住院患者注射用质子泵抑制药使用专项点评

住院患者注射用质子泵抑制药使用专项点评李朵璐;杨晶;孙雅;安琪;李峰;朱振峰;于玲涨晓坚;阚全程【摘要】目的了解住院患者注射用质子泵抑制药的使用情况，促进这类药物的安全、有效、合理应用.方法基于循证原则，制定注射用质子泵抑制药应用评价标准，随机抽取郑州大学第一附属医院2012年363份住院患者病历，针对注射用质子泵抑制药使用过程中的适应证、给药时机、用药疗程、使用剂量及频率、溶媒选择等方面进行评价分析.结果大部分住院患者注射用质子泵抑制药使用合理.抽查的5个科室中，各科室注射用质子泵抑制药符合适应证应用的合格率分别是:重症监护室100.0%,消化内科43.2%,呼吸内科74.2%,骨科60.7%,肾内科90.0%.不合理应用情况主要表现在无明确适应证用药或用药级别过高、给药疗程偏长等.结论注射用质子泵抑制药临床应用广泛，应当建立用药评价标准，并依据评价标准，针对不同患者的不同情况调整给药方案，注意合理用药.【期刊名称】《医药导报》【年(卷)，期】2014(033)002【总页数】4页(P254-257)【关键词】质子泵抑制药;合理用药;评价标准;循证原则;处方点评【作者】李朵璐;杨晶;孙雅;安琪;李峰;朱振峰;于玲涨晓坚;阚全程【作者单位】郑州大学第一附属医院药学部，郑州,450052;郑州大学第一附属医院药学部,郑州,450052;郑州大学第一附属医院药学部,郑州,450052;郑州大学第一附属医院药学部,郑州,450052;郑州大学第一附属医院药学部,郑州,450052;郑州大学第一附属医院药学部,郑州,450052;郑州大学第一附属医院药学部,郑州,450052;郑州大学第一附属医院药学部，郑州,450052；郑州大学第一附属医院药学部，郑州,450052【正文语种】中文【中图分类】R969质子泵抑制药(protonpumpinhibitors，PPIs)经过20多年的临床实践，已成为大多数酸相关疾病治疗的首选用药，在预防和治疗急性胃黏膜病变及应激性溃疡(stressulcer，SU)、预防全身麻醉过程中发生的酸吸入综合征以及治疗胃结石方面均有很好的疗效［1-3］。通常认为PPIs在较长时间的临床实践中是一个相对比较安全的药物。然而，随着近年来PPIs应用人群的不断扩大，其潜在风险和不合理应用的问题逐渐增多［4-6］。然而，有关PPIs的报道主要集中在长期应用的潜在风险、临床应用的研究进展以及不同品种的用药情况等综述性研究。目前国内夕卜都没有明确的〃指南”或规范性文件指导该类药物的合理应用。笔者检索目前有关PPIs临床应用及合理性评价的循证依据，制定我院PPIs注射制剂应用评价标准，并根据评价标准对我院2012年共363例住院患者应用注射用PPIs情况进行专项调查和分析，评价其用药合理性，为临床合理应用提供参考。1资料与方法1.1资料来源采用回顾性调查方法，利用我院医院信息管理系统(hospitalinformationsystem,HIS)对2012年住院患者使用的注射用PPIs制剂(奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑)进行用量排名，选择用量最多5个科室作为抽查对象，分别是:重症监护室(ICU)、消化内科、呼吸内科、骨科和肾内科。随机抽查这5个科室，共363份2012年住院病历:ICU70份，消化内科75份，呼吸内科73份，骨科69份和肾内科76份。1.2点评标准以〃质子泵抑制药”〃合理应用”“评价标准”〃指南”〃处方点评”〃应激性溃疡”“临床应用”等为关键词，在生物医学文献数据库Pubmed和中国期刊全文数据库(ChineseNationalKnowledgeInfrastructure，CNKI)中检索有关PPIs临床应用及合理性评价的循证依据，并对此进行阅读评价;同时依据有关药品说明书、美国保健系统药师协会出版的《预防应激性溃疡》指南等制定如下PPIs应用评价标准。1.2.1适应证适应证分为注射用PPIs用于治疗用药和预防用药两部分。治疗用药:①十二指肠溃疡和胃溃疡;②非静脉曲张性上消化道出血;③应激状态时弓I起的急性胃黏膜损伤，非甾体抗炎药弓I起的急性胃黏膜损伤;④反流性食管炎;⑤胃食管反流性慢性咳嗽;⑥联合用药应用于根除幽门螺杆菌;⑦急性胰腺炎。预防用药，主要指预防下列情况引起的应激性溃疡:①高龄(265岁);②严重创伤(颅脑夕b伤、烧伤、胸腹部复杂困难大手术等);③并发多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrom,MODS)、机械通气＞3d;④严重全身感染;⑤休克或持续低血压;⑥重度黄疸;⑦脑梗死，并发凝血机制障碍(国际化标准比值、凝血因子H时间);⑧脏器移植术后;⑨手术时间＞4h;⑩糖皮质激素用量＞250mg・d-1;⑪急性肾衰竭;⑫1年内有溃疡病史;®长期应用免疫抑制药与胃肠道外营养;®化疗患者;⑮预防非甾体抗炎药及抗血小板治疗相关性胃肠黏膜损伤。1.2.2用法用量及溶媒选择PPIs在治疗性应用时，如用于治疗消化性溃疡、反流性食管炎，推荐用法用量一般是:一次20-60mg,—日1或2次，4~8周可治愈[7];PPIs在用于上消化道溃疡出血及急性胰腺炎时，可以采用加大剂量、增加给药次数的方法，用量可以增加至一次80mg,—日2次，也可以在大剂量(80mg)PPIs静脉注射后，再以8mg-h-1静脉滴注72h[8];PPIs在用于预防SU时，推荐用法是:一次40-80mg,—日1或2次，对于ICU的一些严重创伤的高危人群，预防SU的给药频次可根据患者的情况增至q12h、q8h甚至是q6h[9]。一般推荐用0.9%氯化钠注射液100mL作为注射用PPIs的溶媒。PPIs的注射剂呈碱性，《中华人民共和国药典》2012年版规定葡萄糖注射液的pH为3.2~5.5,—般控制在约4,0.9%氯化钠注射液的pH为4.5~7.0，一般控制在约6。因此，注射用PPIs在pH较高的氯化钠注射液中比在葡萄糖注射液中更稳定。另外，溶媒稀释量一般控制在100mL,因为如果溶媒用量过大，配制后注射剂pH偏低，在使用过程中容易出现变色及产生沉淀的现象。特别是在和其他药物联合使用时，容易出现配伍禁忌［10］。1.2.3给药时机PPIs在用于预防SU时，对于严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后立即静脉滴注，或手术后1d内给药;对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前1周口服抑酸药，提高胃内pH;对于化疗患者，在使用非高致吐性化疗方案时，建议化疗当天单次静脉给药即可;在使用含顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可在化疗期间连用PPIs5d以内［11］。1.2.4给药疗程PPIs治疗性应用时，一般疗程较长，不在评价范围内。PPIs用于预防SU时，目前尚无明确的停药指征，美国多以患者可耐受肠道营养，临床症状好转或转入普通病房为停药指征，一般不超过3d。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养情况下，不建议继续使用注射用PPIs［12］。2结果2.1一般情况仅针对注射用奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑进行用量排名，用量最多5个科室分别是:ICU、消化内科、呼吸内科、骨科和肾内科。随机抽查这5个科室，共363份2012年的住院病历，各科室注射用PPIs使用率见表1。2.2适应证抽查的5个科室中，各科室注射用PPIs符合适应证应用的合格率分别是:ICU100%，消化内科43.2%，呼吸内科74.2%，骨科60.7%，肾内科90%。ICU科室既是注射用PPIs使用率最大的科室（使用率98.6%），又是符合适应证应用合格率最高的科室。由于ICU患者多为严重创伤或机体严重失衡且多数不能经口进食的情况，因此应用PPIs预防SU，均有明确的用药指征。消化内科是注射用PPIs使用率排名第二的科室，但是符合适应证用药的合格率较低为43.2%。消化内科是PPIs用作治疗性应用最多的科室，多用来治疗十二指肠和胃溃疡、上消化道出血、反流性食管炎、联合应用于根除幽门螺杆菌等，也用于预防消化道肿瘤化疗和长期应用免疫抑制药时引起的SU。消化内科注射用PPIs的无适应证用药主要集中在以下几方面:用于非酸相关性疾病的治疗，如非溃疡性的胃炎及功能性消化不良;无症状消化道肿瘤患者内窥镜检查前的过度应用;用于一般肝病患者，这类患者无重度黄疸、无并发凝血机能障碍、无肝肾功能衰竭等，不符合预防SU的高危因素，不建议应用注射用PPIs。呼吸内科注射用PPIs主要用于下列情况引起的SU:呼吸道肿瘤化疗或长期应用免疫抑制药患者；长期应用激素的患者以及高龄、多器官功能衰竭综合征、机械通气〉3d患者。肾内科注射用PPIs主要用于预防与长期应用糖皮质激素、免疫抑制药及急性肾衰竭相关的SU。骨科注射用PPIs主要用于手术后或非甾体抗炎药引起的SU。骨科符合适应证用药的合格率也偏低，主要是由于注射用PPIs用于一些一般手术术后（无术后禁食），不是预防SU的高危因素。表1注射用PPIs使用情况ICU706998.6消化内科754458.7呼吸内科733547.9骨科692840.6肾内科762026.32.3给药时机如同抗菌药物在围手术期的预防应用，PPIs在用于预防SU时，也存在合适的给药时机问题。给药时机是指PPIs在用于预防SU时，应及时给药不能延误。对严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后即静脉滴注PPIs，或术后1d内给药，因SU多发生于术后2~6d,术后过晚给药起不到预防效果，可能因过晚给药而使患者应用PPIs用药目的从预防转为治疗，加重治疗成本［13］。在所抽查的科室中，均能较合理地把握预防SU的给药时机，特别是在ICU科和骨科，均能在患者发生严重疾病时或重大手术后及时给予PPIs。2.4给药疗程在抽查科室中，注射用PPIs应用存在的问题主要集中在给药疗程上，各科室均存在给药疗程偏长的情况。PPIs用于预防SU时，给药持续时间过长，个别病例也存在一直用药至出院的情况。虽然目前尚无明确的预防SU停药指征及规定，但是还是要以患者可耐受肠道营养、症状好转时及时停药，或根据患者实际情况改为口服PPIs，达到安全、有效、经济的用药目的。2.5使用剂量及频率、溶媒选择抽查科室中，大部分注射用PPIs的使用剂量及频率是合理的。溶媒选择的品种及用量上也大部分是合理的，个别病例采用5%葡萄糖注射液250mL作为溶媒。值得注意的是，在我院消化内科观察到1例患者，应用5%葡萄糖注射液250mL溶解泮托拉唑后，在更换舒血宁注射液时，残余在输液管中的泮托拉唑注射液和舒血宁注射液在输液管内反应呈黄绿色，两药存在体外配伍禁忌，护士及时发现并更换输液管，避免变色药液输入患者体内。因此，对于注射用PPIs的溶媒最好选择0.9%氯化钠注射液，并最好控制溶媒量在100mL，以避免潜在的药物不良反应。3讨论随着在临床的广泛应用，注射用PPIs的不良反应已逐步被发现。本研究基于循证原则，制定注射用PPIs应用评价标准，通过这次专项调查总结，正确、合理应用注射用PPIs主要取决于以下几方面。严格掌握注射用PPIs治疗的适应证。在注射用PPIs的治疗性应用方面，虽然本次专项调查的评价标准中判定注射用PPIs只要是用于消化性溃疡及胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefulxdisease，GERD)的治疗，都属于适应证明确的合理用药范畴，但是实际上注射用PPIs应用于十二指肠和胃溃疡时，应该用于难治性溃疡，推荐用于H2受体阻断药治疗无效的溃疡，而对于GERD的治疗，特别是轻至中度GERD的治疗应以口服注射用PPIs为主［14］。同样，在注射用PPIs应用于预防SU时，虽然本次专项调查的评价标准中判定注射用PPIs只要是用于预防胃肠黏膜损伤均属于适应证用药，但是根据《ACCF/ACG/AHA2010降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识》对非甾体抗炎药相关消化道黏膜损伤的预防性用药原则的规定，不推荐低风险患者常规预防性使用注射用PPIs或H2受体阻断药，其从预防性用药中的获益并不多;对于中等和高胃肠道风险患者，预防非甾体抗炎药胃肠溃疡，推荐可以同时口服注射用PPIs，使用注射用PPIs，用药起点高［15］。合理选用和制定注射用PPIs治疗方案。①品种选择:本次专项调查仅抽查注射用奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑3个品种，并且没有制定有关注射用PPIs品种选择的评价标准。然而尽管各种注射用PPIs临床适应证大致相同，但其药效学和人体药动学特点各不相同，例如在抑酸效应和维持时间上的不同。所以应当依据药品说明书，针对不同疾病和各种注射用PPIs特点正确选用合适的品种;②给药剂量和给药频次:本次专项调查中注射用PPIs在给药剂量和频次方面的应用基本合理，但应该注意影响注射用PPIs临床疗效的决定因素是抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度，因此提高注射用PPIs治疗效果的策略应该是延长单次给药的抑酸持续时间，而不是片面追求增加剂量;③疗程:注射用PPIs用于治疗性应用时，一般疗程较长，不在本次专项调查的评价范围内。本次专项调查结果显示，注射用PPIs用于预防SU时，普遍存在给药疗程过长的现象。术后患者恢复进食后，应避免无指征过长时间使用注射用PPIs，过度使用不仅可使胃酸减少影响食物消化，亦会影响一些弱酸性和弱碱性药物以及维生素B12、铁剂、钙盐等维生素和矿物质吸收。加强注射用PPIs的不良反应监测。虽然本次专项抽查的评价标准中没有涉及有关注射用PPIs不良反应监测方面的内容，但是这项内容与注射用PPIs的合理应用密切相关。对注射用PPIs不良反应的监测应该主要从以下几方面进行:对注射用PPIs本身造成不良反应的关注;加强监测注射用PPIs与其他药物合用时引发的不良反应;最后要关注长期使用后带来的不良反应。总之，作为临床药师，上述问题应该是开展药学监护的重点，只有真正做到这些，才能使患者在使用注射用PPIs时获得更大收益。参考文献蔡田恬.质子泵抑制药序贯疗法与三联疗法治疗Hp阳性消化性溃疡的Meta分析[J].医药导报，2011，30(4):521-523.高小坤.可逆型质子泵抑制药的研究进展[J].中国新药杂志，2012,21(6):638-643.CHUBINEHS,BIRKJ.Protonpumpinhibitors:thegood,thebad,andtheunwanted[J].SouthMedJ,2012,105(11):613-618.王国建，陈建.质子泵抑制药过度使用常见不良事件的循证评价[J].中国医院药学杂志，2013,33(11):1741-1745.BOURNEC,CHARPIATB,CHARHONN,etal.Emergentadverseeffectsofprotonpumpinhibitors[J].PresseMed,2013,42(2):53-62.周丽丽.质子泵抑制药致不良反应因素分析[J].中国药业，2013,22(8):68-69.FRIEDLANDEREA,PALLENTINOJ,MILLERSK,etal.Theevolutionofprotonpumpinhibitorsforthetreatmentofgastroesophagealrefluxdisease[J].JAmAcadNursePract，2010，22(12):674-683.高申.质子泵抑制药临床应用的药学监护[M].北京:人民卫生出版社，2013:84-88.ALHAZZANIW,ALENEZIF,JAESCHKERZ,etal.Protonpumpinhibitorsversushistamine2receptorantagonistsforstressulcerprophylaxisincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysis[J].CritCareMed,2013,41(3):693-705.丁庆明，陆进.质子泵抑制药注射剂型的稳定性和安全性[J].药品评价，2012,9(14):24-27.许国铭，萧树东，李兆申，等.应激性溃疡的防治建议[J].中华医学杂志，2002,82(14):1000-1001.Americansocietyofhealth-systempharmacists.ASHPtherapeuticguidelinesonstressulcerprophylaxis,ASHPcommis