下咽癌病历讨论课件

下咽癌病历讨论放疗科傅志超简要病史患者兰XX，男，47岁。主诉：饮水呛咳伴声嘶1月。查体：右颈部Ⅲa区可触及一大小约2×2cm肿大淋巴结，质地硬，移动度差，轻度压痛。三大常规，胸片、腹部彩超、ECT、心电图无异常。KPS90分。简要病史鼻咽镜示：右披裂、梨状窝见菜花样肿物，累及右侧咽后区，右侧声带固定。病理示：下咽鳞状细胞癌MRI示：右梨状窝癌累及右环后区、喉、右甲状软骨并右颈部淋巴结转移。讨论问题分型分期预后判断解剖下咽位于喉的背面，介于会厌软骨上缘（舌会厌豀）与环状软骨下缘平面之间，相当于第3至第6颈椎的前方。上界平舌骨水平，下界平环甲膜下缘，连接食管。三个解剖区域：即梨状窝区，环状软骨后区，咽后壁区。解剖梨状窝位于喉的两侧，上缘起自咽会厌皱襞，由外侧壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜，向下为甲状软骨翼板内侧的粘膜，向后与下咽后壁相连续。内侧壁为杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部，向内下即移行至环后区与食管入口相连。环后区上界为两侧杓状软骨及后联合，下界为环状软骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。咽后壁区上起自会厌谿水平，下接食管入口，粘膜肌层覆盖于椎前筋膜前方。喉咽

Laryngopharynx喉入口室带声带声门裂小角结节杓间切迹楔状结节杓状会厌襞舌根会厌(下咽Hypopharynx)喉咽、喉口后面观

江苏省肿瘤医院放疗科甲状软骨受侵颈血管鞘区及胸锁乳突肌受侵，但喉内不明显向外侵犯甲状软骨及外面软组织内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙，勺状软骨硬化。梨状窝癌侵犯环后区和声门旁。EJR200866:460咽后壁癌可向上侵犯口咽，向下侵犯食管，晚期时可环周侵犯。椎前软组织易受侵，但少见椎体受侵。易转移至中颈及咽后淋巴结(RPN)，且多双侧。第二原发肿瘤，多发生在消化道，几率高（占20%）。局部扩展规律咽后壁癌纵行侵犯环后区癌以局部浸润扩展为主，容易侵及其周围结构如梨状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状软骨等并将喉部及气管向前推移，可引起呼吸困难及吞咽困难。侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声嘶，直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则比较少见。易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。局部扩展规律环后区鳞癌，累及颈段食管，食管气管沟淋巴结。多数下咽癌，尤其是咽后壁和环后区癌都具备粘膜下浸润的特点，故准确定义肿瘤边界十分困难。一组手术标本的研究证实60%的下咽癌表现出亚临床侵犯，范围：向上10mm，向内25mm，向外20mm，向下20mm。局部扩展规律淋巴引流特点淋巴结转移率高，在整个病程中超过3/4。近2/3病人在就诊时表现为明显的淋巴结转移。临床N0病例颈清后有30-40%微小转移。病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25%。双侧或对侧淋巴结转移几率10-20%。如咽后壁受累，双侧转移几率高达60%，咽后淋巴结转移率高达50%。颈段食管受侵，气管旁淋巴结转移几率由6.3%上升至71.4%。PPRO5基本特征分型：右侧全部梨状窝（考虑原发于内侧壁）分期：T3N1M0,III期以右侧为主，鼻咽镜下仍未侵犯过环后区及咽后壁中线，故考虑左侧淋巴结转移概率较低预后：局部晚期，预后较咽后壁区下咽癌要好治疗选择手术根治性同步放化疗诱导化疗诱导化疗+根治性放疗EORTC随机试验入选病例Ⅱ-Ⅳ

下咽癌,N＝194例，152例梨状窝，42在环后区，病理为鳞状细胞癌化疗+放疗组5FU+DDPx3cycles；根治性放疗喉咽切除术+术后放疗手术LefebvreJL,etal.JNatlCancerInst.1996，88(13):890-9.进展—EORTC24954JNCI2009101:142

序贯组：2周期化疗有效者继续两周期化疗+70Gy放疗交替组：1，4，7，10周化疗，三个两周时间的间歇期内放疗各20Gy，总量60Gy，8周内完成。挽救性手术：干预时间：1、治疗开始后42天时；2、治疗结束2月时；3、疗后随访中复发时注：该研究是在1.EORTC24891（04年启动，06年发表结论：序贯与全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比较同步与序贯化疗，结论相同）的基础上开展的。进展—EORTC24954结论：两组间喉保留率、无病生存率、总生存率及早晚放疗并发症均无区别JNCI2009101:142进展—TPF对比PF诱导化疗三期临床主要入组标准：无远处转移的Ⅲ、Ⅳ病例；18-75岁；卡氏评分70分以上；喉癌或下咽癌。主要观察指标：3年保喉率。JNCI2009101:498进展—TPF对比PF诱导化疗三期临床总生存率NS无病生存率NS保喉率（71%：58%）P=0.03TPF组总有效率80%（CR42%,PR38%)PF组总有效率59%（CR42%,PR38%)差异21%，P=0.002结论：对于局部晚期喉癌和下咽癌，TPF诱导方案较PF方案获得更高的反应率，从而导致更高的保喉率。JNCI2009101:498进展—调强放疗加同步化疗治疗中晚期下咽癌的长期随访结果台湾，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，调强放疗+同步化疗，中位随访时间53月。CR率85%，喉保留率63%，5年无病及总生存率分别为51%和35%最常见重度急性毒性反应是吞咽困难（17/27，63%）最常见重度晚期毒性反应是喉缩窄（5/27，19%）BMCcancer201010:102作者年份病例数病期化疗局控率生存率Eisbruch200411NANA3y,60%NAYao200533NANA2y,85%NALee200720100%100%2y,90%2y,69%Liu20102781%100%3y,68%5y,63%3y,52%5y,35%Studer20105869%85%3y,65%3y,78%已发表的IMRT治疗结果Satisfactorydiseasecontrol！IJROBP200459:28IJROBP200769:459IJROBP200563:410IJROBP201077:1391BMCcancer201010:102病期：指无远处转移的Ⅲ、Ⅳ期病人所占的比例。调强放疗剂量靶区颈部淋巴结分区舌骨下缘环状软骨下缘颌下腺后缘颈内静脉后缘单纯IMRT靶区范围N(-)CTV1根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区CTV2CTV1周围选择性外放CTV3同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（Ⅱ－Ⅴ区，咽后淋巴结区）单纯IMRT靶区范围N(+)CTV1原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域CTV2CTV1周围软组织和同侧淋巴结区CTV3对侧淋巴结区+咽后淋巴结单纯IMRT靶区范围临床期别GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N0原发肿瘤GTV外放1cm+同侧Ⅱ，Ⅲ，RNP同侧Ⅳ、Ⅴ对侧Ⅱ-Ⅴ，RNPT3-4N0原发肿瘤GTV外放1cm+同侧Ⅱ-Ⅴ，RNP对侧Ⅲ，RNP对侧Ⅱ，Ⅳ，Ⅴ剂量范围70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy单纯IMRT靶区范围临床期别GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N1原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧Ⅱ-Ⅴ，RNP对侧Ⅲ，RNP对侧Ⅱ，Ⅳ，ⅤT1-2N2a-b原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧Ⅱ-Ⅴ+双侧RNP对侧Ⅱ，Ⅲ对侧Ⅳ，ⅤT1-2N2c原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧Ⅱ-Ⅴ+双侧RNP+对侧阳性LN区对侧阴性LN区T3-4N1原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧Ⅱ-Ⅴ+双侧RNP+对侧Ⅲ对侧Ⅱ，Ⅳ，ⅤT3-4N2a-b原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧Ⅱ-Ⅴ+双侧RNP+对侧Ⅱ，Ⅲ对侧Ⅳ，ⅤT3-4N2c原发肿瘤阳性淋巴结GTV外放1cm+同侧Ⅱ-Ⅴ+双侧RNP+对侧阳性LN区对侧阴性LN区剂量范围70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56GyIMRT靶区和正常组织的推荐剂量

OAR名称OAR剂量限定（GY）PRV扩边PRV剂量限定脑干Brainstem最高剂量54

≥1mm超过60Gy≤1%

脊髓SpinalCord45

≥5mm超过50Gy≤1%

视神经OpticNerves50

≥1mm最高剂量55Gy

视交叉OpticChiasm50

≥1mm最高剂量55Gy

IMRT靶区和正常组织的推荐剂量OAR名称剂量限定（GY）颞叶Temporallobe最高剂量≤60或超过65的体积≤1%

眼球Eyeballs≤50晶体Lens≤25★下颌骨Mandible≤70,若不能实现，则超过75Gy的体积≤1cc

颞颌关节Temporomandi-bulerJoint（TMJ）臂丛神经BrachialPlexus≤66

IMRT靶区和正常组织的推荐剂量OAR名称剂量限定（GY）垂体Pituitary平均剂量≤50腮腺Parotids<20Gy(至少单侧）或双侧腮腺<25Gy,靶区复杂时，如靶区占据部分腮腺，腮腺的剂量尽可能低

口腔OralCavity≤40

声门喉*GlotticLarynx≤45

环后区咽*PostcricoidPharynx食管※Esophagus治疗经过靶区定义：GTV:原发肿瘤，阳性淋巴结CTV1：GTV外放1cmCTV2:同侧Ⅱ-Ⅴ、双侧RNP计划剂量PGTVnx：69.3Gy/33f/6.6w；PGTVnd：67Gy/33f/6.6wPTV1：60Gy/33f/6.6wPTV2：54Gy/33f/6.6w。同步：多西他赛120mgd1+NDP40mg