病历书写与管理制度

病历书写与管理制度一,病历书写制度病历书写是临床医疗工作的基本技能～它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据～也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。目前又是民事诉讼的依据～医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低～因此～医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度～认真地书写病历。书写规范参照安徽省卫生厅2004年下发的《病历书写规范,修订版,》。1、门急诊病历1.1,首页,封面,各项应逐一填写～尤其要注意药物过敏史～不能漏填。,1.2,病历书写应有“七有一签名”,时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见、签名,。急诊时间应具体到时分。2、医师住院病历书写要求住院病历书写严格按照《病历书写规范》书写～现具体提出几点要求:2.1,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.2,字迹工整～语句通顺～标点正确～医疗术语使用规范。出现错字、错词时用双线划在错字、错词上～不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹～应保持原记录清楚可辨～签名并注明修改日期。2.3,病历各项填写齐全～不得有缺漏项,如各种检查申请单、检查报告单等,～如发现可以拒收。2.4,病历书写资质要求#实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录～但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。#入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出,入,记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。#手术记录由术者书写～也可以由第一助手书写～但必须由术者审签。#术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。#病危通知单需由主治及以上医师审签。2.5,书写病历字迹颜色要求病历中特殊记录用红笔书写外～其余均应用蓝黑墨水笔书写。特殊记录包括:#上级医师查房的标题,#上级医师修改、审签和日期,#特殊诊疗记录项目名称,如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等,,#药物过敏～在首页需注明过敏药物名称,#死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢救记录,#取消医嘱时～注明医嘱取消日期、时间和签名,#“术前小结”、“术后病程记录”标题,#凡转科、手术、分娩或整理医嘱时～在最后一项医嘱的下面划红横线～表示停止执行以上医嘱。2,6,几点时效要求:#抢救后6小时内～据实补记抢救记录～具体到时分,#病人入院8小时内完成首程,#病人入院24小时内完成入院记录,#手术记录应于术后24小时完成。#病人入院48小时内～要有主治医师首次查房记录,#病人入院48小时内～要有入院诊断,#签修病历#急会诊10分钟内完成～一般会诊24小时内完成～抢救会诊随叫随到,应在72小时内完成,#危重病人应根据病情变化随时书写病程记录～每天至少1次～记录时间具体到分钟。#病重病人至少2天记录1次。病情稳定病人至少3天记录1次。病情稳定的慢性病人或恢复期病人至少5天记录1次,术后应由连续3天的病程录～术后首次病程录应在手术后即时书写。#住院满1个月者～要有阶段小结～相同时间的交接班记录、转入科记录、病例讨论记录可代替阶段小结,疑难病例讨论记录～入院3天未确诊者～应有专业组内讨论记录,入院1周未确诊者应有科内讨论记录,入院2周未确诊者应报医务科～组织院内大会诊讨论。讨论记录应记录在《病例讨论记录本》上～同时摘要记入病历。2.7,各种知情同意书～都应归入病历保存。2.8,实习医生书写病史使用教学专用病历～由各级带教医师对实习医师所写病历认真修改审阅并签字～病历归档时不计入页数～但需夹放病历内～随病历归档存放～仅供教学参考。3、护理文书书写要求:3.1,遵循安徽省卫生厅《病历书写规范》要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。3.2,根据《综合医院分级护理指导原则,试行,》的要求～护理人员对住院患者实行分级护理～按护理级别执行各项护理措施～并做好记录。病情变化时随时记录。3.3,因抢救危急患者～未能及时书写病历的～应在抢救结束后6小时内补记～并注明抢救完成时间和补记时间。3.4,护理文书应由注册护士书写～书写者需签全名～如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名,审查、修改应保持原记录清晰可辨,修改和签名一律用红墨水笔～并注明修改时间。3.5,病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外)～病历书写应当使用中文和医学术语～使用规范汉字。3.6,理文书应当文字工整～图表、字迹清晰～语句表达准确、通顺～符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时～应当用双线画在错字上～然后更正～不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.7,科室对归档前的护理文书～应由专人按安徽省制定的《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。二,病历管理相关规定根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》～医院为保证病历档案客观、真实、完整、保护病人合法权益不受侵害～加强病历档案规范化管理～维护医务人员和医院的合法权益～制定如下规定:1、病历档案管理1.1,门诊病历由患者本人负责保管。麻醉专用病历由注射室集中保管。1.2,住院现病历管理#严格按照《病历书写规范》落实我院病历书写制度～保证病历质量。#病人出院后3日内完成病历归档工作。信息科病案室收集出院病历～任何科室或个人不得以任何理由拖延或拒绝病历归档～病案室将对出院病人数与归档病历数进行核对、登记～对于未按时归档的病历将按照《关于医疗质量督察的规定》给予相应处罚。#住院病历都应放在病历架上由护士站保管。查房、书写病历等正常医疗工作使用病历后应及时放回病历架。#医院职工,包括进修医师、实习生、研究生,不得私自藏匿病历～不得将任何病历资料带离科室。除治疗工作或质量督察人员外～其他人员不得翻阅或携走病历。#住院现病历材料遗失者～由遗失科室和遗失主要责任人负主要责任。1.3,归档病历管理#患者出院后3日内～完成病历归档工作。#病案室将集中管理归档病历。负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、归档上架和保管工作。病历原则不得离开病案室。2、查阅病历管理2.1,查阅病历资料时要履行相应的登记手续～只能在病案阅览室内完成～病历资料不能带出阅览室。2.2,除涉及对病人实施医疗活动的医务人员、质量控制人员、从事科研教学人员外～任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。除医务科审批同意的其它情况除外。3、借阅病历资料管理3.1,为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理～医院严格限制病历档案的借阅～除正常医疗活动必须借阅外～任何人不得以任何理由借阅病历。借阅病历时～必须办理借阅手续～原则上不得跨科借阅病历档案。3.2,各临床科室医护人员～无权将本科室住院病人的病历档案私自借给他人。3.3,医院职工外出进修、出国和调离时～必须归还自己所借的归档病历～方可办理离院手续。3.4,凡涉及到医疗事故争议的归档病历～病案管理人员必须严格执行《医疗事故管理条例》中的相关病历复印规定～违反该规定引起不良后果的～将按当事人责任大小～遵照医院“医疗安全管理制度”中有关医疗事故争议的规定处理。4、病历复印管理制度4.1,现因全民医保～大部分病人都涉及到报销问题～请医护人员在病人出院时主动询问、提醒病人复印相关病历资料～减少病人返回复印病历的痛苦。4.2,复印病历只能复印客观病历资料～包括:入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、知情同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录。4.3,复印病历程序#可以申请复印病历资料的申请人条件病人本人或其代理人,或死亡病人家属及其代理人,或保险机构、公安、司法机关#申请人携带有关证明材料申请人为病人本人的～应提供其有效身份证明,申请人为病人代理人的～应提供病人及其代理人的有效身份证明～申请人与病人代理关系的法定证明材料,申请人为死亡病人近亲属的～应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份证明～申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料,申请人为死亡患者近亲属代理人的～应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料～申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料,申请人为保险机构的～应当提供保险合同复印件～承办人员的有效身份证明～患者本人或其代理人同意的法定证明材料,患者死亡的～应当提供保险合同复印件～承办人员的有效身份证明～死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法机关因办理案件～需要复印病历资料的～公安司法机关应