再谈餐后血糖管理的理论与实践课件

再谈餐后血糖管理的理论与实践课件温故知新再谈餐后血糖管理的理论与实践温故知新目录一、餐后血糖的定义及调节机制餐后血糖定义及不同糖耐量阶段的血糖切点餐后血糖稳态调控因素及病理改变二、三、餐后血糖的检测方法及评价指标餐后血糖在糖尿病管理中的重要性目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、三、餐后血糖的检测方法及定义正常值糖尿病前期糖尿病空腹血糖(FPG)至少8小时无食物摄入<5.6mmol/L(<100mg/dL)IFG

5.6–6.9mmol/L(100–125mg/dL)>7mmol/L

(≥126mg/dL)餐后血糖(PPG)

进餐后血糖漂移进餐后1–2小时达峰通过AUC0-4h

或OGTT检测<7.8mmol/L(<140mg/dL)IGT7.8–11mmol/L(140–199mg/dL)≥11.1mmol/L(≥200mg/dL)HbA1c糖化血红蛋白A1c≤5.6%5.7–6.4%≥6.5%餐后血糖的定义及不同糖耐量阶段的血糖切点AUC，曲线下面积；IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量受损；OGTT，口服葡萄糖耐量试验(口服75g葡萄糖后2小时血糖值)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):8–16定义正常值糖尿病前期糖尿病空腹血糖(FPG)至少8小时无食物

早餐

午餐

晚餐血糖(mmol/L;mg/dL)基础高血糖餐前血糖FPG餐后血糖4h4h4h餐前血糖餐前血糖生理暴露糖尿病患者额外的总体血糖基础高血糖餐后高血糖餐后高血糖PPG增量：PPG峰值-餐前血糖MonnierLetal.DiabetesMetab.2015Jun;41(3):179-82PPG，餐后血糖PPG是整体血糖中必不可少的组成部分早餐午餐晚餐血糖(mmol/L;mg/dL)基础高血调控PPG相对复杂的网络正常机体的PPG受多种因素的调节维持稳态1.CerielloA.IntJClinPract.2010Nov;64(12):1705-11；2.Alsahli&Gerich.RefModBiomedRes2014;doi:10.1016/B978-0-12-801238-3.03827-7PPG用餐量及食物成分餐前血糖水平胰岛素和胰高糖素胃排空及肠促胰素糖尿病病程PPG，餐后血糖调控PPG相对复杂的网络正常机体的PPG受多种因素的调节维持胰岛素与胰高糖素对PPG起重要的调节作用促进信号+-刺激抑制抑制信号在胰高糖素的作用下，EGP主要来源于肝脏葡萄糖生成率肝脏肠道胰腺葡萄糖消除率血糖胰岛素胰高糖素餐前胰岛素分泌较少时，葡萄糖利用率降低，对EGP的抑制作用较小脂肪骨骼肌++--组织餐后葡萄糖生成率主要来源于肠道的葡萄糖胰岛素抑制胰高糖素和肝EGP生成，促进外周组织摄取葡萄糖肝脏肠道胰腺葡萄糖消除率血糖胰岛素胰高糖素+--+脂肪骨骼肌组织PPG，餐后血糖；EGP,内源性葡萄糖生成胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程AronoffSLetal.DiabetesSpectr.2004;17(3):183–90胰岛素与胰高糖素对PPG起重要的调节作用促进信号+-刺激抑制胰岛素与胰高糖素的异常分泌协同促使PPG升高胰岛素胰高糖素能量血糖过低(饥饿，低血糖，运动)生成血糖过高(餐后)储存若胰岛素释放延迟，高血糖刺激胰高糖素分泌PPG升高UngerRHetal.JClinInvest.2012Jan;122(1):4-12胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程胰岛素与胰高糖素共同调控肝脏生成和储存葡萄糖PPG，餐后血糖胰岛素与胰高糖素的异常分泌协同促使PPG升高胰岛素胰高糖素能内源性葡萄糖生成及进食是导致T2DM餐后高血糖的重要原因(75%)(20%)(5%)(62%)(28%)(10%)p<0.001p=0.007进餐后时间(min)–60060120180240300360血糖(mM)42012T2DM(n=26)正常人(n=15)p<0.001T2DM患者内源性葡萄糖在进餐时开始升高，餐后不降低胰岛素和胰高血糖素分泌异常导致糖原分解、糖异生增加，进而导致PPG升高进食对于PPG的影响更为显著WoerleHJetal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2006Jan;290(1):E67-E77胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程PPG，餐后血糖；T2DM，2型糖尿病餐后6h葡萄糖释放至体循环的量(g)内源性葡萄糖生成及进食是导致T2DM餐后高血糖的重要原因(7PPG与进食量、食物组成成分存在直接关联混合餐葡萄糖蛋白质脂肪987654060120180240300时间(min)血糖(mmol/L)10864060120180240300时间(min)血糖(mmol/L)121416健康个体2型糖尿病在正常人和2型糖尿病患者中，在混合餐的葡萄糖中添加其他宏量营养素1，或蛋白质-脂类餐前负荷2，可减少餐后血糖漂移1.AlsalimWetal.DiabetesObesMetab.2016Jan;18(1):24-33；2.TricòDetal.Diabetologia.2015Nov;58(11):2503-12胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程宏量营养素，蛋白质110 kcal和脂肪110 kcal；餐前负荷，餐前30min消化蛋白质-脂类以产生最大的胰岛素反应PPG与进食量、食物组成成分存在直接关联混合餐葡萄糖蛋白质脂胃排空:无糖尿病人群的胃排空速度为1–4kcal/min在健康和糖尿病状态下，占PPG(峰值和总AUC)变化的1/3非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，胃排空速率减慢降低餐后血糖漂移肠促胰素：肠促胰素分泌可减缓胃排空速率进而降低PPG胃排空越快，PPG升高的速度越快PPG 轻微的变化

重大的影响高血糖低血糖(–)反馈调节(+)反馈调节AUC：曲线下面积；PPG，餐后血糖MaratheCSetal.DiabetesCare.2013May;36(5):1396-405胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程胃排空越快，PPG升高的速度越快PPG 高血糖低血糖(血糖浓度(mmol/L)56789101112131415空腹(夜间)餐后(日间)024681012141618202224时间(h)早餐监测期糖尿病病程(年)24-hCGMS2型糖尿病患者HbA1c水平分层N11.5≥9%2610.0≤8–9%258.4≤7–<8%324.4≤6.5–<7%170.7<6.5%30Monnieretal.DiabetesCare2007;30:263–9PPG的恶化程度随着糖尿病的进程而加剧CGMS，动态血糖监测系统；PPG，餐后血糖；FPG，空腹血糖随着糖尿病进程，PPG恶化先于FPG恶化出现胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程血糖浓度(mmol/L)56789101112131415空PPG是整体血糖中必不可少的组成部分，不同糖耐量阶段的切点不同PPG是血糖评价的重要指标，其稳态调控受多种因素影响胰岛素和胰高糖素协同调节PPG，分泌异常使内源性葡萄糖生成增多，导致PPG升高在食物中添加宏量营养素或餐前负荷可减少餐后血糖漂移胃排空速率减慢及肠促胰素分泌可降低PPG糖尿病患者随着病程的延长，PPG恶化程度增加小结PPG是整体血糖中必不可少的组成部分，不同糖耐量阶段的切点不目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、餐后血糖的检测方法及评价指标三、餐后血糖在糖尿病管理中的重要性目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、餐后血糖的检测方法及评价口服糖耐量试验(OGTT)可预估餐后高血糖ADA指南推荐：75gOGTT2h-PPG是筛查糖尿病前期和糖尿病的金标准1，IGT患者只能通过OGTT筛查2可单用OGTT2h-PPG筛查糖尿病前期及糖尿病1高血糖和无症状2型糖尿病早期最好行OGTT试验，检测FPG和2h-PPG2FPG≥126mg/dL

(7.0mmol/L)或OGTT2-hPPG≥200mg/dL(11.1mmol/L)即诊断为糖尿病1血糖(mg/dL)300时间(min)2001500350–3075g口服葡萄糖240906025010050300120150210180NGTIGTT2DMOGTT的局限性：OGTT受多种因素影响，如年龄、健康状况、胃肠功能、某些药物和精神因素等血糖控制不佳及空腹血糖水平较高的患者禁忌进行该实验1.2017ADA糖尿病诊疗标准；2.2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南；3.Meieretal.DiabetesObesMetab2009;11:213–22ADA，美国糖尿病学会；PPG，餐后血糖；FPG；空腹血糖OGTT3口服糖耐量试验(OGTT)可预估餐后高血糖ADA指自我血糖监测(SMBG)是PPG监测的理想方法SMBG餐前餐后餐前餐后餐前餐后睡前5点血糖谱7点血糖谱SMBG的局限性：针刺采血引起患者不适感操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性监测频率不足时无法全面反应血糖谱过于频繁监测可能导致患者的焦虑情绪HeinemannLetal.JDiabetesSciTechnol.2015Sep1;9(5):947-50;IDF.2011GuidelineforManagementofPostmealGlucoseinDiabetes.;IDF.Self-MonitoringofBloodGlucoseinNon-InsulinTreatedType2Diabetes.2009.;NationalDiabetesInformationClearinghouse.；中国血糖监测临床应用指南(2015年版)IDF指南推荐：反应实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖SMBG是PPG监测的理想方法SMBG是糖尿病管理中的重要组成部分根据患者情况调整血糖监测频率和时间，制定个体化监测方案IDF，国际糖尿病联盟自我血糖监测(SMBG)是PPG监测的理想方法SMBGSD，标准差1.ADA.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):33–40;NationalDiabetesInformationClearinghouse.;2.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)3.Kohnertetal.2015WorldJDiabetes2015;6:17–29;4.Anhalt.DiabetesTechnolTher2016;18:115–7动态血糖监测系统(CGM)是SMBG的有效补充方案CGM的临床应用：实时监测组织间液葡萄糖水平(与血糖水平相关性良好)1CGM是SMBG的有效补充方案1可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖2目标范围血糖

(mmol/L;mg/dL)示意图SMBG时间10血糖(mmol/L)86401020时间(h)CGM的缺陷：需通过SMBG校正；较SMBG昂贵；有数据超负荷风险3,4SD，标准差1.ADA.DiabetesCare20瞬感血糖监测系统(FGM)是体积最小的穿戴式血糖监测设备1.BaileyTetal.DiabetesTechnolTher.2015Nov;17(11):787-94.;2.Abbott.www.freestylelibre.co.uk;3.Heinemannetal.JDiabetesSciTechnol.2015Sep1;9(5):947-50FGM的局限性:FGM并非连续监测，无法提供预警，也无法提供夜间读数FGM在临床中规避夜间的低血糖频发时段以及血糖剧烈波动的时段FGM临床应用:FGM监测组织间液的葡萄糖水平1是一种新型手持设备，内含扫描传感器可监测当前血糖水平，一次扫描可获得近8小时的血糖值2传感器可留置长达14天，不需要任何指尖取血，也不需要仪器校准*2较CGM费用低,与SMBG费用相似(在每天监测6~8次的情况下)3瞬感血糖监测系统(FGM)是体积最小的穿戴式血糖监测设备1.1,5-AG临床应用：主要来源于食物，在糖尿病患者中显著降低可准确而迅速地反映1~2周内的血糖水平，尤其对PPG波动的监测具有明显优越性2003年FDA批准将1,5-AG评价短期血糖监测的新指标1,5-AG对PPG波动的监测具有明显优越性D-葡萄糖 1,5-AG血糖>10mmol/L1,5-AG1.Dungan.ExpertRevMolDiagn2008;8:9–19;2.KimWJetal.Endocrine.2013Feb;43(1):33-40；3.中国血糖监测临床应用指南(2015年)1,5-AG,1,5-脱水葡萄糖醇；FDA，食品药品管理局1,5-AG的局限性：在糖尿病筛查、诊断中的意义尚待更多的循证医学证据予以证实1,5-AG临床应用：1,5-AG对PPG波动的监测具有明显目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论

ADACDAAACE/ACEESC/EASDIDFPPG,

mmol/L(mg/dL)<10.0

(<180)5–10<7.8(<140)9–10(<160–180)9.0

进餐后时间，h1-2

22不确定1–2AACE/ACE，美国临床内分泌医师学会；ADA，美国糖尿病学会；CDA，加拿大糖尿病协会；EASD，欧洲糖尿病研究协会；ESC，欧洲心脏病学会；IDF，国际糖尿病联盟ADA.DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S1–119;CDA.CanJDiabetes2013;37:S31–4;Handelsmanetal.EndocrPract2015;21(Suppl.1):1–87;Rydenetal.EurHeartJ2013;34:3035–87;IDF.DiabetesResClinPract2014;103:256–68目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论

ADACDAAA最新研究显示1-h

PPG水平是评估血糖状态的更佳指标1.Strandbergetal.AnnMed2013;45:336–40；2.Priyaetal.DiabetesTechnolTher2013;15:497–502；3.Mancoetal.DiabetesCare2010;33:2090–7；4.Priyaetal.DiabetesTechnolTher2016;18:29–33糖耐量正常/健康受试者：与FPG和2-h

PPG相比，1-h血糖水平可以更好预测糖尿病前期/糖尿病的风险和发生率1,21-h血浆葡萄糖与β细胞功能和胰岛素敏感性显著相关3

1-h葡萄糖与β细胞功能和胰岛素敏感性显著相关4最新研究显示1-hPPG水平是评估血糖状态的更佳指标1.SOGTT可预估餐后高血糖，是糖尿病前期和糖尿病诊断的金标准血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，现有监测方法如下：

IDF指南推荐：自我血糖监测(SMBG)是PPG最理想的监测方法CGM实时监测血糖，是SMBG的有效补充方案，尤其适用于血糖波动较大和低血糖风险患者FGM是一种新型手持设备，无需指尖采血及校正，但局限性较多1,5-AG是反应短期餐后高血糖的指标之一，但在糖尿病诊断中的意义还需进一步证实目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论，最新研究表明1-hPPG可更好的评估血糖状态小结OGTT可预估餐后高血糖，是糖尿病前期和糖尿病诊断的金标准小目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、餐后血糖的检测方法及评价指标三、餐后血糖在糖尿病管理中的重要性目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、餐后血糖的检测方法及评价BF，早餐；L，午餐Monnieretal.DiabetesCare2003;26:881–5PPG6.1mmol/L110mg/dL6.181125ampmBFLFPG相对贡献度(%)290例未经胰岛素治疗的T2DM患者，糖尿病病程10.5±0.6年4点血糖谱：FPG(8am)vs.PPG(11am,2pm,5pm)评价PPG对白天平均高血糖的贡献度病程较长的T2DM患者，HbA1c越接近达标，PPG贡献度越大HbA1cBF，早餐；L，午餐Monnieretal.Diabe新诊断的T2DM患者，HbA1c越接近达标，PPG贡献度越大基线为：FPG6.1mmol/L(110mg/dL)59例新诊断T2DM患者与86例NGT受试者均接受CGM和OGTT评价FPG和PPG对总体高血糖的贡献度基线为：NGT24hCGM监测的血糖曲线KangXetal.DiabetesTechnolTher.2015Jul;17(7):445-8HbA1c相对贡献度(%)NGT，糖耐量正常；CGM，动态血糖监测；OGTT，口服糖耐量试验；FPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖HbA1c相对贡献度(%)新诊断的T2DM患者，HbA1c越接近达标，PPG贡献度越大PPG较FPG是更佳的预测HbA1c的指标评价PPG、FPG与HbA1c的相关性的荟萃分析结论:与FPG相比，PPG预测HbA1c的敏感性、特异性及阳性预测值更高PPGFPGFPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖KetemaEBetal.ArchPublicHealth.2015Sep25;73:43Rosedianietal.2006Swethaetal.2014Dattaetal.2014Avignonetal.1997PPG较FPG是更佳的预测HbA1c的指标评价PPG、FPGPPG达标是实现血糖全面控制的重要组成部分20血糖(mmol/L)1*4681000:0002:0004:0006:0008:0010:0012:0014:0008:00早餐HbA1c6.5–6.9%HbA1c<6.5%*餐后ULN:7.8mmol/L(140mg/dL);ULN,正常值上限1.Monnieretal.DiabetesResClinPract2014;104:370–5;2.ADA.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):33–40平均2h-PPG水平≥ULN的患者比例(%)HbA1c6.5–6.9%HbA1c<6.5%平均2-hPPG≥ULN(%)*一项观察性研究，纳入292例新诊断未经胰岛素治疗T2DM患者CGM监测HbA1c达标(<7%或<6.5%)患者的血糖水平，为期三天HbA1c

达标的患者中，仍有近80%患者PPG未达标PPG达标是实现血糖全面控制的重要组成部分20血糖(mmol餐后高血糖增加糖尿病患者的经济负担，影响生活质量出现PPH的患者(n=561):*基于餐后血糖升高的患者的看法;**与未发生餐后高血糖的患者相比(n=345)；PPH：餐后高血糖BrodMetal.DiabetesTher.2016Mar;7(1):75-90过去1周内出现>1次餐后高血糖的患者比例(自我评价报告*)自我血糖监测频率更高**3.7vs.2.5次/天，P<0.001糖尿病相关就诊次数更多5.5vs.4.4次，P<0.001糖尿病相关的电话或邮件咨询次数更多2.7vs.1.4，P<0.00127%患者失去工作时间一项网络调查研究(美国，英国，德国)，纳入906例成年糖尿病患者(TIDM39%，T2DM61%)旨在调查在工作、糖尿病管理和医疗资源中与餐后高血糖相关的治疗费用负担情况餐后高血糖增加糖尿病患者的经济负担，影响生活质量出现PPH的PPG控制不佳可导致糖尿病患者出现远期不良结局Ceriello.NutrMetabCardiovascDis2008;18:S17–33增加视网膜病变风险增加颈动脉内-中膜厚度大血管病变的独立风险因素减少心肌血流量、降低血流速度氧化应激、炎症反应和内皮功能障碍PPG控制不佳可导致糖尿病患者出现远期不良结局Ceriell大量研究显示：餐后高血糖与CV死亡率或CV事件显著相关研究开始时间地点患者数病程(年)ChicagoPeoplesGasCompanyStudy1992US87319OsloStudy1995US87319DiabetesInterventionStudy1996Germany113911ChicagoHeartAssociationDetectionProject1997US1222022ParisProspectiveandHelsinkiPolicemenStudies1998–726020RanchoBernardoStudy1998US18587FunagataDiabetesStudy1999Japan25346HonoluluHeartProgram1999Hawaii800623HoornStudy1999TheNetherlands23638Mauritius-Fiji-NauruStudy1999–91798–12研究开始时间地点患者数病程(年)DECODE1999EU225148.8Saydah,DiabetesCare2001US309216FraminghamOffspringStudy2002US33704CardiovascularHealthStudy2002US40148.5Qiao,EurHeartJ2002Finland67667–10DECODA2004Asia68175SanLuigiGonzagaStudy2006Italy5295WhitehallStudy2006UK1786933AusDiabStudy2009Australia100267IsraelStudyofGlucoseIntolerance,ObesityandHypertension2016Israel213833结论一致：餐后高血糖与CV死亡率或CV事件显著相关CV，心血管；CVD，心血管疾病；PPG，餐后血糖1.Standletal.DiabetesCare2011;34(Suppl.2):120–7；2.Bergmanetal.DiabetMed2016;33:1060–6PPG与CVD相关性的流行病学研究大量研究显示：餐后高血糖与CV死亡率或CV事件显著相关研究开指南推荐的HbA1c及PPG控制目标

年龄T1DM1T2DM2青少年(<18years)<7.5%7.0%成年人<7.0%7.0%老年人健康*病情复杂/健康状况不佳病情非常复杂/健康状况差<7.5%<8.0%<8.5%7.0%†相关推荐PPG控制目标(餐后1–2h)ADA/EASD2,3<10mmol/L<180mg/dLAACE4<7.8mmol/L<140mg/dLIDF5<9mmol/L

<160mg/dL中国２型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识6<10mmol/L<180mg/dLHbA1c

的控制目标(ADA/EASD)PPG的控制目标*无合并症,预期寿命长;†取决于糖尿病病程,预期寿命,主要合并症,患者态度和经济条件或预期目标，建立严格或不严格的血糖控制目标AACE，美国临床内分泌医师学会；ADA，美国糖尿病学会；EASD，欧洲糖尿病研究协会；IDF，国际糖尿病联盟；PPG，餐后血糖1.Chiangetal.DiabetesCare2014;37:2034–54;2.Inzucchietal.Diabetologia2015;58:429–42;3.ADA.DiabetesCare2015;38(S1):33–40;4.Garberetal.EndocrPract2016;22;84–113;5.IDF.2011GuidelineforManagementofPostmealGlucoseinDiabetes..6.中国２型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识指南推荐的HbA1c及PPG控制目标年龄T1DM1T2DM以降PPG为主的治疗方案速效胰岛素类似物胰淀素类似物速效胰岛素类似物瑞格列奈阿卡波糖胰淀素类似物GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂DPP-4,二肽基肽酶-4;GLP-1,胰高血糖素样肽-1CerielloAetal.NutrMetabCardiovascDis.2008May;18(4):S17-33T1DMT2DM治疗方案以降PPG为主的治疗方案速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物DP速效胰岛素类似物——增强早相胰岛素分泌，更好的控制PPGMcSorleyPTetal.ClinTher.2002;24(4):530-9总血清胰岛素浓度(mU/L)增强早相胰岛素分泌，降低PPG改善低血糖速效胰岛素类似物——增强早相胰岛素分泌，更好的控制PPGMc瑞格列奈——早相胰岛素分泌达峰快，显著改善PPGRizzoMRetal.DiabetesMetab.2004Feb;30(1):81-9进餐试验结果时间(min)胰岛素浓度(pmol/L)时间(min)瑞格列奈格列美脲血糖(mmol/L)瑞格列奈格列美脲瑞格列奈——早相胰岛素分泌达峰快，显著改善PPGRizzo小结HbA1c由FPG和PPG共同促进形成，PPG升高是导致HbA1c升高的重要原因。HbA1c越接近正常值，PPG对其的贡献度越大PPG控制不佳给患者带来巨大的经济负担，严重影响患者的生活质量餐后高血糖与糖尿病并发症发生发展密切相关，如糖尿病视网膜病变、大血管病变、多种心血管疾病和死亡等PPG的良好控制有助于提高血糖达标率及减少并发症等不良事件风险，多种降糖药物均能不同程度降低PPG，以速效胰岛素类似物和瑞格列奈为例，可改善早相胰岛素分泌，显著降低PPG小结HbA1c由FPG和PPG共同促进形成，PPG升高是导致餐后血糖是血糖评价的重要指标，受体内外多种因素调节维持稳态糖尿病患者应定期监测血糖，最常用的方法为自我血糖监测(SMBG)，对于血糖波动较大及低血糖风险较高的患者，可采用动态血糖监测系统(CGM)进行补充餐后血糖是影响HbA1c的重要因素之一，且与多种糖尿病并发症密切相关，控制餐后血糖对HbA1c达标及防治糖尿病并发症非常重要控制餐后血糖有多种治疗方案，增强早相胰岛素分泌可明显改善患者餐后血糖，实现血糖全面达标总结总结再谈餐后血糖管理的理论与实践课件温故知新再谈餐后血糖管理的理论与实践温故知新目录一、餐后血糖的定义及调节机制餐后血糖定义及不同糖耐量阶段的血糖切点餐后血糖稳态调控因素及病理改变二、三、餐后血糖的检测方法及评价指标餐后血糖在糖尿病管理中的重要性目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、三、餐后血糖的检测方法及定义正常值糖尿病前期糖尿病空腹血糖(FPG)至少8小时无食物摄入<5.6mmol/L(<100mg/dL)IFG

5.6–6.9mmol/L(100–125mg/dL)>7mmol/L

(≥126mg/dL)餐后血糖(PPG)

进餐后血糖漂移进餐后1–2小时达峰通过AUC0-4h

或OGTT检测<7.8mmol/L(<140mg/dL)IGT7.8–11mmol/L(140–199mg/dL)≥11.1mmol/L(≥200mg/dL)HbA1c糖化血红蛋白A1c≤5.6%5.7–6.4%≥6.5%餐后血糖的定义及不同糖耐量阶段的血糖切点AUC，曲线下面积；IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量受损；OGTT，口服葡萄糖耐量试验(口服75g葡萄糖后2小时血糖值)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):8–16定义正常值糖尿病前期糖尿病空腹血糖(FPG)至少8小时无食物

早餐

午餐

晚餐血糖(mmol/L;mg/dL)基础高血糖餐前血糖FPG餐后血糖4h4h4h餐前血糖餐前血糖生理暴露糖尿病患者额外的总体血糖基础高血糖餐后高血糖餐后高血糖PPG增量：PPG峰值-餐前血糖MonnierLetal.DiabetesMetab.2015Jun;41(3):179-82PPG，餐后血糖PPG是整体血糖中必不可少的组成部分早餐午餐晚餐血糖(mmol/L;mg/dL)基础高血调控PPG相对复杂的网络正常机体的PPG受多种因素的调节维持稳态1.CerielloA.IntJClinPract.2010Nov;64(12):1705-11；2.Alsahli&Gerich.RefModBiomedRes2014;doi:10.1016/B978-0-12-801238-3.03827-7PPG用餐量及食物成分餐前血糖水平胰岛素和胰高糖素胃排空及肠促胰素糖尿病病程PPG，餐后血糖调控PPG相对复杂的网络正常机体的PPG受多种因素的调节维持胰岛素与胰高糖素对PPG起重要的调节作用促进信号+-刺激抑制抑制信号在胰高糖素的作用下，EGP主要来源于肝脏葡萄糖生成率肝脏肠道胰腺葡萄糖消除率血糖胰岛素胰高糖素餐前胰岛素分泌较少时，葡萄糖利用率降低，对EGP的抑制作用较小脂肪骨骼肌++--组织餐后葡萄糖生成率主要来源于肠道的葡萄糖胰岛素抑制胰高糖素和肝EGP生成，促进外周组织摄取葡萄糖肝脏肠道胰腺葡萄糖消除率血糖胰岛素胰高糖素+--+脂肪骨骼肌组织PPG，餐后血糖；EGP,内源性葡萄糖生成胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程AronoffSLetal.DiabetesSpectr.2004;17(3):183–90胰岛素与胰高糖素对PPG起重要的调节作用促进信号+-刺激抑制胰岛素与胰高糖素的异常分泌协同促使PPG升高胰岛素胰高糖素能量血糖过低(饥饿，低血糖，运动)生成血糖过高(餐后)储存若胰岛素释放延迟，高血糖刺激胰高糖素分泌PPG升高UngerRHetal.JClinInvest.2012Jan;122(1):4-12胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程胰岛素与胰高糖素共同调控肝脏生成和储存葡萄糖PPG，餐后血糖胰岛素与胰高糖素的异常分泌协同促使PPG升高胰岛素胰高糖素能内源性葡萄糖生成及进食是导致T2DM餐后高血糖的重要原因(75%)(20%)(5%)(62%)(28%)(10%)p<0.001p=0.007进餐后时间(min)–60060120180240300360血糖(mM)42012T2DM(n=26)正常人(n=15)p<0.001T2DM患者内源性葡萄糖在进餐时开始升高，餐后不降低胰岛素和胰高血糖素分泌异常导致糖原分解、糖异生增加，进而导致PPG升高进食对于PPG的影响更为显著WoerleHJetal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2006Jan;290(1):E67-E77胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程PPG，餐后血糖；T2DM，2型糖尿病餐后6h葡萄糖释放至体循环的量(g)内源性葡萄糖生成及进食是导致T2DM餐后高血糖的重要原因(7PPG与进食量、食物组成成分存在直接关联混合餐葡萄糖蛋白质脂肪987654060120180240300时间(min)血糖(mmol/L)10864060120180240300时间(min)血糖(mmol/L)121416健康个体2型糖尿病在正常人和2型糖尿病患者中，在混合餐的葡萄糖中添加其他宏量营养素1，或蛋白质-脂类餐前负荷2，可减少餐后血糖漂移1.AlsalimWetal.DiabetesObesMetab.2016Jan;18(1):24-33；2.TricòDetal.Diabetologia.2015Nov;58(11):2503-12胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程宏量营养素，蛋白质110 kcal和脂肪110 kcal；餐前负荷，餐前30min消化蛋白质-脂类以产生最大的胰岛素反应PPG与进食量、食物组成成分存在直接关联混合餐葡萄糖蛋白质脂胃排空:无糖尿病人群的胃排空速度为1–4kcal/min在健康和糖尿病状态下，占PPG(峰值和总AUC)变化的1/3非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，胃排空速率减慢降低餐后血糖漂移肠促胰素：肠促胰素分泌可减缓胃排空速率进而降低PPG胃排空越快，PPG升高的速度越快PPG 轻微的变化

重大的影响高血糖低血糖(–)反馈调节(+)反馈调节AUC：曲线下面积；PPG，餐后血糖MaratheCSetal.DiabetesCare.2013May;36(5):1396-405胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程胃排空越快，PPG升高的速度越快PPG 高血糖低血糖(血糖浓度(mmol/L)56789101112131415空腹(夜间)餐后(日间)024681012141618202224时间(h)早餐监测期糖尿病病程(年)24-hCGMS2型糖尿病患者HbA1c水平分层N11.5≥9%2610.0≤8–9%258.4≤7–<8%324.4≤6.5–<7%170.7<6.5%30Monnieretal.DiabetesCare2007;30:263–9PPG的恶化程度随着糖尿病的进程而加剧CGMS，动态血糖监测系统；PPG，餐后血糖；FPG，空腹血糖随着糖尿病进程，PPG恶化先于FPG恶化出现胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程血糖浓度(mmol/L)56789101112131415空PPG是整体血糖中必不可少的组成部分，不同糖耐量阶段的切点不同PPG是血糖评价的重要指标，其稳态调控受多种因素影响胰岛素和胰高糖素协同调节PPG，分泌异常使内源性葡萄糖生成增多，导致PPG升高在食物中添加宏量营养素或餐前负荷可减少餐后血糖漂移胃排空速率减慢及肠促胰素分泌可降低PPG糖尿病患者随着病程的延长，PPG恶化程度增加小结PPG是整体血糖中必不可少的组成部分，不同糖耐量阶段的切点不目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、餐后血糖的检测方法及评价指标三、餐后血糖在糖尿病管理中的重要性目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、餐后血糖的检测方法及评价口服糖耐量试验(OGTT)可预估餐后高血糖ADA指南推荐：75gOGTT2h-PPG是筛查糖尿病前期和糖尿病的金标准1，IGT患者只能通过OGTT筛查2可单用OGTT2h-PPG筛查糖尿病前期及糖尿病1高血糖和无症状2型糖尿病早期最好行OGTT试验，检测FPG和2h-PPG2FPG≥126mg/dL

(7.0mmol/L)或OGTT2-hPPG≥200mg/dL(11.1mmol/L)即诊断为糖尿病1血糖(mg/dL)300时间(min)2001500350–3075g口服葡萄糖240906025010050300120150210180NGTIGTT2DMOGTT的局限性：OGTT受多种因素影响，如年龄、健康状况、胃肠功能、某些药物和精神因素等血糖控制不佳及空腹血糖水平较高的患者禁忌进行该实验1.2017ADA糖尿病诊疗标准；2.2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南；3.Meieretal.DiabetesObesMetab2009;11:213–22ADA，美国糖尿病学会；PPG，餐后血糖；FPG；空腹血糖OGTT3口服糖耐量试验(OGTT)可预估餐后高血糖ADA指自我血糖监测(SMBG)是PPG监测的理想方法SMBG餐前餐后餐前餐后餐前餐后睡前5点血糖谱7点血糖谱SMBG的局限性：针刺采血引起患者不适感操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性监测频率不足时无法全面反应血糖谱过于频繁监测可能导致患者的焦虑情绪HeinemannLetal.JDiabetesSciTechnol.2015Sep1;9(5):947-50;IDF.2011GuidelineforManagementofPostmealGlucoseinDiabetes.;IDF.Self-MonitoringofBloodGlucoseinNon-InsulinTreatedType2Diabetes.2009.;NationalDiabetesInformationClearinghouse.；中国血糖监测临床应用指南(2015年版)IDF指南推荐：反应实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖SMBG是PPG监测的理想方法SMBG是糖尿病管理中的重要组成部分根据患者情况调整血糖监测频率和时间，制定个体化监测方案IDF，国际糖尿病联盟自我血糖监测(SMBG)是PPG监测的理想方法SMBGSD，标准差1.ADA.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):33–40;NationalDiabetesInformationClearinghouse.;2.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)3.Kohnertetal.2015WorldJDiabetes2015;6:17–29;4.Anhalt.DiabetesTechnolTher2016;18:115–7动态血糖监测系统(CGM)是SMBG的有效补充方案CGM的临床应用：实时监测组织间液葡萄糖水平(与血糖水平相关性良好)1CGM是SMBG的有效补充方案1可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖2目标范围血糖

(mmol/L;mg/dL)示意图SMBG时间10血糖(mmol/L)86401020时间(h)CGM的缺陷：需通过SMBG校正；较SMBG昂贵；有数据超负荷风险3,4SD，标准差1.ADA.DiabetesCare20瞬感血糖监测系统(FGM)是体积最小的穿戴式血糖监测设备1.BaileyTetal.DiabetesTechnolTher.2015Nov;17(11):787-94.;2.Abbott.www.freestylelibre.co.uk;3.Heinemannetal.JDiabetesSciTechnol.2015Sep1;9(5):947-50FGM的局限性:FGM并非连续监测，无法提供预警，也无法提供夜间读数FGM在临床中规避夜间的低血糖频发时段以及血糖剧烈波动的时段FGM临床应用:FGM监测组织间液的葡萄糖水平1是一种新型手持设备，内含扫描传感器可监测当前血糖水平，一次扫描可获得近8小时的血糖值2传感器可留置长达14天，不需要任何指尖取血，也不需要仪器校准*2较CGM费用低,与SMBG费用相似(在每天监测6~8次的情况下)3瞬感血糖监测系统(FGM)是体积最小的穿戴式血糖监测设备1.1,5-AG临床应用：主要来源于食物，在糖尿病患者中显著降低可准确而迅速地反映1~2周内的血糖水平，尤其对PPG波动的监测具有明显优越性2003年FDA批准将1,5-AG评价短期血糖监测的新指标1,5-AG对PPG波动的监测具有明显优越性D-葡萄糖 1,5-AG血糖>10mmol/L1,5-AG1.Dungan.ExpertRevMolDiagn2008;8:9–19;2.KimWJetal.Endocrine.2013Feb;43(1):33-40；3.中国血糖监测临床应用指南(2015年)1,5-AG,1,5-脱水葡萄糖醇；FDA，食品药品管理局1,5-AG的局限性：在糖尿病筛查、诊断中的意义尚待更多的循证医学证据予以证实1,5-AG临床应用：1,5-AG对PPG波动的监测具有明显目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论

ADACDAAACE/ACEESC/EASDIDFPPG,

mmol/L(mg/dL)<10.0

(<180)5–10<7.8(<140)9–10(<160–180)9.0

进餐后时间，h1-2

22不确定1–2AACE/ACE，美国临床内分泌医师学会；ADA，美国糖尿病学会；CDA，加拿大糖尿病协会；EASD，欧洲糖尿病研究协会；ESC，欧洲心脏病学会；IDF，国际糖尿病联盟ADA.DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S1–119;CDA.CanJDiabetes2013;37:S31–4;Handelsmanetal.EndocrPract2015;21(Suppl.1):1–87;Rydenetal.EurHeartJ2013;34:3035–87;IDF.DiabetesResClinPract2014;103:256–68目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论

ADACDAAA最新研究显示1-h

PPG水平是评估血糖状态的更佳指标1.Strandbergetal.AnnMed2013;45:336–40；2.Priyaetal.DiabetesTechnolTher2013;15:497–502；3.Mancoetal.DiabetesCare2010;33:2090–7；4.Priyaetal.DiabetesTechnolTher2016;18:29–33糖耐量正常/健康受试者：与FPG和2-h

PPG相比，1-h血糖水平可以更好预测糖尿病前期/糖尿病的风险和发生率1,21-h血浆葡萄糖与β细胞功能和胰岛素敏感性显著相关3

1-h葡萄糖与β细胞功能和胰岛素敏感性显著相关4最新研究显示1-hPPG水平是评估血糖状态的更佳指标1.SOGTT可预估餐后高血糖，是糖尿病前期和糖尿病诊断的金标准血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，现有监测方法如下：

IDF指南推荐：自我血糖监测(SMBG)是PPG最理想的监测方法CGM实时监测血糖，是SMBG的有效补充方案，尤其适用于血糖波动较大和低血糖风险患者FGM是一种新型手持设备，无需指尖采血及校正，但局限性较多1,5-AG是反应短期餐后高血糖的指标之一，但在糖尿病诊断中的意义还需进一步证实目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论，最新研究表明1-hPPG可更好的评估血糖状态小结OGTT可预估餐后高血糖，是糖尿病前期和糖尿病诊断的金标准小目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、餐后血糖的检测方法及评价指标三、餐后血糖在糖尿病管理中的重要性目录一、餐后血糖的定义及调节机制二、餐后血糖的检测方法及评价BF，早餐；L，午餐Monnieretal.DiabetesCare2003;26:881–5PPG6.1mmol/L110mg/dL6.181125ampmBFLFPG相对贡献度(%)290例未经胰岛素治疗的T2DM患者，糖尿病病程10.5±0.6年4点血糖谱：FPG(8am)vs.PPG(11am,2pm,5pm)评价PPG对白天平均高血糖的贡献度病程较长的T2DM患者，HbA1c越接近达标，PPG贡献度越大HbA1cBF，早餐；L，午餐Monnieretal.Diabe新诊断的T2DM患者，HbA1c越接近达标，PPG贡献度越大基线为：FPG6.1mmol/L(110mg/dL)59例新诊断T2DM患者与86例NGT受试者均接受CGM和OGTT评价FPG和PPG对总体高血糖的贡献度基线为：NGT24hCGM监测的血糖曲线KangXetal.DiabetesTechnolTher.2015Jul;17(7):445-8HbA1c相对贡献度(%)NGT，糖耐量正常；CGM，动态血糖监测；OGTT，口服糖耐量试验；FPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖HbA1c相对贡献度(%)新诊断的T2DM患者，HbA1c越接近达标，PPG贡献度越大PPG较FPG是更佳的预测HbA1c的指标评价PPG、FPG与HbA1c的相关性的荟萃分析结论:与FPG相比，PPG预测HbA1c的敏感性、特异性及阳性预测值更高PPGFPGFPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖KetemaEBetal.ArchPublicHealth.2015Sep25;73:43Rosedianietal.2006Swethaetal.2014Dattaetal.2014Avignonetal.1997PPG较FPG是更佳的预测HbA1c的指标评价PPG、FPGPPG达标是实现血糖全面控制的重要组成部分20血糖(mmol/L)1*4681000:0002:0004:0006:0008:0010:0012:0014:0008:00早餐HbA1c6.5–6.9%HbA1c<6.5%*餐后ULN:7.8mmol/L(140mg/dL);ULN,正常值上限1.Monnieretal.DiabetesResClinPract2014;104:370–5;2.ADA.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):33–40平均2h-PPG水平≥ULN的患者比例(%)HbA1c6.5–6.9%HbA1c<6.5%平均2-hPPG≥ULN(%)*一项观察性研究，纳入292例新诊断未经胰岛素治疗T2DM患者CGM监测HbA1c达标(<7%或<6.5%)患者的血糖水平，为期三天HbA1c

达标的患者中，仍有近80%患者PPG未达标PPG达标是实现血糖全面控制的重要组成部分20血糖(mmol餐后高血糖增加糖尿病患者的经济负担，影响生活质量出现PPH的患者(n=561):*基于餐后血糖升高的患者的看法;**与未发生餐后高血糖的患者相比(n=345)；PPH：餐后高血糖BrodMetal.DiabetesTher.2016Mar;7(1):75-90过去1周内出现>1次餐后高血糖的患者比例(自我评价报告*)自我血糖监测频率更高**3.7vs.2.5次/天，P<0.001糖尿病相关就诊次数更多5.5vs.4.4次，P<0.001糖尿病相关的电话或邮件咨询次数更多2.7vs.1.4，P<0.00127%患者失去工作时间一项网络调查研究(美国，英国，德国)，纳入906例成年糖尿病患者(TIDM39%，T2DM61%)旨在调查在工作、糖尿病管理和医疗资源中与餐后高血糖相关的治疗费用负担情况餐后高血糖增加糖尿病患者的经济负担，影响生活质量出现PPH的PPG控制不佳可导致糖尿病患者出现远期不良结局Ceriello.NutrMetabCardiovascDis2008;18:S17–33增加视网膜病变风险增加颈动脉内-中膜厚度大血管病变的独立风险因素减少心肌血流量、降低血流速度氧化应激、炎症反应和内皮功能障碍PPG控制不佳可导致糖尿病患者出现远期不良结局Ceriell大量研究显示：餐后高血糖与CV死亡率或CV事件显著相关研究开始时间地点患者数病程(年)ChicagoPeoplesGasCompanyStudy1992US87319OsloStudy1995US87319DiabetesInterventionStudy1996Germany113911ChicagoHeartAssociationDetectionProject1997US1222022ParisProspectiveandHelsinkiPolicemenStudies1998–726020RanchoBernardoStudy1998US18587FunagataDiabetesStudy1999Japan25346HonoluluHeartProgram1999Hawaii800623HoornStudy1999The