外科主治医师考试-外科学基础知识讲义04麻醉

外科主治医师考试辅导基础知识麻醉大纲要求一、概述二、麻醉前准备和用药三、全麻、局麻、椎管内麻醉一、概述鸦片、酒精、放血；压迫神经干、冷冻200AD，麻沸散1846年，Morton麻省总医院，乙醚，现代麻醉学首页现代外科三大基石之一用药物或其他方法来消除手术时的疼痛目的是消除手术疼痛，保证安全，为手术创造条件还包括危重患者的监测治疗、急救和复苏及疼痛治疗麻醉方法包括全麻、局部麻醉和椎管内麻醉麻醉药的作用是可控及可逆的。二、麻醉前准备和用药1.病情评估--麻醉前访视①现病史、既往史、用药史、药敏史②重要脏器功能：心肺肝肾、神经系统③对手术、麻醉的耐受能力④ASA分类ASA分类ASAⅠ：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，营养、发育良好，麻醉和手术耐受良好。ASAⅡ：心、肺、肝、肾和中枢神经系统有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。ASA分类ASAⅢ：心、肺、肝、肾和中枢神经系统病变严重，功能损减，虽在代偿范围内，但对实施麻醉和手术仍有顾虑，麻醉耐受较差。ASAⅣ：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，实施麻醉和手术均有生命危险，麻醉耐受差。ASAⅤ：病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。2.麻醉前准备①必要的术前检查实验室检查：血尿便常规、血型、生化、凝血、血气心电图、Holter、胸片、肺功能、心脏彩超②生理准备改善营养状态，纠正营养不良，纠正贫血HGB≥80g/L，ALB≥30g/L纠正水电酸碱平衡紊乱改善脏器功能，控制血压、血糖开放手术需停用抗血小板药物戒烟至少两周③心理准备关心鼓励，消除顾虑过度紧张，药物治疗心理障碍者，心理专家协助④胃肠道准备择期手术前8-12小时内禁食，4小时内禁饮急诊患者，尽量选择椎管内麻醉或区域阻滞选用全麻时可行清醒气管内插管⑤麻醉设备、用品、药物准备麻醉机、急救设备、药品喉镜、气管插管、腰穿包等测压装置、BIS（脑电双频指数）、超声等3.麻醉前用药①目的消除紧张、焦虑及恐惧情绪；提高痛阈抑制呼吸道腺体分泌消除手术或麻醉引起的不良反射，如迷走反射、交感兴奋②药物全麻：镇静药、抗胆碱药、麻醉性镇痛药腰麻：镇静药硬膜外麻醉：镇静药，必要时给予镇痛药三、常用麻醉方法1.全麻①药物吸入麻醉药：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚肌松药：去极化肌松药（琥珀胆碱）、非去极化肌松药（筒箭毒碱、泮库溴铵）；不能单独应用！！！麻醉性镇痛药：吗啡、杜冷丁、芬太尼②气管内插管—目的麻醉期间保持呼吸道通畅防止异物进入呼吸道，方便气道护理（分泌物、血液）便于控制呼吸，防止缺氧及CO2潴留便于吸入麻醉药物的应用③气管内插管术左手持喉镜，先见到悬雍垂，垂直提镜片前进可见会厌，挑起会厌显露声门；右手持管插入声门插入气管内4-5cm，距中切牙18-22cm插管后要确认进入气管，而不是食管，圧胸、听诊、管壁白雾化④气管内插管并发症牙齿损伤或脱落，口咽粘膜损伤出血，颞下颌关节脱位剧烈呛咳，喉头、支气管痉挛，血压、心率波动，迷走反射至心跳骤停；插管太深，通气不足、肺不张；太浅，意外脱出；导管选择不当，内径小-阻力大，内径大-损伤粘膜、喉头水肿，质地软-打折梗阻2.局麻①局部麻醉药酯类局麻药：普鲁卡因、丁卡因酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因普鲁卡因：弱效、短时、安全，粘膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉阻滞，适用于局部浸润麻醉，极量1g；丁卡因：强效、长效，粘膜穿透力强，适用于表麻、椎管内麻醉，不用于局部浸润麻醉，一次极量表麻40mg，神经阻滞80mg；局部麻醉药利多卡因：中效，组织弥散及粘膜穿透均好，应用广泛，最适用于神经阻滞麻醉及硬膜外阻滞，一次极量表麻100mg，神经阻滞400mg；布比卡因：强效、长效，多用于神经阻滞麻醉、椎管内麻醉，局部浸润麻醉很少应用；透过胎盘少，适合分娩镇痛；一次极量150mg，有心脏毒性；②局部麻醉药不良反应毒性反应：原因有超量、注入血管、注射部位血供丰富、体质弱；主要表现于中枢神经系统和心血管系统，嗜睡、多语、定向障碍、意识丧失；心肌收缩力减弱、血压下降、心动过缓、心跳骤停；不超量应用，回吸，加入适量肾上腺素，麻醉前给予安定局部麻醉药不良反应过敏反应：酯类局麻药常见，表现为少量用药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿；停止用药，保持呼吸道通畅，吸氧，液体复苏，必要时应用血管活性药物，选用酰胺类局麻药。③局部麻醉方法表面麻醉：眼、鼻、咽喉、气管、尿道，粘膜穿透力强的药物，丁卡因、利多卡因；局部浸润麻醉：针头斜面向下依次打皮丘，再经皮丘向皮下组织注射，常用普鲁卡因、利多卡因；区域阻滞麻醉：包围手术区，在其四周和底部注药，适用于肿块切除术，用药同上，避免刺入肿物，避免注药后影响触诊肿物及辨认局部解剖神经阻滞麻醉：在神经干、丛、节周围注药臂丛神经阻滞：上肢手术颈丛阻滞：颈部手术肋间神经阻滞：胸外伤、胸部上腹部术后指神经阻滞：禁忌加用肾上腺素3.椎管内麻醉①椎管内麻醉对机体的影响对呼吸的影响取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹，则导致通气不足甚或呼吸停止。对循环的影响交感神经广泛阻滞后，可引起血压下降，心率减慢。对其他系统的影响迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。②蛛网膜下腔阻滞注入蛛网膜下腔，又称“腰麻”。影响麻醉平面的因素与局麻药的剂量、比重、容积、穿刺间隙、患者体位和注药速度有关。适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌证：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、凝血功能异常。并发症：术中可出现血压心率下降、呼吸抑制、恶心呕吐；术后可发生头痛、尿潴留、脑神经麻痹等。③硬膜外腔阻滞注入硬膜外腔，产生某一节段神经阻滞，应用广；适应证：横膈以下的各种腹部、腰部、下