南华大外科学讲义55泌尿、男生殖系统结核

第五十五章泌尿、男生殖系统结核第一节概述一、发病率：泌尿系及\t"/kecheng/2013/_blank"男生殖系结核是全身结核病的一部分。解放前，\t"/kecheng/2013/_blank"肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，\t"/kecheng/2013/_blank"肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。解放后40余年来，全国人民生活显著提高，营养状况大有改善，结核病的防治工作取得很大成绩，随着肺结核发病率的降低，泌尿及男生殖系结核也显著减少。二、病理：泌尿系结核最先发生结核病变的是肾脏，而肾结核则继发于身体其他部位的结核病灶，肺结核是主要的原发病灶。原发病灶的结核杆菌经血液侵入肾脏后，在肾皮质形成双侧性多发病灶，当机体抵抗力强时可自愈，但如机体抵抗力弱时则形成肾髓质结核并继椟发展至肾盏、肾盂、输尿管和膀胱，成为泌尿系结核。泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干\t"/kecheng/2013/_blank"酪样坏死及空洞或溃疡形成，再进一步纤维化。肾皮质结核以干酪样坏死及空洞形成为主。肾盏、肾盂、输尿管及\t"/kecheng/2013/_blank"膀胱结核以结节、溃疡及纤维化为主。输尿管结核使输尿管增粗、变硬、导致不同程度的管腔狭窄，加速肾脏的破坏，使肾功能损害。膀胱结核可使膀胱壁失去伸展性，导致容量减少并形成挛缩膀胱，继而引起健侧肾及输尿管积水。尿道结核常导致\t"/kecheng/2013/_blank"尿道狭窄。前列腺、精囊及附睾结核常形成结核性肉芽肿、干酪样坏死成为紧硬的肿块。输精管结核常纤维化成串珠状结节。第二节肾结核肾结核多发生在20～40岁的青壮年，约占70%。男性较女性为多，约为2∶1。约占90%的肾结核为单侧性。左右侧别差不多。一、临床表现、诊断（一)临床表现：肾结核在早期往往无明显症状，只在尿液检查时可发现异常，如尿液酸性、含少量蛋白、有红、白细胞，可查到结核杆菌。1、尿频、尿急和尿痛：约75～85%的病人有此症状。肾结核的尿频的症状具有发生最早、进行性加重和消退最晚的特点。少数病例可由于输尿管病变导致早期闭塞，结核病变不能延及膀胱而不出现尿频、尿急、尿痛等症状。2、\t"/kecheng/2013/_blank"血尿和脓尿：较为常见，约有60～70%的病人可出现血尿。血尿可为肉眼或显微镜下血尿，常与尿频症状并发，多为终末血尿，多由膀胱结核所致。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。3、肾区疼痛和肿块：肾结核一般无明显\t"/kecheng/2013/_blank"腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。并发对侧\t"/kecheng/2013/_blank"肾积水时可出现对侧腰痛。4、全身症状：多不明显。晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热，\t"/kecheng/2013/_blank"盗汗、消瘦及贫血等症状。（二)尿液检查：尿常规为酸性，有少量蛋\t"/kecheng/2013/_blank"白及红、白细胞。无菌性脓尿多为肾结核所致，故尿培养一般细菌阴性，则肾结核的可能性很大。24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法。尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。检查方法有浓缩法抗酸染色检查，结核杆菌培养、豚鼠接种及结核菌PCR检查。以前者最为常用。（三)膀胱镜检查：膀胱粘膜可见充血、\t"/kecheng/2013/_blank"水肿、结核结节及溃疡等以三角区及患例输尿管口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿、呈一片通红。（四)X线检查：X线检查在确定肾结核的诊断，明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。肾结核有钙化时可在尿路平片上显示斑点状钙化或全肾钙化阴影。肾结核有尿路造影上的表现为早期肾盏边缘呈鼠咬状。病变进展即可出现肾皮质脓疡和空洞形成，表现为不规则的造影剂充填区（图6-19，20，21)。晚期肾结核致肾功亏损或肾自截时表现为肾不显影。输尿管结核表现为边像不光滑，多处狭窄或输尿管僵直。（五)B型超声检查：早期无异常发现。肾组织明显破坏时，多出现异常波型并伴有肾体积增大。结核性脓肾则在肾区出现液平段。（六)同位素肾图检查：患肾功能减退时表现为排泄延缓，甚至无功能。对侧肾积水时出现梗阻性图形。二、治疗肾结核是全身结核病的一部分，故在治疗上必须既重视全身治疗，又注意局部治疗才能取得满意的效果。具体说来就是一方面予以抗结核药物，适当休息、日光照射和足够的营养，另一方面根据需要。手术切除病肾或病变组织，以达到缩短疗程，提高疗效的目的。（一)抗结核药物治疗：单纯药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。药物治疗的适应症为①临床前期肾结核；②病灶较小的肾结核；③双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；④身体其他部位有活动性结核，暂不宜手术者；⑤患者同时患有其他严重疾病，暂不宜手术者；⑥配合手术治疗。常用的抗结核药物为\t"/kecheng/2013/_blank"链霉素、异菸肼及对氨柳酸。如上述药物在治疗过程中出现严重副反应或耐药性时，可选用\t"/kecheng/2013/_blank"利福平、\t"/kecheng/2013/_blank"乙胺丁醇，\t"/kecheng/2013/_blank"吡嗪酰胺及环丝氨酸等。（二)手术治疗：肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。1、肾切除术：破坏范围较大的单侧肾结核，单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好，均适应肾切除术。两侧肾结核，一侧破坏严重、肾功亏损而另侧病变较轻，足以代偿时，应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。2、肾部分切除术：局限在肾脏一极的病灶，经长期药物治疗未见好转，或并发肾盏漏斗部狭窄致尿液引流不畅者，适应肾部分切除术。3、肾实质近表面处形成的结核空洞，与肾盏不通且药物治疗无效者，可行肾病灶清除术。（三)肾结核晚期并发症的处理原则：肾结核的晚期并发症主要有对侧肾积水及膀胱挛缩。对侧肾积水的处理原则为积水侧肾功能足以代偿，且血\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮及肌肝正常者先切除结核肾，再处理肾积水；如积水侧肾功能已不能代偿而导致血尿素氮及肌酐升高时，先行积水侧肾造瘘术，待肾功能好转后再切除结核肾及处理肾积水。处理对侧肾积水时，如无膀胱挛缩，可行输尿管膀胱重植术。如有膀胱挛缩，则应施行膀胱扩大术的同时行输尿管肠腔移植术。膀胱挛缩的处理原则为如无尿道狭窄或膀胱阴道瘘，常采用乙状结肠膀胱扩大术。如有尿道狭窄或膀胱阴道瘘时，则采用回肠膀胱术或直肠膀胱术。第三节男性生殖系统结核男性生殖系结核较常见。它与肾结核同为身体其他原发病灶的继发病变。两者同时发病者并不少见。发病年龄以20～40岁青壮年为多见、约占80%。男性生殖系结核不论经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。一、临床表现与诊断本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。附睾结核主要表现为附睾肿大，形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈。输精管结核表现