医保常见违规情形教材课件

医保常见违规情形医保常见违规情形12013年居民医保违规扣款情况72家定点医疗机构1155住院人次扣违规本金14.16万元罚违约金33.29万元2013年居民医保违规扣款情况72家定点医疗机构22013年监管成效查处73家医疗机构1161住院人次扣取违规本金24.46万元违约金33.95万元暂停1家医疗机构网络结算限期整改4个月约谈31家医疗机构2013年监管成效查处73家医疗机构32014年1-4月居民医保违规扣款情况19家定点医疗机构115住院人次扣违规本金48615.16万元罚违约金134309.32万元2014年1-4月居民医保违规扣款情况19家定点医疗机构4常见违规情形常见违规情形5一、网络数据对照错误医疗机构端中心端葡萄糖注射液替硝唑葡萄糖注射液丹参注射液香丹注射液头孢噻肟注射液头孢曲松注射液排石颗粒头孢哌酮钠-舒巴坦钠促凝管特殊导尿管二级护理床位费备皮烧伤头皮备皮一、网络数据对照错误医疗机构端6处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金7二、违反物价规定收费无特殊疾病护理项目而收费所有病人都按一级护理收费手术后换药都按特大换药进行收费多个部位的B超检查，每个部位单独收费全身麻醉和气管插管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视”20次－二、违反物价规定收费无特殊疾病护理项目而收费－8处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金9三、超限用药水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药头孢吡肟：限重度感染使用骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者多索茶碱注射液：限二线用药处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金三、超限用药10四、过度医疗把医院所有的仪器设备检查给病人全做医院所能开展的理疗项目给病人全上一个病人抗生素用很多种处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金四、过度医疗11五、串换项目病历中记录医保网中录入中换药特大换药丹参注射液香丹注射液髓内钉螺丝钉经腹子宫次全切除术经腹子宫肌瘤剔除术处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金五、串换项目病历中记录12六、虚增费用1、网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量：如ABO血型鉴定医嘱中1次，而网上收费4次；病人床位费和护理费收取天数大于实际住院天数；网络中换药次数多于医嘱中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次数；病历中无“镇痛泵体内植入术”而网络中有收费六、虚增费用1、网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量：132、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务如病历记录与网络中的数量一致，但无检查报告单处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务14七、虚构医疗虚构医疗文书或相关票据套取医保基金处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金七、虚构医疗虚构医疗文书或相关票据套取医保基金15八、转嫁收费将医保患者住院期间发生的医疗费用实行门诊自费等方式，未纳入住院结算处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金八、转嫁收费将医保患者住院期间发生的医疗费用实行门诊自费等方16九、错误结算将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医保基金支付的行为如：打架、交通事故引起的外伤；出院带注射剂和治疗;特殊疾病门诊病人超出治疗范围的纳入结算。处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金九、错误结算将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医保基金支付的17十、将非定点机构发生的费用纳入医保费用结算分支机构处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金十、将非定点机构发生的费用纳入医保费用结算18十一、降低入院指征门诊病人住院化处罚:违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金十一、降低入院指征19十二、空床住院一家医疗机构37个医保病人，其中请假2人，不在床未请假15人。处罚：空床率大于或等于20%，支付违规费用2倍违约金十二、空床住院一家医疗机构37个医保病人，其中请假2人，不在20十三、挂床住院只有入院登记和收费记录，无病床、病历、病人不在医院治疗处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用5倍违约金十三、挂床住院只有入院登记和收费记录，无病床、病历、病人不在21十四、冒名就诊、冒名住院处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用5倍违约金十四、冒名就诊、冒名住院22十五、分解住院处罚：支付4倍违约金十五、分解住院23十六、推诿病人总额指标少，推诿应住院的医保病人处罚:支付3000元违约金十六、推诿病人24患者女、43岁、于2014年3月22日因“子宫肌瘤”入院，2014年3月30日出院，总费用5537.16元，医保报销4090.75元。入院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎、失血性贫血、左侧卵巢囊肿。患者女、43岁、于2014年3月22日因“子宫肌瘤”入院，225入院后完善检查，在T12-L1向上、L3-4向下分别置入5厘米连续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋膜内子宫切除术。手术记录中只有子宫切除的记录。麻醉记录单上记录麻醉时间从上午10：25至13：55，麻醉时间3小时30分。入院后完善检查，在T12-L1向上、L3-4向下分别置入5厘26医保违规事项：1、网络中收筋膜内全子宫切除术950元，另外还收子宫动脉结扎术2次，380元/次。子宫动脉结扎术属于违反物价规定收费760元。处理：扣本金760元，罚金1520元，合计扣款2280元。医保违规事项：1、网络中收筋膜内全子宫切除术950元，另外还272、手术记录、病程记录、医嘱中均无镇痛泵体内植入术，网上收一次费用522.5元，属于虚增费用。处理：扣本金522.5元，罚金2612.5元，合计扣款3135元。2、手术记录、病程记录、医嘱中均无镇痛泵体内植入术，网上收一283、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每次4小时，每次收费532元，两次收费1064元。按照物价规定应是第一个小时收133元，增加一个小时加收20元，双穿刺点加收70元。医院应收133元（第一个小时），以后2.5个小时加收2.5*20=50元，双穿刺点加收70元，合计收费253元，违反物价规定多收811元。处理：扣本金811元，罚金1622元，合计扣款2433元。3、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每次4小时，每次收费532元29该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共2093.5元，占总费用5537.16元的37.81%，医保违规报销1674.8元（2093.5*80%=1674.8），占报销基金4090.75元的40.94%。该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共2093.5元，占总费30

患者女性，36岁，已婚，因“检查发现盆腔包块1天”于2014年4月14日入院。右侧附件区扪及一直径约5cm包块，边界清楚，囊实性，活动，无压痛。B超提示：右侧附件区探及一囊实性混合包块，约4.7*4.1cm。入院后在连续硬膜外麻醉+静脉麻醉下行“腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术”。手术时间历时2小时20分，医疗总费用6933.06元，医保报销4630.5元。患者女性，36岁，已婚，因“检查发现盆腔包块1天”于31手术记录：1、麻醉显效后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置尿管。分别于脐部、左下腹部打孔，置入戳卡，放入腹腔镜及器械，取头低臀高位。手术记录：322、腹腔镜下见：肠管和大网膜外观色泽正常；子宫前位，部分与右侧卵巢形成粘连带。子宫大小形态正常，双侧输卵管及左侧卵巢大小形态外观无异常。右侧卵巢大小约6*5*4cm，囊性，表面光滑，活动。其外见一直径约2cm大小囊性包块，有一长约3cm蒂于卵巢相连。2、腹腔镜下见：肠管和大网膜外观色泽正常；子宫前位，部分与右333、单极电钩分离粘连后，电凝切除右侧卵巢上直径约2cm包块后在右侧卵巢囊性包块处电凝剥离。剥离过程中，包块破裂流出黄色脂肪样液体及毛发样组织约100ml。常规破裂囊壁完整，5%葡萄糖2000ml冲洗盆腔。3、单极电钩分离粘连后，电凝切除右侧卵巢上直径约2cm包块344、检查创面无活动性出血。5、清点纱布及器械无误后，关闭所用器械电源，放出腹腔内二氧化碳气，拔出戳卡，可吸收线缝合手术切口。6、手术顺利，麻醉效果好，生命体征平稳，补液1000ml，出血约20ml，尿量约400ml，术毕唤醒安返病房，出室血压：126/77mmHg,脉搏68次/分。4、检查创面无活动性出血。35医保违规事实：1、网络中收费：卵巢探查术770元，卵巢囊肿烧灼术770元，卵巢囊肿剔除术665元，腹腔镜检查550元，经腹腔镜盆腔粘连分离术550元，术中腹腔镜加收300元。全身麻醉446.5，全身麻醉（不需气管插管）237.5元，硬膜外阻滞麻醉133元，基础麻醉19元。医保违规事实：362、违反医保规定：卵巢探查术多收570元(物价违规)，卵巢囊肿烧灼术770元（虚增），腹腔镜检查550元（虚增），经腹腔镜盆腔粘连分离术多收275元（物价违规），全身麻醉446.5元（虚增）,全身麻醉（不需气管插管）多收118.75元（物价违规），基础麻醉多收19元（物价违规）。2、违反医保规定：卵巢探查术多收570元(物价违规)，卵巢囊37该病人违反物价规定收费982.75元，罚金1965.5元；虚增费用1766.5元，罚金8832.5元。本金加违约金合计扣款13547.25元。该病人违反物价规定收费982.75元，罚金1965.5元；虚38该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共2749.25元，占总费用6933.06元的39.65%，医保违规报销2199.4元（2749.25*80%=2199.4），占医保报销基金4630.5元的47.5%。该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共2749.239建议加强学习、规范医保行为医疗服务协议物价收费政策医保三大目录建议加强学习、规范医保行为40规范服务良性发展规范服务41医保常见违规情形医保常见违规情形422013年居民医保违规扣款情况72家定点医疗机构1155住院人次扣违规本金14.16万元罚违约金33.29万元2013年居民医保违规扣款情况72家定点医疗机构432013年监管成效查处73家医疗机构1161住院人次扣取违规本金24.46万元违约金33.95万元暂停1家医疗机构网络结算限期整改4个月约谈31家医疗机构2013年监管成效查处73家医疗机构442014年1-4月居民医保违规扣款情况19家定点医疗机构115住院人次扣违规本金48615.16万元罚违约金134309.32万元2014年1-4月居民医保违规扣款情况19家定点医疗机构45常见违规情形常见违规情形46一、网络数据对照错误医疗机构端中心端葡萄糖注射液替硝唑葡萄糖注射液丹参注射液香丹注射液头孢噻肟注射液头孢曲松注射液排石颗粒头孢哌酮钠-舒巴坦钠促凝管特殊导尿管二级护理床位费备皮烧伤头皮备皮一、网络数据对照错误医疗机构端47处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金48二、违反物价规定收费无特殊疾病护理项目而收费所有病人都按一级护理收费手术后换药都按特大换药进行收费多个部位的B超检查，每个部位单独收费全身麻醉和气管插管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视”20次－二、违反物价规定收费无特殊疾病护理项目而收费－49处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金50三、超限用药水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药头孢吡肟：限重度感染使用骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者多索茶碱注射液：限二线用药处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金三、超限用药51四、过度医疗把医院所有的仪器设备检查给病人全做医院所能开展的理疗项目给病人全上一个病人抗生素用很多种处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金四、过度医疗52五、串换项目病历中记录医保网中录入中换药特大换药丹参注射液香丹注射液髓内钉螺丝钉经腹子宫次全切除术经腹子宫肌瘤剔除术处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金五、串换项目病历中记录53六、虚增费用1、网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量：如ABO血型鉴定医嘱中1次，而网上收费4次；病人床位费和护理费收取天数大于实际住院天数；网络中换药次数多于医嘱中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次数；病历中无“镇痛泵体内植入术”而网络中有收费六、虚增费用1、网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量：542、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务如病历记录与网络中的数量一致，但无检查报告单处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务55七、虚构医疗虚构医疗文书或相关票据套取医保基金处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金七、虚构医疗虚构医疗文书或相关票据套取医保基金56八、转嫁收费将医保患者住院期间发生的医疗费用实行门诊自费等方式，未纳入住院结算处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金八、转嫁收费将医保患者住院期间发生的医疗费用实行门诊自费等方57九、错误结算将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医保基金支付的行为如：打架、交通事故引起的外伤；出院带注射剂和治疗;特殊疾病门诊病人超出治疗范围的纳入结算。处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金九、错误结算将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医保基金支付的58十、将非定点机构发生的费用纳入医保费用结算分支机构处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金十、将非定点机构发生的费用纳入医保费用结算59十一、降低入院指征门诊病人住院化处罚:违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金十一、降低入院指征60十二、空床住院一家医疗机构37个医保病人，其中请假2人，不在床未请假15人。处罚：空床率大于或等于20%，支付违规费用2倍违约金十二、空床住院一家医疗机构37个医保病人，其中请假2人，不在61十三、挂床住院只有入院登记和收费记录，无病床、病历、病人不在医院治疗处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用5倍违约金十三、挂床住院只有入院登记和收费记录，无病床、病历、病人不在62十四、冒名就诊、冒名住院处罚：参保人当次住院总费用不予报销，支付违规费用5倍违约金十四、冒名就诊、冒名住院63十五、分解住院处罚：支付4倍违约金十五、分解住院64十六、推诿病人总额指标少，推诿应住院的医保病人处罚:支付3000元违约金十六、推诿病人65患者女、43岁、于2014年3月22日因“子宫肌瘤”入院，2014年3月30日出院，总费用5537.16元，医保报销4090.75元。入院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎、失血性贫血、左侧卵巢囊肿。患者女、43岁、于2014年3月22日因“子宫肌瘤”入院，266入院后完善检查，在T12-L1向上、L3-4向下分别置入5厘米连续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋膜内子宫切除术。手术记录中只有子宫切除的记录。麻醉记录单上记录麻醉时间从上午10：25至13：55，麻醉时间3小时30分。入院后完善检查，在T12-L1向上、L3-4向下分别置入5厘67医保违规事项：1、网络中收筋膜内全子宫切除术950元，另外还收子宫动脉结扎术2次，380元/次。子宫动脉结扎术属于违反物价规定收费760元。处理：扣本金760元，罚金1520元，合计扣款2280元。医保违规事项：1、网络中收筋膜内全子宫切除术950元，另外还682、手术记录、病程记录、医嘱中均无镇痛泵体内植入术，网上收一次费用522.5元，属于虚增费用。处理：扣本金522.5元，罚金2612.5元，合计扣款3135元。2、手术记录、病程记录、医嘱中均无镇痛泵体内植入术，网上收一693、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每次4小时，每次收费532元，两次收费1064元。按照物价规定应是第一个小时收133元，增加一个小时加收20元，双穿刺点加收70元。医院应收133元（第一个小时），以后2.5个小时加收2.5*20=50元，双穿刺点加收70元，合计收费253元，违反物价规定多收811元。处理：扣本金811元，罚金1622元，合计扣款2433元。3、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每次4小时，每次收费532元70该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共2093.5元，占总费用5537.16元的37.81%，医保违规报销1674.8元（2093.5*80%=1674.8），占报销基金4090.75元的40.94%。该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共2093.5元，占总费71

患者女性，36岁，已婚，因“检查发现盆腔包块1天”于2014年4月14日入院。右侧附件区扪及一直径约5cm包块，边界清楚，囊实性，活动，无压痛。B超提示：右侧附件区探及一囊实性混合包块，约4.7*4.1cm。入院后在连续硬膜外麻醉+静脉麻醉下行“腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术”。手术时间历时2小时20分，医疗总费用6933.06元，医保报销4630.5元。患者女性，36岁，已婚，因“检查发现盆腔包块1天”于72手术记录：1、麻醉显效后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置尿管。分别于脐部、左下腹部打孔，置入戳卡，放入腹腔镜及器械，取头低臀高位。手术记录：732、腹腔镜下见：肠管和大网膜外观色泽正常；子宫前位，部分与右侧卵巢形成粘连带。子宫大小形态正常，双侧输卵管及左侧卵巢大小形态外观无异常。右侧卵巢大小约6*5*4cm，囊性，表面光滑，活动。其外见一直径约2cm大小囊性包块，有一长约3cm蒂于卵巢相连。2、腹腔镜下见：肠管和大网膜外观色泽正常；子宫前位，部分与右743、单