脑中动脉闭塞的表现

②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)

对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)

对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态⑵大脑中动脉闭塞的表现②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中58⑵大脑中动脉闭塞的表现

③深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语

⑵大脑中动脉闭塞的表现③深穿支闭塞59⑶大脑前动脉闭塞的表现

1）分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)或双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁等

⑶大脑前动脉闭塞的表现1）分出前交通动脉前主干闭塞--无症60⑶大脑前动脉闭塞的表现

2）分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)

淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)

优势半球出现Broca失语&上肢失用⑶大脑前动脉闭塞的表现2）分出前交通动脉后闭塞--61⑶大脑前动脉闭塞的表现

3）皮层支闭塞--对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状

(眶动脉&额极动脉闭塞)⑶大脑前动脉闭塞的表现3）皮层支闭塞--62⑶大脑前动脉闭塞的表现

4）深穿支闭塞--对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

(累及内囊膝部&部分前肢)⑶大脑前动脉闭塞的表现4）深穿支闭塞--63⑷大脑后动脉闭塞的表现

主干闭塞取决于侧支循环1）单侧皮层支闭塞--对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)

黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)

优势半球枕叶受累--命名性失语/失读/伴或不伴失写⑷大脑后动脉闭塞的表现主干闭塞取决于侧支循环64⑷大脑后动脉闭塞的表现

2）双侧皮层支闭塞--皮质盲\记忆受损(累及颞叶)

不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视、行为综合征⑷大脑后动脉闭塞的表现2）双侧皮层支闭塞--65⑷大脑后动脉闭塞的表现

3）中脑水平大脑后动脉起始处闭塞--垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜⑷大脑后动脉闭塞的表现3）中脑水平大脑后动脉起始处闭塞--66⑷大脑后动脉闭塞的表现

4）深穿支闭塞--丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍⑷大脑后动脉闭塞的表现4）深穿支闭塞--67⑷大脑后动脉闭塞的表现

5）深穿支闭塞--丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉：丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等⑷大脑后动脉闭塞的表现5）深穿支闭塞--68⑸椎-基底闭塞的表现

基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损⑸椎-基底闭塞的表现基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,69⑸椎-基底闭塞的表现

1）闭锁综合征2）Millard-Gubler综合征（外展&面神经交叉瘫）3）Foville综合征（同侧凝视麻痹/周围性面瘫/对侧偏瘫）⑸椎-基底闭塞的表现1）闭锁综合征70⑸椎-基底闭塞的表现

4）基底动脉尖综合征（topofthebasilarsyndrome）:基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶⑸椎-基底闭塞的表现4）基底动脉尖综合征（top71⑸椎-基底闭塞的表现

4）基底动脉尖综合征（topofthebasilarsyndrome）:眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)⑸椎-基底闭塞的表现4）基底动脉尖综合征（topoft72⑸椎-基底闭塞的表现

4）基底动脉尖综合征（topofthebasilarsyndrome）:诊断：

中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无明显运动\感觉障碍皮质盲&偏盲、严重记忆障碍

确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶⑸椎-基底闭塞的表现4）基底动脉尖综合征（topoft73⑸椎-基底闭塞的表现

5）延髓背外侧综合征（Wallbergsyndrome）:

小脑后下动脉&椎动脉闭塞的表现

眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现

⑸椎-基底闭塞的表现5）延髓背外侧综合征（Wallberg743.特殊类型的脑梗死⑴大面积脑梗死

颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝3.特殊类型的脑梗死⑴大面积脑梗死753.特殊类型的脑梗死⑵分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快3.特殊类型的脑梗死⑵分水岭脑梗死(cerebralwat76⑵分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍情感障碍\强握反射\局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语⑵分水岭脑梗死(cerebralwatershedinf77⑵分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死病灶位于顶\枕\颞交界区偏盲,下象限盲为主皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻情感淡漠\记忆力减退&Gerstmann综合征主侧病变--经皮质感觉性失语,非主侧--体象障碍⑵分水岭脑梗死(cerebralwatershedinf78⑵分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等纯运动性轻偏瘫\感觉障碍\不自主运动等⑵分水岭脑梗死(cerebralwatershedinf79脑血管疾病资料课件803.特殊类型的脑梗死⑶出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后

3.特殊类型的脑梗死⑶出血性脑梗死(hemorrhagic813.特殊类型的脑梗死⑷多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致3.特殊类型的脑梗死⑷多发性脑梗死(multipleinf82辅助检查1.血液和心电图检查：血液检查包括血常规、血流变、血生化（血糖、血脂、肾功能、电解质）有利于发现脑梗死危险因素辅助检查1.血液和心电图检查：832.神经影像学检查

CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-1

CT示低密度脑梗死病灶辅助检查2.神经影像学检查图8-1CT示低密度脑梗死病灶辅助检查84MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变图8-2

MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h图8-2MR85DSA

发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-3DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查DSA图8-3DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查86辅助检查3.腰穿检查

不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常辅助检查3.腰穿检查87辅助检查4.TCD：经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄/动脉粥样硬化斑/血栓形成5.超声心动图：超声心动图检查发现心脏附壁血栓/心房粘液瘤/二尖瓣脱垂辅助检查4.TCD：经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉88诊断及鉴别诊断1.诊断：

中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断及鉴别诊断1.诊断：89表8-3

脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)2.鉴别诊断

（1）脑出血表8-3脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为690脑梗死脑出血脑梗死脑出血91鉴别诊断（2）脑栓塞

起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作鉴别诊断（2）脑栓塞92鉴别诊断（3）颅内占位病变

卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆

CT&MRI可确诊鉴别诊断（3）颅内占位病变93治疗1.治疗原则

①超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗1.治疗原则94②个体化治疗：根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗③整体化治疗：支持疗法\对症治疗\早期康复，干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)脑血管疾病资料课件95治疗2.急性期治疗（1）一般治疗：对症治疗:维持生命功能&处理并发症

1）血压：个体化、慎重、适度原则。发病24小时内，为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的病后24~48hBp>200/110mmHg，才需降压治疗2.急性期治疗962）吸氧和通气支持3）血糖：控制在7.8-10mmol/L4）脑水肿：多见于大面积脑水肿，常于发病后3-5天达高峰5）感染：预防呼吸道、泌尿系感染6）上消化道出血：应激性溃疡7）发热8）深静脉血栓形成2）吸氧和通气支持979）水、电解质紊乱10）心脏损伤：脑心综合征，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭11）癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗9）水、电解质紊乱98（2）特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带（2）特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、991)静脉溶栓疗法①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注1)静脉溶栓疗法100用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药UK&101①年龄18-80岁②急性缺血性卒中,无昏迷③发病至静脉溶栓治疗开始时间＜4.5小时④脑CT等影像学检查已排除颅内出血⑤患者本人或家属同意

静脉溶栓适应证①年龄18-80岁静脉溶栓适应证102①出血性疾病或出血倾向以及近期颅内手术或外科手术；②TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者③发病时间无法确认；④严重高血压；⑤CT显示早期脑梗死低密度大于1/3大脑中动脉供血区静脉溶栓禁忌证①出血性疾病或出血倾向以及近期颅内手术或外科手术；静脉溶栓禁103①梗死灶继发出血

UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清

静脉溶栓并发症①梗死灶继发出血静脉溶栓并发症104DSA直视下超选择介入动脉溶栓

rt-PA或尿激酶动脉溶栓减少剂量适应症、禁忌症、并发症同静脉溶栓2）动脉溶栓DSA直视下超选择介入动脉溶栓2）动脉溶栓105动脉溶栓术前动脉溶栓术后动脉溶栓术前动脉溶栓术后106阿司匹林、氯吡格雷（波立维）48小时内尽早服用溶栓后24小时内不用3）抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷（波立维）3）抗血小板治疗107短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)4）抗凝短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞4）抗凝108自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定5）脑保护自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)109机械取栓治疗时间窗为8小时动脉溶栓无效时使用血管内支架置入术（慎重选择）6）血管内治疗机械取栓治疗时间窗为8小时6）血管内治疗110幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应&脑疝形成征象→开颅去骨瓣减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术7）外科治疗幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应&脑疝形成征象→开颅去骨111①降纤治疗②中药制剂8）其他药物治疗①降纤治疗8）其他药物治疗112早期进行,个体化原则制定短期&长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能&技能训练降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会

9）康复治疗早期进行,个体化原则9）康复治疗113控制危险因素抗血小板聚集抗凝康复（3）恢复期治疗控制危险因素（3）恢复期治疗114病死率约10%，致残率达50%存活者复发率40%预后病死率约10%，致残率达50%预后115二脑栓塞CerebralEmbolism二脑栓塞116各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍主要指心源性栓塞概念各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区1171.病因

①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动病因&发病机制根据栓子来源

栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)1.病因①心源性:占60%~75%,常见病因--心房118病因&发机病机制②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)

肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态1.病因

③来源不明:约30%的脑栓塞病因&发机病机制②非心源性1.病因③来源不明:约30%的119

脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发\易碎\移动性&可能带菌(细菌栓子)

可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血病因&发病机制2.病理

脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病因&发病机制2120

高度提示栓塞性卒中的表现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子脑栓塞的临床表现要点提示高度提示栓塞性卒中的表现脑栓塞的临床表现要点提示1211.脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,

局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中,意识模糊&清楚临床表现

颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫性发作

椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷1.脑栓塞青壮年多见临床表现颈内&大脑中动脉主干栓塞→大1222.脑栓塞前循环约占4/5

偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语

&局灶性癫痫发作后循环约占1/5

眩晕\复视\交叉瘫&四肢瘫\共济失调\饮水呛

\吞咽困难\构音障碍临床表现

大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫

&基底动脉尖综合征2.脑栓塞临床表现大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲123临床表现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常

\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

肾栓塞(腰痛\血尿)

肠系膜栓塞(腹痛\便血)

皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴临床表现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常肺栓塞(1241.CT\MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞1.CT\MRI检查可显示缺血性梗死辅助检查MRA可1252.腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高

(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)

脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查2.腰穿脑压正常辅助检查1263.ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查

颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块3.ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常辅助检查颈动脉源127

骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断

合并其他脏器栓塞更支持诊断CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征诊断&鉴别诊断1128

注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1291.一般治疗与脑血栓形成相同治疗

颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死

\严重脑水肿&继发脑疝小脑梗死易发生脑疝积极脱水\降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术

房颤可用抗心律失常药物心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱

\麦全冬定600~900mgi.v滴注1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗颈内动脉&大脑中动脉栓塞1302.抗凝治疗房颤或有心源性栓子\动脉夹层&高度狭窄可用肝素预防再栓塞定期监测凝血功能&调整剂量肝素\华法令用法见第二节治疗

栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归2.抗凝治疗治疗栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险1313.气栓处理患者取头低\左侧卧位减压病--高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量气栓引起癫痫发作--抗癫痫治疗,严密观察脂肪栓--扩容剂\血管扩张剂静脉滴注感染性栓塞--选用足量有效的抗生素治疗3.气栓处理治疗132

脑栓塞急性期病死率5%~15%

多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致脑栓塞预后差脑栓塞病人病后10日内复发率10%~20%预后脑栓塞急性期病死率5%~15%预后133三腔隙性梗死

LacunarInfarct三腔隙性梗死134

腔隙性梗死--长期高血压引起脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常见的高血压性脑血管病变约占脑梗死20%,许多病例无临床症状Fisher提出21种腔隙综合征

CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难腔隙性梗死--长期高血压引起概念最常见的高血压性脑血管病135①高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因病因&发病机制不完全清楚①高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞病因&发病机制不完全清136②大脑中动脉&基底动脉粥样硬化形成小血栓阻塞深穿支动脉病因&发病机制③血压突然下降使已狭窄的动脉缺血→小梗死④空气\动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉微栓子常见来源--颈动脉颅外段粥样硬化斑块⑤红细胞增多症\血小板增多症\高凝状态等②大脑中动脉&基底动脉粥样硬化病因&发病机制③血压突然下降使137

腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形直径多为3~4mm病理

病变血管:100~200mm直径深穿支常见豆纹A\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支

病灶--基底节核团\脑桥\内囊后肢腔隙--含液体小腔洞软化灶腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形病理病变血管:101381.中老年高血压病患者,男性较多常在白天活动中急性发病约20%的病例TIA样起病临床表现2.多样性临床综合征特点--症状较轻\体征单一\预后较好1.中老年高血压病患者,男性较多临床表现2.多样性临床139

常见轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫不伴感觉\视觉障碍\失语脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视\小脑共济失调

2w内开始恢复临床表现常见的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)病灶内囊后肢&脑桥病变常见临床表现常见的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(pur140较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常(麻木\烧灼感\刺痛\僵硬感)

病灶:丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧临床表现(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)大脑后动脉闭塞&丘脑\中脑小量出血可表现类似注意较常见临床表现(2)纯感觉性卒中(puresensor141

病变对侧PMH伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处内囊后肢&颞\枕桥束放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶病变对侧PMH伴小脑性共济失调临床表现(3)共济失调性轻142

起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处

--基底动脉旁中线支闭塞内囊膝部病灶可视为AH变异型

起病突然,症状迅速达高峰临床表现(4)构音障碍-手笨拙143

以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动144

严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁临床表现(6)腔隙状态(lacunarstate)表现--多发性腔隙性梗死严重精神障碍临床表现(6)腔隙状态(lacunarst145CT可见内囊基底节区\皮质下白质单个&多数圆形\卵圆形病灶\边界清晰\无占位效应MRI显示更清晰

CSF检查正常EEG无阳性发现辅助检查MRI显示腔隙性梗死CT可见内囊基底节辅助检查MRI显示腔隙性梗死146①中老年发病,长期高血压病史②临床表现符合腔隙综合征之一③CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶

EEG\CSF\DSA正常④预后良,多在短期内恢复诊断&鉴别诊断1.诊断①中老年发病,长期高血压病史诊断&鉴别诊断1.诊断147

小量脑出血&脑桥出血脱髓鞘病囊虫病

Moyamoya病脑脓肿颈动脉颅外段闭塞转移瘤2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断

注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别小量脑出血&脑桥出血2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断注意148

目前尚无有效的疗法：与脑血栓形成治疗类似。①有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化减少腔隙性卒中发病,是预防本病的关键②扩血管药如脉栓通,增加脑血液供应促进神经功能恢复③钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率④活血化瘀类中药⑤控制吸烟\糖尿病\高脂血症等危险因素治疗目前尚无有效的疗法：与脑血栓形成治疗类似。治疗149

本病预后良好多数病例病后2~3月恢复死亡率&致残率较低,复发率较高预后本病预后良好预后150谢谢！谢谢！151脑血管疾病资料课件152脑血管疾病资料课件1531.掌握短暂性脑缺血发作概念、颈内动脉、椎-基底动脉TIA的特征性症状及常见症状，掌握TIA诊断、鉴别诊断和治疗原则2.掌握脑梗死的基本临床特征及类型、辅助检查等3.掌握脑梗死常见的临床综合征(颈内动脉闭塞综合征、大脑中动脉闭塞综合征、椎-基底动脉闭塞综合征)本章重点

1.掌握短暂性脑缺血发作概念、颈内动脉、椎-基底动脉TIA的1544.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别5.掌握脑血栓形成的急性期治疗。6.掌握腔隙性梗死的概念、一般临床特点及临床常见的腔隙综合征本章重点

4.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别本章重点155脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应脑的动脉分为：颈内动脉系统、椎-基底动脉系统脑的血液供应

脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉脑的血液供应156主动脉弓造影主动脉弓造影157颈内正位造影颈内侧位造影颈内正位造影颈内侧位造影158椎动脉正位造影椎动脉正位造影159颅底Willis环颅底Willis环160大脑前、中、后供血区域图大脑前、中、后供血区域图161概述概述162脑血管疾病(CerebrovascularDisease

，CVD)是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致突发局限性&弥散性脑功能缺损的临床事件，包括缺血性卒中和出血性卒中概念脑血管疾病(CerebrovascularDisease163卒中是目前导致人类死亡的第二位原因卒中是中国第一致死原因我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年死亡病例＞150万50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾，给社会&家庭带来沉重负担流行病学卒中是目前导致人类死亡的第二位原因流行病学164脑血管疾病分类表8-12019年脑血管疾病分类(简表)Ⅰ．短暂性脑缺血发作Ⅳ．脑血管性痴呆1.颈动脉系统2.椎-基底动脉系统Ⅴ．高血压脑病II．脑卒中Ⅵ．颅内动脉瘤1.蛛网膜下腔出血Ⅶ．颅内血管畸形2.脑出血Ⅷ．脑动脉炎3.脑梗死Ⅸ．其他动脉疾病III．椎-基底动脉供血不足Ⅹ．颅内静脉病,静脉窦及脑部静脉血栓形成脑血管疾病分类表8-12019年脑血管疾病分类(简表)Ⅰ165成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害脑血液循环调节&病理生理成人脑重约1500g,占体重的2%~3%脑血液循环调节&病166大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之脑组织对缺血\缺氧敏感性大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感纹状体&小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之脑血液循环调节&病1671.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑血管病的病因1.血管壁病变脑血管病的病因1682.心脏病&血流动力学改变

高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常，特别是房颤脑血管病的病因2.心脏病&血流动力学改变脑血管病的病因1693.血液成份&血液流变学改变

高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑血管病的病因3.血液成份&血液流变学改变脑血管病的病因1704.其他病因

空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明脑血管病的病因4.其他病因脑血管病的病因171病史/体格检查/颅脑CT、MRI、DSA、CSF等/结合脑卒中危险因素挽救生命、降低残疾、预防复发、提高生活质量诊断与治疗原则病史/体格检查/颅脑CT、MRI、DSA、CSF等/172第一节短暂性脑缺血发作

TransientIschemicAttack,TIA第一节短暂性脑缺血发作

TransientIschem173概念短暂性脑缺血发作(TIA)

是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时传统TIA，只要临床症状在24小时恢复，不遗留神经系统体征概念短暂性脑缺血发作(TIA)174脑血管疾病资料课件175要点提示TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报

4%~8%的完全性卒中发生于TIA后颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死要点提示TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素176病因及发病机制1.血流动力学改变临床症状刻板，发作频率密集，发作时间一般不超过10分钟2.微栓塞

不稳定斑块/附壁血栓/心源性等，症状多变，持续时间较长病因及发病机制1.血流动力学改变177临床表现1.共同特点50~70岁多发,男性较多常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征不超过24小时，不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似临床表现1.共同特点1782.颈内动脉系统TIA1）大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）单瘫/轻偏瘫/面瘫/舌瘫/偏麻/偏盲优势半球，失语/失用，非优势半球，空间定向障碍2）大脑前动脉（anteriorcerebralartery，ACA）人格和情感障碍、下肢无力3）颈内动脉（internalcarotidartery，ICA）

眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫2.颈内动脉系统TIA179

2.椎-基底动脉系统TIA（1）常见症状

眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视面部、口周麻木，单独出现或伴对侧肢瘫、感觉障碍脑干缺血症状2.椎-基底动脉系统TIA180（2）特征性症状①跌倒发作(dropattack)：脑干下部网状结构缺血②短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia,TGA)：大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马③双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质（2）特征性症状181辅助检查1.血常规&生化检查EEG\CT&MRI检查大多正常部分病例(发作时间>20min)MRI

弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶

DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查1.血常规&生化检查182

2.彩色经颅多普勒(TCD)

可探查颅内动脉狭窄发作频繁可行微栓子监测2.彩色经颅多普勒(TCD)1831.诊断

TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据诊断及鉴别诊断1.诊断TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治184鉴别诊断1.癫痫的部分性发作2.梅尼埃病3.心脏疾病：阿-斯综合征4.其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿鉴别诊断1.癫痫的部分性发作185治疗短时间内反复发作病例，应采取有效治疗，防止脑梗死发生治疗短时间内反复发作病例，应采取有效治疗，防止脑梗死发1861.TIA短期卒中风险评估TIA的ABCD2评分TIA的临床特征得分年龄（A）>60岁1血压（B）收缩压>140或舒张压>901临床症状（C）单侧无力不伴无力的言语障碍21症状持续时间（D）>60分钟210-59分钟1糖尿病（D）有11.TIA短期卒中风险评估TIA的ABCD2评分TIA的临床1872.药物治疗（1）抗血小板治疗：

①阿司匹林

②氯吡格雷③小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫2.药物治疗（1）抗血小板治疗：188（2）抗凝治疗：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗，主要包括：

①肝素

②低分子肝素③华法林：目标INR2-3

抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗（2）抗凝治疗：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗，主要包括：189（3）扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学TIA（4）溶栓治疗（5）其他：

①降纤（降纤酶）：高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用②活血化瘀（3）扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学TIA1903.TIA的外科治疗（1）过去6个月发生TIA，颈内动脉狭窄＞50%，可行CEA或CAS术（2）药物治疗控制不佳，可考虑行椎动脉颅外段支架目前对于颅内动脉狭窄所致TIA行颅内支架的有效性尚不清楚，不推荐首选，药物治疗无效时在有经验治疗中心可考虑3.TIA的外科治疗（1）过去6个月发生TIA，颈内动脉狭窄191颈内动脉起始部支架颈内动脉起始部支架192椎动脉起始部支架椎动脉起始部支架193锁骨下动脉起始部支架锁骨下动脉起始部支架194椎动脉V4段支架椎动脉V4段支架1954.控制危险因素（1）控制卒中危险因素(动脉粥样硬化/高血压/心脏病/糖尿病/高脂血症/颈动脉狭窄/肥胖等)（2）良好生活习惯：合理膳食、戒烟限酒、心理平衡、适当锻炼4.控制危险因素（1）控制卒中危险因素(动脉粥样硬化/高血压196预后①TIA患者发病7天内的卒中风险为4%-10%，90天卒中风险为10%-20%②90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%③未经治疗&治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死1/3继续发作，1/3自行缓解预后①TIA患者发病7天内的卒中风险为4%-10%，9197第二节脑梗死

Cerebralinfarction,CI第二节脑梗死

Cerebralinfarction,C198概念脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。约占全部脑卒中的70-80%概念脑梗死（cerebralinfarction）又称199病因分型TOAST分型①大动脉粥样硬化型②心源性栓塞型③小动脉闭塞型④其他原因型：血凝障碍、血管炎、血管畸形等⑤不明原因型病因分型TOAST分型200一、脑血栓形成

cerebralthrombosis,CT一、脑血栓形成

cerebralthrombosis,201病因及发病机制①动脉粥样硬化：动脉分叉处多见②动脉炎③其他少见原因病因及发病机制①动脉粥样硬化：动脉分叉处多见202病理及病理生理1.病理①脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约20%②病变血管依次为--颈内A、大脑中A、大脑后A、大脑前A、椎-基底A③闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎/血栓形成&栓子，梗死区脑组织软化/坏死，伴脑水肿&毛细血管周围点状出血，大面积脑梗死可发生出血性梗死病理及病理生理1.病理203脑缺血病变的病理分期①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊脑缺血病变的病理分期①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞2042.病理生理①局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemicpenumbra)组成②坏死区中脑细胞死亡，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元如血流恢复/脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能③保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键④恢复缺血脑组织的供血和对缺血脑组织实施脑保护是挽救缺血半暗带的两个基本治疗途径2.病理生理①局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(is205治疗时间窗①缺血半暗带动态变化，大部分存活时间仅有数小时②有效挽救缺血半暗带的治疗时间，称为治疗时间窗（therapeutictimewindow,TTW）③研究表明，急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过发病6小时，机械取栓治疗时间窗不超过8小时治疗时间窗①缺血半暗带动态变化，大部分存活时间仅有数小时206临床表现1.一般特点：①动脉粥样硬化性梗死多见于中老年人，动脉炎性脑梗死以中青年多见②安静&睡眠中发病，TIA前驱症状如肢麻\无力等③局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰④多数意识清楚&轻度意识障碍临床表现1.一般特点：2072.不同脑血管闭塞的临床特点⑴颈内动脉闭塞的表现：可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆2.不同脑血管闭塞