我国医疗保障制度改革的实施方案

我国社会医疗保障制度改革方案的形成和实施过程

医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。一、改革前我国城镇职工医疗保障的状况1、我国城镇职工医疗保障制度的构成我国是从20世纪50年代开始建立和形成城镇职工医疗保障制度。具体分为公费医疗制度和劳保医疗制度两个部分。公费医疗制度是由国家通过医药卫生部门向国家工作人员提供必要的医疗保健服务，并由国家负担医疗费用的医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国家机关、党派、人民团体的工作人员（包括离退休人员）；（2）事业单位工作人员（包括离退休人员）；（3）二等乙级以上革命残疾军人；（4）高等院校在校学生；（5）现役军人。公费医疗的费用由各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从各单位的“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。

劳保医疗制度是由企业提供职工医疗费用的医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国有企业、城镇集体企业的职工（包括离退休职工）；（2）职工家属享受半费医疗待遇。劳保医疗的费用是企业按职工工资总额14%的比例提取的福利费，不足部分从企业税后留利中提取。2、我国城镇职工医疗保障制度存在的问题我国城镇医疗保障制度提供基本医疗服务，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量起到了积极的作用。但是，随着社会经济的发展，城镇职工医疗保障制度也暴露出一些突出的问题。首先，医疗经费严重浪费。由于医疗费用由国家和企业承担，患者和医院在医疗经费使用上吃“大锅饭”，医患双方缺乏有效的制约机制，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象，使医疗经费的支出连年上升，给国家和企业带来了很大的压力。其次，医疗经费来源单一。医疗经费由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是由企业承担的劳保医疗费用，与企业的生产经营状况直接相关，相对来说稳定性较低。同时，医疗经费缺少积累机制，无法在不同单位或不同时期进行必要的调节。再次，医疗保障覆盖面窄。长期以来，我国医疗保障的受益者主要是城市具有正式单位的居民。广大农民以及城市中没有正式单位的居民无法享受医疗保障服务。同时，医疗保障管理和服务主要是由政府有关部门以行政化的方式直接承担，社会化的程度非常低。

二、社会医疗保障制度改革的原则1、政府参与社会医疗服务的必要性医疗服务是一种特殊的服务。首先，疾病的不可预测性。疾病的发生具有偶然性和突发性，治病费用无法预先计划，在突发的疾病面前很多人往往缺乏支付能力，使家庭经济一下子陷入困境。其次，信息的不对称性。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，因此，对疾病的诊断和治疗方案的确定主要是医生的职责。再次，医疗机构的特殊地位。具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院（或医生）处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。

因此，患者在医疗机构面前总是处于弱势地位，其权益容易受到侵害，需要政府予以保护。政府在社会医疗保障制度运作中具有创造体制环境和提供政策支持等作用，承担着监管、协调和服务等职能。政府在社会医疗保障制度的运作和改革中，是一个十分主要的参与者，发挥着非常关键的作用。

2、社会医疗保障制度改革的原则第一，适应社会主义市场经济体制的要求，使社会成员都能获得基本医疗保障，有利于减轻政府和企业的负担，有利于整个社会保障制度的完善。第二，基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。第三，公平与效率相结合。社会成员享受基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩。第四四，，建建立立医医患患双双方方制制约约机机制制，，最最大大限限度度地地减减少少浪浪费费，，保保障障基基本本医医疗疗。。第五五，，实实行行政政事事分分开开。。政政府府主主管管部部门门制制定定政政策策、、规规章章和和标标准准，，社社会会医医疗疗保保险险基基金金的的收收缴缴、、给给付付和和营营运运等等由由相相对对独独立立的的社社会会医医疗疗保保险险事事业业机机构构承承担担。。第六六，，社社会会医医疗疗保保障障制制度度实实行行属属地地管管理理，，中中央央和和省省（（自自治治区区、、直直辖辖市市））两两级级机机关关和和所所属属企企业业、、事事业业单单位位都都要要参参加加所所在在地地的的社社会会医医疗疗保保障障，，执执行行当当地地统统一一的的缴缴费费标标准准和和方方案案。。三、、我我国国社社会会医医疗疗保保障障制制度度改改革革方方案案的的制制定定及及试试点点我国国从从20世纪纪80年代代中中期期开开始始，，逐逐步步进进行行了了医医疗疗保保障障制制度度的的改改革革探探索索。。从从改改革革的的历历程程看看，，大大致致经经过过了了三三个个阶阶段段，，即即方方案案研研究究阶阶段段、、方方案案试试点点阶阶段段和和全全面面推推开开阶阶段段。。1、研研究究和和制制定定初初步步方方案案阶阶段段（（1988-1993年））1988年国国家家有有关关部部门门开开始始组组织织对对社社会会医医疗疗保保障障制制度度改改革革方方案案的的研研究究。。研研究究人人员员对对于于我我国国医医疗疗保保障障制制度度的的状状况况及及存存在在的的问问题题进进行行了了充充分分的的调调研研，，考考察察了了一一些些国国家家社社会会医医疗疗保保障障的的管管理理制制度度和和运运作作过过程程，，总总结结了了国国际际上上医医疗疗保保障障制制度度的的成成功功教教训训，，提提出出了了我我国国社社会会医医疗疗保保障障制制度度改改革革的的思思路路和和设设想想。。1992年5月，，国国务务院院成成立立医医疗疗制制度度改改革革领领导导小小组组，，标标志志着着我我国国医医疗疗保保障障制制度度的的总总体体改改革革进进入入了了预预备备阶阶段段。。医医疗疗制制度度改改革革领领导导小小组组组组织织各各方方面面专专家家和和政政府府有有关关部部门门人人员员，，进进行行了了深深入入的的研研究究，，国国家家卫卫生生部部、、劳劳动动部部分分别别提提出出了了改改革革的的初初步步方方案案，，在在此此基基础础上上，，国国家家体体制制改改革革委委员员会会对对方方案案进进一一步步修修改改和和完完善善。。2、镇江江市和和九江江市的的试点点（1994-1996年）1994年4月，国国家体体改委委、财财政部部、劳劳动部部、卫卫生部部联合合印发发了《关于职职工医医疗制制度改改革试试点意意见》的通知知，对对医疗疗保障障制度度改革革作出出了部部署，，从而而开始始了医医疗保保障制制度的的改革革试点点。国家有有关部部门确确定在在江苏苏省镇镇江市市和江江西省省九江江市进进行医医疗保保障制制度改改革的的试点点。选选择镇镇江市市和九九江市市的主主要原原因是是这两两个城城市在在各方方面都都处于于比较较中间间状态态，其其试点点结果果对其其它地地区具具有借借鉴意意义。。改革试试点的的重点点是实实现机机制转转换，，建立立社会会统筹筹医疗疗基金金与个个人医医疗账账户相相结合合的新新的职职工医医疗保保障制制度。。改革革的主主要内内容有有以下下几个个方面面：其一，，建立立社会会医疗疗保障障费用用筹集集机制制。医医疗保保险费费用由由用人人单位位和职职工共共同缴缴纳。。四部部委《试点意意见》提出：：单位位缴费费，参参照本本城市市上年年实际际支出出的职职工医医疗费费用换换算成成职工工工资资总额额的一一定比比例缴缴纳，，不超超过职职工工工资总总额10%的，由由省人人民政政府决决定，，今后后根据据经济济、社社会发发展情情况和和实际际医疗疗费用用水平平适时时调整整。超超过职职工工工资总总额10%的由省省人民民政府府审核核后，，报经经国家家财政政部批批准。。根据据以上上意见见，镇镇江、、九江江两市市经过过测算算，按按照本本市的的实际际情况况，规规定单单位缴缴费标标准，，按用用人单单位上上年度度在职职职工工工资资总额额与离离退休休人员员费用用总额额之和和的10%，确定定为1995年单位位筹资资比例例。其二，，建立立社会会统筹筹医疗疗基金金和职职工个个人医医疗账账户。。单位位缴纳纳保险险费的的一半半左右右，集集中于于社会会统筹筹医疗疗基金金；另另一半半划入入职工工的个个人医医疗账账户。。个人人缴纳纳的保保险费费，也也记入入个人人账户户。两两个城城市企企事业业单位位和职职工个个人缴缴费相相当于于工资资总额额的11%。考虑虑到老老职工工年老老多病病的实实际情情况，，对个个人医医疗账账户按按年龄龄分成成两个个档次次，其其中45岁以下下的职职工都都按本本人工工资的的5%（单位位缴纳纳的4%，个人人缴纳纳的1%）分别别记入入个人人账户户。45岁以上上的职职工，，镇江江按7%（单位位缴纳纳的6%，个人人缴纳纳的1%），九九江按按6.5%（单位位缴纳纳的5.5%，个人人缴纳纳的1%）分别别记入入个人人账户户，其其余部部分集集中于于社会会统筹筹基金金。社社会统统筹基基金由由社会会医疗疗保险险机构构集中中统筹筹使用用，通通过营营运使使其得得到保保值增增值。。两市市都规规定在在医疗疗保险险基金金中提提取一一定比比例作作为调调剂基基金（（镇江江规定定10%，九江江规定定5%），主主要用用来防防止突突发性性、传传染性性疾病病的大大面积积暴发发流行行。个个人医医疗账账户的的本金金和利利息为为职工工所有有，可可以结结转使使用和和继承承，但但不得得提取取现金金或挪挪作他他用，，职工工在本本市范范围内内调动动工作作，需需办理理个人人医疗疗账户户转移移手续续。职工调调离本本市时时，其其结余余的个个人医医疗账账户资资金可可以随随同转转移或或一次次性发发还本本人。。其三，，职工工医疗疗费用用支付付程序序和负负担水水平。。试点点方案案规定定，职职工医医疗费费用分分三段段付费费，一一是账账户段段；二二是自自付段段；三三是共共付段段。账账户段段是指指职工工就医医先由由个人人医疗疗账户户支付付医疗疗费（（限于于规定定范围围内的的医疗疗费和和基本本医药药费））；自自付段段是指指个人人医疗疗账户户已用用完，，不足足支付付时，，由职职工现现金支支付，，全年年自付付费用用限于于本人人年工工资的的5%；共付付段是是指自自付的的医疗疗费超超过本本人年年工资资收人人的5%以上部部分，，由社社会统统筹基基金中中支付付，但但个人人仍要要负担担一定定比例例。镇江市市规定定，超超过本本人年年工资资总额额5%以上至至5000元的部部分，，个人人负担担10%，超过过5000元以上上至10000元的部部分，，个人人负担担8%，超过过10000元以上上部分分，个个人负负担2%。九江江市的的规定定是，，超过过本人人年工工资收收人5%以上至至5000元部分分，个个人负负担15%，超过过5000元至10000元部分分，个个人负负担9%，超过过10000元部分分，个个人负负担2%。对于某某些特特种医医疗检检查和和治疗疗，以以及转转外地地治疗疗等，，需经经医疗疗保险险机构构审批批，但但个人人自负负医疗疗费用用要适适当增增加。。其四，，对离离退休休人员员的照照顾政政策。。关于于离休休人员员的医医疗保保险政政策，，镇江江市规规定离离休人人员个个人不不缴医医疗保保险费费，不不建立立个人人医疗疗账户户，符符合规规定的的基本本医疗疗费用用，全全部由由社会会统筹筹基金金支付付。九九江市市对离离休人人员的的规定定是，，对解解放战战争时时期参参加革革命的的、享享受副副地级级以下下待遇遇的离离休干干部实实行自自付少少量医医疗费费用的的办法法。对对老红红军、、抗日日离休休老干干部和和享受受副地地级以以上待待遇的的离休休干部部，医医疗费费用全全部由由社会会统筹筹医疗疗基金金支付付。对退退休休人人员员的的政政策策，，镇镇江江、、九九江江两两市市都都规规定定，，退退休休人人员员个个人人不不缴缴纳纳医医疗疗保保险险费费；；退退休休人人员员在在个个人人医医疗疗账账户户用用完完后后，，直直接接进进入入社社会会统统筹筹医医疗疗基基金金支支付付；；退退休休人人员员医医疗疗费费用用进进人人社社会会统统筹筹医医疗疗基基金金支支付付时时，，个个人人负负担担比比例例是是在在职职职职工工的的一一半半。。其五五，，医医疗疗费费用用报报销销办办法法。。九九江江市市的的医医疗疗费费用用报报销销办办法法是是，，职职工工凭凭医医疗疗社社会会保保险险手手册册到到定定点点医医院院就就诊诊、、治治疗疗。。每每次次就就诊诊、、治治疗疗费费用用，，由由定定点点医医院院在在医医疗疗社社会会保保险险手手册册上上进进行行记记载载，，并并且且采采用用记记账账三三联联单单，，其其中中一一联联送送达达医医疗疗保保险险机机构构结结算算。。具具体体结结算算办办法法是是：：属属于于个个人人医医疗疗账账户户内内开开支支部部分分以以记记账账方方式式结结算算；；属属于于个个人人医医疗疗账账户户以以外外开开支支部部分分原原则则上上以以现现金金结结算算；；本本地地住住院院治治疗疗的的医医疗疗费费，，除除个个人人自自负负部部分分外外，，以以记记账账方方式式结结算算；；属属于于个个人人自自负负部部分分的的医医疗疗费费，，一一律律以以现现金金支支付付。。镇江江市市的的医医疗疗费费用用报报销销规规定定，，职职工工患患病病应应在在定定点点医医疗疗机机构构就就诊诊，，其其医医疗疗费费用用先先由由个个人人垫垫付付，，然然后后凭凭复复式式处处方方、、医医疗疗费费结结算算单单和和票票据据回回参参保保单单位位报报销销；；职职工工在在定定点点医医院院住住院院，，先先由由个个人人向向医医院院缴缴纳纳预预付付金金，，其其住住院院费费用用在在患患病病出出院院时时由由参参保保单单位位同同医医院院进进行行结结算算；；处处方方外外配配费费用用先先由由职职工工个个人人垫垫付付，，然然后后按按规规定定回回参参保保单单位位报报销销。。其六六，，加加强强对对医医疗疗单单位位的的管管理理和和制制约约。。试试点点方方案案对对定定点点医医院院的的选选择择、、医医药药费费用用的的总总额额控控制制及及结结构构调调整整、、医医疗疗费费用用定定额额结结算算办办法法、、基基本本药药物物和和报报销销范范围围的的确确定定等等方方面面都都作作了了详详细细规规定定。。镇江市市和九九江市市的改改革试试点从从1994年开始始，到到1996年4月对试试点进进行初初步总总结。。基本本结论论是建建立社社会统统筹和和个人人账户户相结结合的的职工工医疗疗保障障制度度改革革的方方向是是正确确的，，四部部委提提出的的《试点意意见》通过试试点的的验证证，基基本上上是可可行的的，实实践证证明也也是行行之有有效的的。3、扩大大试点点（1996-2000年）在镇江江市和和九江江市试试点的的基础础上，，扩大大了改改革试试点的的范围围，涉涉及到到全国国100多个城城市，，以进进一步步反映映和了了解医医疗保保障制制度改改革可可能遇遇到的的问题题，不不断完完善改改革方方案。。试点工工作中中也暴暴露出出一些些深层层次的的矛盾盾和问问题。。一些些城市市实行行医疗疗保险险制度度改革革后，，财政政和企企业负负担不不但没没有下下降，，反而而加重重，企企业参参加保保险的的比例例也比比较小小；还还有一一些城城市社社会统统筹医医疗基基金超超支较较多。。出现这这些问问题的的原因因有多多个方方面，，但主主要是是有关关部门门对社社会医医疗保保险的的主要要功能能是保保障基基本医医疗认认识不不清，，因此此过多多考虑虑医疗疗消费费的需需求，，脱离离当地地生产产力发发展水水平，，确定定的筹筹资比比例过过高。。同时时，习习惯于于过去去公费费医疗疗、劳劳保医医疗的的管理理方式式，对对社会会医疗疗保险险基金金的收收缴、、管理理、支支付等等缺乏乏经验验。同同时，，医疗疗机构构改革革的滞滞后、、医疗疗保险险管理理水平平低等等因素素，也也增加加了职职工医医疗保保险制制度改改革的的难度度。四、我我国社社会医医疗保保障制制度改改革的的逐步步推开开（2000年-至今））1998年12月，国国务院院下发发《国务院院关于于建立立城镇镇职工工基本本医疗疗保险险制度度的决决定》（国发发[1998]44号），，部署署全国国范围围内全全面推推进职职工医医疗保保险制制度改改革工工作，，建立立了该该制度度的大大致框框架，，要求求1999年内全全国基基本建建立职职工基基本医医疗保保险制制度，，给各各省市市以充充分的的灵活活性。。到2001年底，，全国国已有有97%的地市启动实实施，覆盖人人数达到7630万人。1、上海医疗保保险制度改革革的内容2000年12月1日起上海正式式实施《上海市贯彻〈国务院关于建建立城镇职工工基本医疗保保险制度的决决定〉的实施方案》，拉开了以建建立社会统筹筹与个人帐户户相结合的医医疗保险体系系为目标的社社会医疗保险险改革的序幕幕。新的医疗疗保险主要由由两部分组成成：基本医疗疗保险和地方方附加医疗保保险。（1）基本医疗保保险基金由统统筹基金和个个人帐户构成成。用人单位位按在职职工工工资总额的的10%按月缴费；在在职职工按本本人工资收入入的2%按月缴费；退退休人员个人人不缴费。应应缴费而未缴缴的，不能享享受医疗保险险待遇。用人人单位缴费的的70%左右用于建立立统筹基金。。职工个人缴缴费全部计入入本人个人帐帐户，用人单单位缴费的30%左右根据年龄龄段的不同按按不同比例分分别计入个人人帐户。（2）地方附加医医疗保险。用用人单位按在在职职工工资资总额的2%，在缴纳基本本医疗保险费费时一并缴纳纳。此保险费费全部纳入地地方附加医疗疗保险基金。。这里的统筹筹基金和个人人帐户有支付付范围。前者者为住院（含含急症观察室室留院观察））和门诊大病病（含重症尿尿毒症透析、、恶性肿瘤化化疗和放疗））的医疗费用用；后者为职职工一般门急急诊的医疗费费用以及按规规定有职工个个人负担的医医疗费用。而而地方附加医医疗保险基金金的支付范围围为：个人帐帐户用完后的的职工一般门门急诊医疗费费用和统筹基基金最高支付付限额以上的的医疗费用。。统筹基金设设有起付标准准和最高支付付限额。根据市医疗保保险局的统计计，2001年有78.46%的在职职工和和近一半的退退休人员个人人帐户结余，，成为来年的的医疗积累；；2001年，在职职工工住院比上年年增加了3.16万人次，退休休人员住院增增加了10.11万人次；医疗疗保险14%的筹资比例，，使企事业单单位的实际负负担下降了5%。加上个人自自负部分，社社会医疗总成成本仍然有所所下降。2、上海新的医医疗保险制度度的特点（1）覆盖面广。。新的医疗保保险制度在保保险对象上不不再有不同单单位所属系列列和不同所有有制职工的区区别，本市范范围内的城镇镇企业、机关关、事业单位位。社会团体体和民办非企企业单位的职职工均列人同同一保险制度度，为其社会会化的运作提提供了前提条条件，同时也也使医疗保险险的社会覆盖盖面更加广泛泛。（2）个人和单位位分担的筹资资机制。新的的医疗保险制制度将个人缴缴费以制度方方式固定下来来，除用人单单位按规定比比例缴纳基本本医疗保险费费和地方附加加医疗保险费费外，参保人人员也按规定定比例缴纳基基本医疗保险险费，形成用用人单位和个个人双方共同同负担的筹资资机制。这种种筹资机制是是新的医疗保保险制度的重重要基础。它它拓宽了医疗疗保险费用的的筹资渠道，，有利于明确确筹资各方的的责任，形成成对医疗保险险经费使用的的制约机制。。（3）个人账户和和社会统筹。。从社会统筹筹的原则出发发，新的医疗疗保险制度设设立了基本医医疗保险统筹筹基金、地方方附加医