心力衰竭预防策略

心力衰竭预防策略

中国医科大学第一附属医院曾定尹前向泵血功能衰竭肾脏灌注量肾素,血管紧张素II神经内分泌因子激活LV功能交感激活慢性心力衰竭——一种复杂的临床综合征

LV后负荷增加,需氧量增加血管收缩凋亡炎症心动过速Na+水潴留醛固酮心力衰竭流行病学美国和西方发达国家冠心病占HF2/3其它高血压扩心病发病率Framingham女性0.14%男性0.23%年龄增加10yHF增加1倍85-94y3%中国（南北方各5个省市）总发病率0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他指导性很强，保证患者更规范治疗。对心力衰竭的预防工作影响深远

12更加强调早期干预心肌重构，心衰的治疗应从心衰易患期开始心衰疾病过程分为4个阶段临床意义主要危险因素次要危险因素心肌毒性药物接触史明确心力衰竭危险因素

指导心力衰竭预防心力衰竭主要危险因素年龄呈增龄性新变化性别男>女高血压病罹患率>正常2-3倍心肌梗死罹患率>正常2-3倍心肌重构糖尿病罹患率>正常2-5倍心脏瓣膜病罹患率上升肥胖胰岛素抵抗氧化应激慢性肾脏疾病心力衰竭次要危险因素大量饮酒罹患风险21%吸烟胰岛素抵抗内皮损伤血管痉挛血脂异常CHD罹患率HF罹患率肾功不全Cr浓度与HF罹患率正相关植物神经紊乱心肌毒毒性药药物接接触史史阿霉素素环磷酰酰胺5-FU非甾体体抗炎炎药心力衰衰竭预预测因因子预测因子检查指标基因学指标

检验指指标检验指指标微蛋白白尿（（血清清白蛋蛋白与与肌酐酐比值值>2mg/mmol））HF住住院风风险3倍倍高半胱胱氨酸酸、胰胰岛素素样生生长因因子、、炎症症因子子和CRP检验指指标HF(症状状性,无症症状性性)LVdysfunction诊断价价值敏敏感性性97%特异性性84%阴性预预测值值97%阳性预预测值值70%鉴别诊诊断心心源性性和非非心源源性呼呼吸困困难HF呼呼吸困困难BNP>400ng/L不支持持心衰衰BNP<100ng/LBNP上升升疾病病肺肺栓栓塞COPD心心衰代代偿期期预后判判断BNP上上升严严重重心血血管事事件和和死亡亡上升升BNP下降降预预后后改善善脑纳肽肽(BNP)NT-proBNP(N末末端前前脑纳纳肽)更能反反映BNP活性性正常值值<300ng/L排排除除HF阴性预预测值值99%50岁岁以下下450ng/L敏敏感性性93%特特异性性95%50岁岁以上上900ng/L敏敏感感性91%特特异性性80%检查指指标超声心心动图图LVEF核素心心室造造影LVEF室室壁壁运动动核素心心肌灌灌注显显像心心肌肌缺血血心心肌肌梗死死X线ECGCAG基因学学指标标单基因因突变变者大大约占占所有有HF患者者的1%对对扩心心病意意义较较大线粒体体DNA突突变导导致的的心肌肌细胞胞供能能不足足RYR2、、Nkx2.5突变变导致致钙超超载，，最终终导致致心肌肌肥厚厚，收收缩功功能下下降编码交交感神神经受受体的的α2cDel322-325、、β1Arg389有望望成为为重要要的心心力衰衰竭基基因学学指标标心力衰衰竭一一级预预防内内容第一部分防止早期心肌损害第二部分防止心肌进一步损伤预防重点预防心脏疾病特别是冠心病防止早早期心心肌损损害心血管管病危危险因因素的的综合合治理理高危人人群防防治并并举以以防为为主个体危危险度度分层层改变生生活方方式饮饮食食肥肥胖食食盐盐限制制禁禁烟锻锻炼炼控制易易患因因素(血压压血血糖血血脂脂)循证医医学证证据北欧辛辛伐他他汀生生存试试验(4S)4444例例有有高血血脂心心肌梗梗死病病史患患者调调整血血脂平平均5．4年死亡率率降低低30%SHEP4736例收收缩缩期高高血压压年年龄龄＞60岁岁平平均治治疗4．5年抗抗高血血压治治疗中风危危险性性降低低36％心衰危危险性性降低低49％心肌梗梗死病病史的的患者者降低低发生生81％HOPE研研究评评价雷雷米普普利对对心血血管病病事件件发生生率的的影响响9541例高高危患患者,随访访4年年心血管管病事事件危危险性性减少少22％心血管管病死死亡率率减少少25％心肌梗梗死危危险性性减少少20％脑卒中中减少少32％严重心心衰减减少16％防止早早期心心肌损损害控制A组ββ溶血血性链链球菌菌感染染、预预防风风湿热热和瓣瓣膜性性心脏脏病、、戒除除酗酒酒以及及防止止酒精精中毒毒性心心肌病病亦是是重要要措施施防止心心肌进进一步步损害害针对不不同病病情患患者给给予不不同干干预措措施AMI期间间溶溶栓栓治疗疗/PTCAAMI恢复复期应应用ACEI和和β-blockerAMI尚未未发生生HF阿阿司司匹林林AF患患者维维持窦窦律和和控制制心室室率心动过过缓/传导导阻滞滞安安置人人工心心脏起起搏器器AF或或有过过栓塞塞事件件病史史抗抗凝凝治疗疗(华华法林林)3.2.1.主要是是防止止心肌肌损伤伤后的的恶化化主要针针对阶阶段C的患患者关键在在于阻阻断神神经内内分泌泌激素素系统统的进进一步步激活活和延延缓心心肌重重构心力衰衰竭二二级预预防心力衰衰竭二二级预预防药药物治治疗ACEI(I类类建议议,证证据级级别A)不不耐受受者使使用ARB(I类建建议,证据据级别别A））中度心心衰和和LVEF降低低的患患者可可以用用ARB替替代ACEI作作为一一线用用药，，特别别是因因其他他适应应症用用ARB的的患者者（ⅡⅡ类建建议，，证据据级别别A））传统治治疗症症状持持续存存在的的患者者加用用ARB（（Ⅱ类类建议议，证证据级级别B）慢性心心力衰衰竭现现代治治疗方方案NYHA分类IIIIIIIV利尿剂剂ACEIβ-blocker*Digoxin醛固酮拮拮抗剂活动/他汀类*InstageIVuseββ-blockeronlyifpatientisstableGomberg-Maitland,etal.ArchInternMed.2001;161:342-352SOLVD研究究证明：：

ACEI可可改善心心力衰竭竭患者的的心肌重重构Circulation.1995;91:2573-2581.ACEI早期治治疗可可改善急急性心梗梗后患者者的心肌肌重构JACC.2000:2047–53ACEI与无症症状心衰衰患者SOLVD预防防研究，，SAVE和TRACE试验验：左室功能能不全的的无症状状患者应应用ACEI后后较少发发展为症症状性心心衰和因因心衰恶恶化而入入院ACEI与症状状性心衰衰对于症状状性心衰衰患者，，5项大大型随机机对照临临床试验验(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T共共12763例例)的荟荟萃分析析表明：：Lancet,2000,355:1575-1581.ACEI显著降降低死亡亡率,因因心衰住住院和再再梗死率率，且此此种有益益作用独独立于年龄龄、性别别、左室室功能状状况，以以及基线线状态使使用利尿尿剂、阿阿司匹林或ββ受体阻阻滞剂。。最严重重的心衰衰患者受受益也最最大β-受体体阻滞剂剂具有全全面心脏脏保护心肌缺血血左室功能能不全高血压SNS↑↑RAAS↑血管收缩缩阻抗↑↑心率↑↑左左室重构构影影响心肌肌功能心肌耗氧氧量↑神经激素素过渡激活活一一一一一-阻滞剂剂治疗心心衰的主主要试验验Patients

(n)Follow-up

(yrs)NYHA

ClassLVEF

(%)Effectson

OutcomesCIBIS6411.9II–III35All-causemortality:

NSCIBIS-II26471.3II–III35All-causemortality:

34%(P.0001)MDC3831II–III40Deathorneedfortransplant(primaryendpoint):NSMERIT-HF39911II–III40All-causemortality:

34%(P=.0062)USCarvedilolTrials10947.5II–III35All-causemortality:

65%(P=.0001)COPERNICUS228910.5IV25All-causemortality:

35%(P.0001)b1受体a1受体心脏毒性性,心室重塑塑b2受体交感的激激活比索洛尔尔美托洛尔尔心得安卡维地洛洛-受体阻断断剂的抗抗肾上腺腺素治疗疗Packer,AHA2000心力衰患患竭者的的β-blockers药药物用量量Drug起起始剂量量目目标剂剂量比索洛尔尔*1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid6.25to25mgbidMetoprololCR/XL12.5to25mgqd200mgqdAdaptedfromEurHeartJ,2001:22:1527-1560循证医学学指导有效的药药物足够的剂剂量轻、中、、重度HF心肌梗死死后心肌梗死死后LV功能不全全心血管疾疾病演变变过程中中已公布布的有效效治疗方方案SOLVD/CONSENSUS(依那普利利)AIRE/SAVE(雷米普利利/卡托普普利)COPERNICUS(卡维地洛洛)TIBBS(比索洛尔尔)RALES(安体舒通通)EPHESUS(eplerenone)冠心病HOPE(雷米普利利)HOPE(雷米普利利)ACEIBeta-Blocker醛固酮拮拮抗剂CAPRICORN(卡维地洛洛)BHAT/Norwegian(普奈洛尔尔/timolol)HOPE=HeartOutcomesPreventionEvaluation;AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;SAVE=SurvivalandVentricularEnlargement;SOLVD=StudiesofLeftVentricularDysfunction;CONSENSUS=CooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy;TIBBS=TotalIschemicBurdenBisoprololStudy;BHAT=Beta-BlockerHeartAttackTrial;CAPRICORN=CarvedilolPost-InfarctSurvivalControlinLeftVentricularDysfunction;COPERNICUS=CarvedilolPr