跟马老师学习心得

•2012年10月25日 星期四出诊1徐竹云女，30多岁，主诉：乏力，腹胀，间断2年？。患者乏力明显，伴腹胀，下午明显，偶有头晕，食欲佳。软便1次/日，偶不成形，夜尿频，寐安。月经量少。患者形体偏胖，既往乙肝病史15年，自述肝功能等均正常。舌质暗红，边有齿痕，苔腻微黄，舌尖部微红。脉弦细？辨证：脾气亏虚，痰饮内生，血行瘀滞夹热。患者肝病病史15年余，且有症状。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，本质属脾虚，不能运化则水停，化生气血不足，则乏力，肝主疏泄而藏血，肝既病则调节血量功能失调，故致月经量少。脾虚水湿内生，偏渗肠间，则大便不成形；清阳不升，水湿上蒙均可致头晕。水为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，脾虚水停，久则肾气亦受损；乙癸同源，子病及母，亦可及肾。肾气虚不固，可见夜尿频。治以：益气健脾，行气利水化痰，和血、清热。方：防己黄芪汤、防己茯苓汤、二陈汤裁化RP：生黄芪30g汉防己15g茯苓30g生白术20g泽泻15g当归15g川芎10g香附10g清半夏10g陈皮10g荷叶10g山楂10g六神曲15g桂枝8g丹皮6g栀子6g君以黄芪补气，生白术健脾。脾得健运，防水湿痰饮不升；脾旺不受肝木克制。臣以防己、茯苓、泽泻；陈皮、半夏祛除由脾气虚生的多余之痰水。“归芎芍齐调肝血”去白芍之酸寒，补肝血兼调经血。香附、陈皮兼行气，荷叶、山楂、六神曲治标之品。加丹皮、栀子微清上焦热，量小方可。2012年10月29日二诊：方剂汉防己12g汉防己12g茯苓20g当归15g川芎10g甘草10g半夏10g荷叶15g丹皮10g牛膝15g郁金10g生黄芪25g生白术20g香附10g陈皮10g山楂10g炒神曲15g

炒栀子10g莱菔子15g2.赵桂荣，早，65岁？患者便秘，有高血压病史，冠心病史。大便排除艰涩不畅，或用开塞露，方能排除。腹胀，曾用苦寒泻下药，虽能一时奏效，终难解决长期问题。平时畏寒，喜热饮。舌质淡苔薄白。辨证：阴虚气滞便秘。老年患者，本身肝肾精血不足。气虚推动乏力，糟粕滞涩不通，久则便秘。大便排除费力，但并非很干结。脾主大腹，脾气虚。脾阴液不足，无水行舟。生黄芪30当归20川芎10香附10生首乌20乌药10火麻仁30郁李仁20黑芝麻10莱菔子10决明子20枳壳10生白术30茯苓15桂枝8甘草6黄芪当归首乌黑芝麻补气补血。川芎、香附、乌药、枳壳、行气，莱菔子、决明子补而不滞，兼行气除胀。火麻仁、郁李仁润肠通便。生白术大量用以健脾润肠。茯苓、白术健脾，妙在桂枝辛温发散，助脏腑功能，“辛以润之”，合甘草，助心阳虚以补心阳不足。“下之后，其人心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”二诊：当归20g川芎10g香附10g黑芝麻10g莱菔子10g白术30g茯苓10g桂枝10g决明子10g甘草6g炙黄芪15g熟地黄20g杜仲15g枳实10g党参15g炒神曲15g制首乌10g乌药6g菊花10g三诊：服药后效果不佳，血压仍高，大便稍微稀，但仍不容易排除，鼻干，皮肤干燥，自觉腿凉，舌质微热，脉沉细。减补气之药，故上方去掉香附党参，加玄参10g麦冬10g,加重养阴力度。马老师治疗便秘的基本方药：（黄芪15当归10g肉苁蓉10g白芍30g生地黄10g 生白术15g 茯苓10g枳壳10g莱菔子10g玄参15g）3田昀女，31岁，怀孕7个月。主诉：近来心悸，上楼梯时尤为明显；泛酸。舌边尖红，苔薄白，前面稍有剥苔，脉数，右手脉稍弱，尺脉尤甚。禁忌：理气、活血药断不可用！辨证：心悸，上楼、运动则明显，心气虚，从舌苔“前面稍有剥苔”断定有气阴不足。治法：益气养阴，制酸、安胎。药：太子参10g麦冬10g五味子10g菊花10g茯苓20g乌贼骨20g煅龙骨10g煅牡蛎15g黄芩6g白术10g 大枣3枚 炙甘草6g制酸常可用乌贝散（乌贼骨30、浙贝母10），煅瓦楞子、煅龙骨、煅牡蛎、热者合左金丸。胃热口苦者，可用金铃子散。顽固口苦可选柴胡6~9龙胆9~15生牡蛎15~30，在辨证基础上用药，良效。口甜，经云“脾瘅”，治之以兰，泽佩兰各10g,不效，加用苦味药，相反用药，苦来甘祛，加大量黄连，属热者，泻黄散。口酸者，从肝论治，加用辛味药，辛胜酸。口咸者，肾水上泛，真武、五苓等，不效加甘味药，镇潜类药。4、女，70岁左右，有高血压病史，心肌缺血病史。主诉：乏力，11点钟时感觉莫可名状的不适感，有胸闷、憋气症状。有时夜间明显，且夜间血压高的更明显。曾经查止血血糖餐前5.4mmol/L，随机血糖6.4mmol/L。以往检查报告，Crt，肝功能差。平素心率慢，感觉不舒适时心率偏快。舌质红，苔薄腻。辨证：依据患者所述，1心律不齐；2冠心病，不稳定型心绞痛？心功能II级。此外，应该有空腹血糖受损，虽然查指血血糖并不高。肝脏、肾脏亦有问题。成药：稳心颗粒（炙甘草汤的加减）。•2012年11月1日星期四李秀秀，女，22岁，患者倦怠、乏力、气短、胸闷不适，伴心悸；偶有夜间睡觉时自觉憋闷，即使坐起亦不能改善。曾体检，提示脉率不齐；大便溏，不成形，舌色紫暗（青），舌形有齿印，苔薄白，脉弦？前医予逍遥散加减，服药后自觉效果尚可。马老师稍事加减，方剂如下：黄芪党参泽泻陈皮川芎神曲桂枝柴胡乌药山药等。

•2012年11月8日门诊今天又一个不寐的病号，初诊时间是11月5日，据曹姗叙述患者状况，患者女，约55岁，主诉不寐。大便溏薄，自觉双下肢凉，夜寐易醒，平素易惊惕。舌质淡暗，苔薄白，脉？马老师用方如下：茯苓20g知母15g川芎10g生地黄20g当归10g白芍20g麦门冬15g合欢花15g五味子10g首乌藤30g黄连5g肉桂8g牛膝15g收敛，酌加安神药为主，病位在心、涉及肝肾。以方酸枣仁15g收敛，酌加安神药为主，病位在心、涉及肝肾。以方炙甘草10g百合15g枸杞子15g柏子仁15g纵观此方以补血养阴，测证当有虚烦、虚劳、不得眠，阴血不足之象。然而大便溏，双下肢凉，平素易惊惕，均显示虚寒之象，为何会导致宜阴虚？且患者二诊是反应效果很好呢？老师有与上方中加重炙甘草量为15g，加龙眼肉10g。不寐不外，邪扰、脏虚。本例患者缺乏足够的四诊资料，故分析病机欠佳。但愚认为患者心胆气血、脾亦不足，主要在心、肝。治疗当以降敛心肝之气，补足心肝之阴血，鼓动肾水上交于肾。使肝血充足，心血旺盛，则心胆不虚。自可安寐。不寐的原因很多，内科教材总结：总病机阴阳失调。阴虚不能纳阳，阳亢不得入阴。《类证治裁》载：“不寐，阳不交于阴也„„”思虑劳倦太过，伤及心脾；阳不交阴，心肾不交；阴虚火旺，肝阳扰动；心虚胆怯，心神不安；胃气不和，夜卧不安。经云：治病必求于本！辨证求因。属实者：痰火、热。肝郁化火，龙胆泻肝汤。痰热者，温胆汤。阴虚火旺：黄连阿胶汤，朱砂安神丸。心脾两虚：归脾丸。心胆气虚，安神定志丸。心肾不交，虚阳上扰，交泰丸。病后血虚肝热，琥珀多寐丸（琥珀多寐丸用于清心养营，安神定魄。平肝安神。主治健忘恍惚，神虚不寐。肝阳上僣，心神不守，惊悸怔忡。琥珀200g羚羊角200g党参200g茯苓200g远志200g甘草200g）；血虚阳浮，虚烦不寐，酸枣仁汤。谦斋《内经类证》云：“1阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。2阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则不暝，阴气盛则瞑目。3壮者之气盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其荣气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。4人又卧而有所不安者，脏有所伤，及精有所之，寄则按，故人不能悬其病也。5人又不得偃卧者，肺者脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。”阴虚不寐证1卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不暝矣。2卫气昼日行于阳，夜行于阴，常从足太阴之分间，行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛前阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不暝。补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤，一剂，阴阳已通，其卧立至。病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。水气不寐证：1夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者循津液而流者也。肾者水脏，主津液主卧与喘也。胃病不寐证：1不得卧而息有音者，是阳明之气逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者胃脉也，胃者六腑之海也，其亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”观夫《临证指南医案•不寐》的六个案例，可以明显看出虚实各半，有心火、胆火、阳跷脉虚、脾营虚、胆液亏阳升虚烦，肝肾阴亏阳浮。其中胆液亏阳升虚烦者，计有四案，叶氏恒用仲景酸枣仁汤原，基本不加减。《金匮要略》：“虚劳，虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。（第六17）”本质是肝阴血虚，心不得肝血所养而神烦，血不舍魂而魂妄动。补肝养血，微清热定魂。酸枣仁（先煎）48g甘草3g知母6g茯苓6g川芎6g酸枣仁补敛肝气，安肝胆；魂不归容，必有浊痰燥火，加川芎调血以养肝，茯苓、甘草培木，兼除痰，知母消热滋燥。肝魂得藏。今天好多患者诉咽痛，秋冬交替季节，气候变化快。燥邪行令。咳嗽、咽痒的患者很多。伤寒论提供了四个方子：猪肤汤、桔梗汤、桔梗甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤。看邢斌的书，言清燥救肺汤很管用，尚有