毛细血管渗漏与容量治疗王可富课件

毛细血管渗漏与容量治疗山东大学齐鲁医院ICU王可富毛细血管渗漏与容量治疗山东大学齐鲁医院ICU1内容摘要容量不足—ICU病人的常见问题毛细血管渗漏综合征容量复苏的原则容量复苏的药物治疗内容摘要容量不足—ICU病人的常见问题2ICU

volumedeficit容量不足immunesuppression免疫抑制ARDSalteredendothelium血管内皮改变disturbedhemostasis凝血机制紊乱Inflammation炎症MOFalteredhemodynamics血液动力学改变ICUvolumedeficit容量不足immune3容量不足—ICU病人的常见问题重症感染容量不足创伤高危手术其他组织器官灌注不足多脏器衰竭休克容量不足—ICU病人的常见问题重症感染容量不足创伤高危手术其4tissueischemia组织灌注不足organfailure器官衰竭Kidneys肾脏Intestines胃肠道endotoxineRelease内毒素释放Sepsis感染reducedbloodvolume-

reducedcardiacoutput心输出量降低-reducedoxygensupply氧供降低inadequatecirculation有效循环血量不足Vasoconstriction血管收缩inadequateperfusion灌注不足inadequatecapillaryflow毛细血管流量降低ICU病人和容量不足Lungs呼吸系统tissueischemiaorganfailureKi5（多）

器官衰竭O2供与O2

耗的不均衡导致细胞破坏O2供给不足O2债大循环功能障碍

CO微循环功能障碍（多）器官衰竭O2O2大循环功能障碍CO微循环功能障碍6毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征7毛细血管渗漏综合征

（CapillaryLeakSyndrome，CLS）

毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍,称CLS(CapillaryLeakSyndrome).CLS主要表现：全身水肿，血液浓缩，低蛋白血症，单克隆IgG蛋白病.毛细血管渗漏综合征

（CapillaryLeakSynd8CLS形成的病因：

CLS可见于严重损伤、败血症、ARDS、烧伤、体外循环手术、再灌注损伤等。CLS形成的病因：CLS可见于严重损伤9组织损伤导致毛细血管渗漏：血管活性和炎性介质释放局部血管扩张，毛细血管通透性增加水肿，影响吻合口愈合。组织损伤导致毛细血管渗漏：血管活性和炎性介质释放10败血症时的脉管系统组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液40%15%血浆5%毛细血管渗漏败血症时的脉管系统组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液411

内皮间连接分离，细胞间连接分离，使血浆白蛋白及其余物质渗出血管间隙，从而导致组织水肿.

电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接电镜扫描照片:给予P物质后1分钟内皮间连接分离，细胞间连接分离，使血浆白蛋白及其12毛细血管渗漏的危害：

是创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变，严重时可发生多器官功能障碍。在手术、感染导致的死亡患者中，都可以通过白蛋白标记方法观察到迅速加重的毛细血管渗漏现象。毛细血管渗漏的危害：是创伤、烧伤或感染造成的局部13毛细血管渗漏的后果：

血管内皮细胞损伤造成的毛细血管通透性增加，并由此导致的蛋白性肺泡水肿是ARDS形成的新的病理基础。毛细血管渗漏的后果：血管内皮细胞损伤造成的毛细血14容量复苏的原则容量复苏的原则15首要治疗目标：尽快恢复正常血容量。治疗的目的：

改善和优化循环功能、氧输送的指标，防止脏器功能衰竭。容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施首要治疗目标：尽快恢复正常血容量。治疗的目的：改善和优16Hct红细胞压积25%-30%，血红蛋白8-10g携氧能力最高氧输送DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力1/后负荷CO(心排血量)×SIHb××保证有效循环血量血液稀释红细胞机械通气正性肌力药生理代偿Hct红细胞压积25%-30%，血红蛋白8-10g携氧17液体治疗液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同液体治疗液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量18补充有效循环血容量减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等）液体治疗目的补充有效循环血容量液体治疗目的19液体治疗对术后病人的意义手术势必给病人带来体液分布或容量的改变手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗液体治疗对术后病人的意义手术势必给病人带来体液分布或容量的改20容量复苏的药物治疗容量复苏的药物治疗21理想的容量复苏液体特点迅速补充丢失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能安全性好来源可靠，保存和使用方便理想的容量复苏液体特点迅速补充丢失的血容量22

晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液容量复苏的常用液体

天然胶体全血新鲜冻干血浆白蛋白

人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶晶体溶液容量复苏的常用液体天然胶体人23补液制品的生化特性

晶体

明胶

白蛋白

羟乙基淀粉 030000Da68000Da70-250000Da浓度0%浓度3.5%浓度5%浓度6%/10%体内分子量 体内分子量体内分子量体内分子量补液制品的生化特性 晶体明胶24堵漏需要特定大小和形状范围的大分子；形状也堵漏需要特定大小和形状范围的大分子是至关重要的，例如，纤维蛋白原分子量大约为400KD，但形状如针形，不适合堵漏，而HES分子如球形，效果较好；如果分子有较多的分支结构，即使较小的分子也可有较好的堵漏效果，例如糖原。但又因为糖原在体内降解迅速，效果并不如意。羟乙基淀粉阻止毛细血管渗漏堵漏需要特定大小和形状范围的大分子；羟乙基淀粉阻止毛细血管渗25羟乙基淀粉预防毛细血管漏的可能机制物理化学作用 改善血流动力学指标，改善微循环生物化学作用 调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活（防止中性粒细胞黏附）羟乙基淀粉预防毛细血管漏的可能机制物理化学作用26毛细血管漏普遍发生于ICU病人，常常引起器官衰竭的发生，导致病人的死亡。动物实验及临床试验证明HES（200／130）可有效防堵毛细血管漏，较其他胶体更为有效。毛细血管漏普遍发生于ICU病人，常常引起器官衰竭的发生，导27补充每日生理所需液体量(晶体)补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体)利尿(晶体)维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体)维持血浆胶体渗透压(胶体)增加微血管血流量(胶体)预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强(胶体)预防自由基引起的细胞损伤(胶体)保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)不同液体治疗的临床目的

Haljamäe.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.补充每日生理所需液体量(晶体)不同液体治疗的临床目的

H28容量复苏：胶体液优于晶体液15％0.8升0.2升≈1升1升晶体1升胶体细胞内40％40％细胞内血管内间质5％容量复苏：胶体液优于晶体液15％0.8升0.2升≈1升29血液制品不可单纯用于扩充血容量

扩容效果不理想

全血的增量效力仅76%，血液动力学改善效果并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大

病原体传播：HCV,HBV,HIV输血反应(Ahnefeld1965)血液制品不可单纯用于扩充血容量扩容效果不理想(Ahnef30白蛋白不是容量复苏的最佳选择

多项研究置疑白蛋白的输注的价值白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势费用昂贵白蛋白不是容量复苏的最佳选择

多项研究置疑白蛋白的输注的价值31使用白蛋白后的存活情况同对照组相比没有优势，甚至死亡率上升–随机对照临床研究的荟萃分析

-WilkesMetalAnnMed2001-手术或创伤 87 650 78 689 1.12 (0.85to1.46) 烧伤 24 95 15 102 1.76 (0.97to3.17) 低白蛋白血症 27 184 17 173 1.59 (0.91to2.78) 高风险新生儿 36 152 30 152 1.19 (0.78to1.81) 腹腔积夜 49 185 54 188 0.93 (0.67to1.28) 其他 50 190 58 198 0.91 (0.67to1.22) 合计临床研究死亡率白蛋白组对照组死亡数总数死亡数总数相对危险度(95%CI)白蛋白优势对照组优势10-110+1100相对危险度使用白蛋白后的存活情况同对照组相比没有优势，甚至死亡率上升32BrMedJ317:235-240,1998荟萃分析发表后对英国医务界的影响8007006005004003002001000JanJulJanJulJanJulJanJulJanJulJanJul199319941995199619971998年白蛋白ScottishNationalBloodTransfusionServiceTotalBioProductsLaboratoryTotal4.5%白蛋白20%白蛋白PaperinBMJBrMedJ317:235-240,1998荟萃分33白蛋白的使用既增加了费用，又增加了危险性

白蛋白是一种血制品.

从安全性方面考虑，白蛋白可能引起供体和受体之间的疾病传染.

使用白蛋白必须防范血液传播疾病.供体患者HIV,HepatitisB,HepatitisC,HTLV,疯牛病,梅毒,疟疾等白蛋白包装瓶上的标签总是会申明不能完全排除使用该制剂后引起感染的可能.白蛋白的使用既增加了费用，又增加了危险性白蛋白是一种血制品34G.Quinlanetal.CritCareMed2004;32:755-759“在血浆铁动员和/或超载情况下，血纤维蛋白溶酶会功能异常（ARDS时），白蛋白会作为一种前氧化剂通过氧化还原循环铁参与感染前过程“G.Quinlanetal.“在血浆铁动员和/或超载情况35关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论BrMedJ317:235-240,1998多位评论员质疑白蛋白的输注甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论BrMedJ336晶体液

晶体液:

细胞外间隙扩容剂

血浆扩容作用有限

维持尿量

降低血浆胶体渗透压

电解质含量范围

价格便宜!晶体液晶体液:

细胞外间隙扩容剂

血浆扩容作37晶体液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆4:1扩容作用时间有限

(±90min)晶体液38生理盐水符合生理吗??0.9%盐水是等张的吗?正常血浆渗透压

280~290mOsm/l0.9%盐水=154x2=308mOsm/l它符合生理学的吗?pH=6.35氯离子负荷可引起酸中毒不符合生理的盐水?生理盐水符合生理吗??39等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细400.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的效能比较有限，为补偿血液丢失维持正常的血容量需要输注的量为失血量的5倍。且失血继续增多时，为维持血容量而需要的晶体液会呈指数上升。输晶体液后的液体分布0.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的效能比较有限，为41晶体液与胶体液

用于血液稀释Hankeln,CritCareMed,1989晶体液与胶体液

用于血液稀释Hankeln,CritCa42晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太43胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量和DO2过敏、价格比较昂贵胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动44等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞45使用胶体液的益处输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合使用胶体液的益处输入量少46术后胶体治疗改善微循环

大手术病人2-3天500-1000ml 贺斯/万汶此外根据每日引流量，等量补充贺斯或万汶推荐的胶体治疗方案术后胶体治疗推荐的胶体治疗方案47术后胶体治疗改善循环血压

一般手术病人(例如，胆囊手术）2天500ml 贺斯/万汶推荐的胶体治疗方案此外根据每日引流量，等量补充贺斯或万汶术后胶体治疗推荐的胶体治疗方案此外根据每日引流量，等量补充贺48血液制品不可单纯用于扩充血容量扩容效果不理想全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善效果并不理想(Ahnefeld1965)全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大病原体传播：HCV,HBV,HIV输血反应血液制品不可单纯用于扩充血容量扩容效果不理想49高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液50用5%GS补充

当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。组织间液血浆细胞内液用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄51血浆液体增加>血管外液体增加细胞内液组织间液血浆

白蛋白羟乙基淀粉胶体液血浆液体增加>血管外液体增加细胞内液52正常血容量红细胞水白蛋白间隙内皮细胞低血容量严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白内皮细胞晶体液晶体液正常血容量红细胞水白蛋白间隙内皮细胞低血容量严重低血容量时使53严重低血容量时补充白蛋白白蛋白白蛋白严重低血容量时补充白蛋白白蛋白白蛋白54严重低血容量时补充羟乙基淀粉红细胞水白蛋白内皮细胞羟乙基淀粉羟乙基淀粉严重低血容量时补充羟乙基淀粉红细胞水白蛋白内皮细胞羟乙基淀粉55THANKYOU!THANKYOU!56毛细血管渗漏与容量治疗山东大学齐鲁医院ICU王可富毛细血管渗漏与容量治疗山东大学齐鲁医院ICU57内容摘要容量不足—ICU病人的常见问题毛细血管渗漏综合征容量复苏的原则容量复苏的药物治疗内容摘要容量不足—ICU病人的常见问题58ICU

volumedeficit容量不足immunesuppression免疫抑制ARDSalteredendothelium血管内皮改变disturbedhemostasis凝血机制紊乱Inflammation炎症MOFalteredhemodynamics血液动力学改变ICUvolumedeficit容量不足immune59容量不足—ICU病人的常见问题重症感染容量不足创伤高危手术其他组织器官灌注不足多脏器衰竭休克容量不足—ICU病人的常见问题重症感染容量不足创伤高危手术其60tissueischemia组织灌注不足organfailure器官衰竭Kidneys肾脏Intestines胃肠道endotoxineRelease内毒素释放Sepsis感染reducedbloodvolume-

reducedcardiacoutput心输出量降低-reducedoxygensupply氧供降低inadequatecirculation有效循环血量不足Vasoconstriction血管收缩inadequateperfusion灌注不足inadequatecapillaryflow毛细血管流量降低ICU病人和容量不足Lungs呼吸系统tissueischemiaorganfailureKi61（多）

器官衰竭O2供与O2

耗的不均衡导致细胞破坏O2供给不足O2债大循环功能障碍

CO微循环功能障碍（多）器官衰竭O2O2大循环功能障碍CO微循环功能障碍62毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征63毛细血管渗漏综合征

（CapillaryLeakSyndrome，CLS）

毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍,称CLS(CapillaryLeakSyndrome).CLS主要表现：全身水肿，血液浓缩，低蛋白血症，单克隆IgG蛋白病.毛细血管渗漏综合征

（CapillaryLeakSynd64CLS形成的病因：

CLS可见于严重损伤、败血症、ARDS、烧伤、体外循环手术、再灌注损伤等。CLS形成的病因：CLS可见于严重损伤65组织损伤导致毛细血管渗漏：血管活性和炎性介质释放局部血管扩张，毛细血管通透性增加水肿，影响吻合口愈合。组织损伤导致毛细血管渗漏：血管活性和炎性介质释放66败血症时的脉管系统组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液40%15%血浆5%毛细血管渗漏败血症时的脉管系统组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液467

内皮间连接分离，细胞间连接分离，使血浆白蛋白及其余物质渗出血管间隙，从而导致组织水肿.

电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接电镜扫描照片:给予P物质后1分钟内皮间连接分离，细胞间连接分离，使血浆白蛋白及其68毛细血管渗漏的危害：

是创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变，严重时可发生多器官功能障碍。在手术、感染导致的死亡患者中，都可以通过白蛋白标记方法观察到迅速加重的毛细血管渗漏现象。毛细血管渗漏的危害：是创伤、烧伤或感染造成的局部69毛细血管渗漏的后果：

血管内皮细胞损伤造成的毛细血管通透性增加，并由此导致的蛋白性肺泡水肿是ARDS形成的新的病理基础。毛细血管渗漏的后果：血管内皮细胞损伤造成的毛细血70容量复苏的原则容量复苏的原则71首要治疗目标：尽快恢复正常血容量。治疗的目的：

改善和优化循环功能、氧输送的指标，防止脏器功能衰竭。容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施首要治疗目标：尽快恢复正常血容量。治疗的目的：改善和优72Hct红细胞压积25%-30%，血红蛋白8-10g携氧能力最高氧输送DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力1/后负荷CO(心排血量)×SIHb××保证有效循环血量血液稀释红细胞机械通气正性肌力药生理代偿Hct红细胞压积25%-30%，血红蛋白8-10g携氧73液体治疗液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同液体治疗液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量74补充有效循环血容量减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等）液体治疗目的补充有效循环血容量液体治疗目的75液体治疗对术后病人的意义手术势必给病人带来体液分布或容量的改变手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗液体治疗对术后病人的意义手术势必给病人带来体液分布或容量的改76容量复苏的药物治疗容量复苏的药物治疗77理想的容量复苏液体特点迅速补充丢失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能安全性好来源可靠，保存和使用方便理想的容量复苏液体特点迅速补充丢失的血容量78

晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液容量复苏的常用液体

天然胶体全血新鲜冻干血浆白蛋白

人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶晶体溶液容量复苏的常用液体天然胶体人79补液制品的生化特性

晶体

明胶

白蛋白

羟乙基淀粉 030000Da68000Da70-250000Da浓度0%浓度3.5%浓度5%浓度6%/10%体内分子量 体内分子量体内分子量体内分子量补液制品的生化特性 晶体明胶80堵漏需要特定大小和形状范围的大分子；形状也堵漏需要特定大小和形状范围的大分子是至关重要的，例如，纤维蛋白原分子量大约为400KD，但形状如针形，不适合堵漏，而HES分子如球形，效果较好；如果分子有较多的分支结构，即使较小的分子也可有较好的堵漏效果，例如糖原。但又因为糖原在体内降解迅速，效果并不如意。羟乙基淀粉阻止毛细血管渗漏堵漏需要特定大小和形状范围的大分子；羟乙基淀粉阻止毛细血管渗81羟乙基淀粉预防毛细血管漏的可能机制物理化学作用 改善血流动力学指标，改善微循环生物化学作用 调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活（防止中性粒细胞黏附）羟乙基淀粉预防毛细血管漏的可能机制物理化学作用82毛细血管漏普遍发生于ICU病人，常常引起器官衰竭的发生，导致病人的死亡。动物实验及临床试验证明HES（200／130）可有效防堵毛细血管漏，较其他胶体更为有效。毛细血管漏普遍发生于ICU病人，常常引起器官衰竭的发生，导83补充每日生理所需液体量(晶体)补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体)利尿(晶体)维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体)维持血浆胶体渗透压(胶体)增加微血管血流量(胶体)预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强(胶体)预防自由基引起的细胞损伤(胶体)保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)不同液体治疗的临床目的

Haljamäe.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.补充每日生理所需液体量(晶体)不同液体治疗的临床目的

H84容量复苏：胶体液优于晶体液15％0.8升0.2升≈1升1升晶体1升胶体细胞内40％40％细胞内血管内间质5％容量复苏：胶体液优于晶体液15％0.8升0.2升≈1升85血液制品不可单纯用于扩充血容量

扩容效果不理想

全血的增量效力仅76%，血液动力学改善效果并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大

病原体传播：HCV,HBV,HIV输血反应(Ahnefeld1965)血液制品不可单纯用于扩充血容量扩容效果不理想(Ahnef86白蛋白不是容量复苏的最佳选择

多项研究置疑白蛋白的输注的价值白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势费用昂贵白蛋白不是容量复苏的最佳选择

多项研究置疑白蛋白的输注的价值87使用白蛋白后的存活情况同对照组相比没有优势，甚至死亡率上升–随机对照临床研究的荟萃分析

-WilkesMetalAnnMed2001-手术或创伤 87 650 78 689 1.12 (0.85to1.46) 烧伤 24 95 15 102 1.76 (0.97to3.17) 低白蛋白血症 27 184 17 173 1.59 (0.91to2.78) 高风险新生儿 36 152 30 152 1.19 (0.78to1.81) 腹腔积夜 49 185 54 188 0.93 (0.67to1.28) 其他 50 190 58 198 0.91 (0.67to1.22) 合计临床研究死亡率白蛋白组对照组死亡数总数死亡数总数相对危险度(95%CI)白蛋白优势对照组优势10-110+1100相对危险度使用白蛋白后的存活情况同对照组相比没有优势，甚至死亡率上升88BrMedJ317:235-240,1998荟萃分析发表后对英国医务界的影响8007006005004003002001000JanJulJanJulJanJulJanJulJanJulJanJul199319941995199619971998年白蛋白ScottishNationalBloodTransfusionServiceTotalBioProductsLaboratoryTotal4.5%白蛋白20%白蛋白PaperinBMJBrMedJ317:235-240,1998荟萃分89白蛋白的使用既增加了费用，又增加了危险性

白蛋白是一种血制品.

从安全性方面考虑，白蛋白可能引起供体和受体之间的疾病传染.

使用白蛋白必须防范血液传播疾病.供体患者HIV,HepatitisB,HepatitisC,HTLV,疯牛病,梅毒,疟疾等白蛋白包装瓶上的标签总是会申明不能完全排除使用该制剂后引起感染的可能.白蛋白的使用既增加了费用，又增加了危险性白蛋白是一种血制品90G.Quinlanetal.CritCareMed2004;32:755-759“在血浆铁动员和/或超载情况下，血纤维蛋白溶酶会功能异常（ARDS时），白蛋白会作为一种前氧化剂通过氧化还原循环铁参与感染前过程“G.Quinlanetal.“在血浆铁动员和/或超载情况91关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论BrMedJ317:235-240,1998多位评论员质疑白蛋白的输注甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论BrMedJ392晶体液

晶体液:

细胞外间隙扩容剂

血浆扩容作用有限

维持尿量

降低血浆胶体渗透压

电解质含量范围

价格便宜!晶体液晶体液:

细胞外间隙扩容剂

血浆扩容作93晶体液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆4:1扩容作用时间有限

(±90min)晶体液94生理盐水符合生理吗??0.9%盐水是等张的吗?正常血浆渗透压

280~290mOsm/l0.9%盐水=154x2=308mOsm/l它符合生理学的吗?pH=6.35氯离子负荷可引起酸中毒不符合生理的盐水?生理盐水符合生理吗??95等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细960.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的效能比较有限，为补偿血液丢失维持正常的血容量需要输注的量为失血量的5倍。且失血继续增多时，为维持血容量而需要的晶体液会呈指数上升。输晶体液后的液体分布0.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L晶体的效能比较有限，为97晶体液与胶体液

用于血液稀释Hankeln,