湖南省禽流感HN病例

湘雅呼吸网:湖南省哮喘研究中心：湖南省禽流感H7N9病例邵阳市一医院第1页患者管XX，女性，65岁

因咳嗽、咳痰、发热、痰中带血1周于4月21日入院。

患者于4月10日在鸡场购买5只活鸡在家饲养。4月14日浮现阵发性咳嗽、咳痰，大量白色粘稠痰，间断痰中带血，发热体温最高达38-39℃诊所予退热、抗炎治疗（具体不详），体温临时下降。

病请简介第2页4月18日患者再次浮现发热，T39℃，4月18日邵阳市一医院就诊。WBC4.92*10^9/L，N71.70

%

Pt70.00*10^9/L，心电图示大体正常，经退热抗炎及补液支持治疗，患者体温下降至正常，但仍有咳嗽、咳痰、痰中带血。20日自觉活动后气促，尿常规尿蛋白3+,胸片示右肺感染收住院。既往有高血压病史病请简介第3页

体查：T37℃，P91次/分，R20次/分，BP144/64mmHg。SPO2：95%（未吸氧时）双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿罗音

诊断：右侧肺炎

治疗：头孢甲肟

病请简介第4页4月20日第5页4月22日晚，发热，最高体温37.8℃。

4月23日呼吸困难，剑突下烧灼样疼痛，痰中带血，少量淡红色液体。

查体：P100次/分，R24次/分，BP163/70mmHg神清，重病容，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰音。

SPO287%（吸氧3-4L/min）PaO252mmHg

予面罩吸氧、无创通气改用亚胺培南病请简介第6页4月20日4月24日第7页诊断：重症肺炎（H7N9?）ARDS送检支气管分泌物H7N9治疗：气管插管呼吸机辅助呼吸：小潮气量控制平台压20-30cmH2O；高PEEP，肺复张侧卧及侧俯位交替抗病毒：奥司他韦150mg2次/日激素：甲强龙60mgQ12h2天，40mgQd1天

4月25日：支气管分泌物H7N9核酸阳性

病请简介（24日）第8页4月26日4月27日4月25日第9页病请简介谷草（8-40）LDH（95-200）CRP（0.07-8.2）PCT（0）4-23454341600.5744-266894-27835043.74月27日：SPO287%，PaO252mmHg

第10页江西省H7N9禽流感病例

浏阳市人民医院第11页患者男性，年龄55岁，江西省铜鼓县人，在农贸市场从事猪头加工，否认鸡鸭鸽等家禽类密切接触史主诉：畏寒、发热咳嗽、咳痰1周既往史：否认糖尿病、冠心病、高血压病病史简要病史：

4月15日浮现反复畏寒、发热，体温多数在39°C以上。咳嗽，呈阵发性连声咳，无昼夜差别，咳大量黄脓痰，每日约50-100ml，无胸痛、咯血，无呼吸困难，无心悸,无头痛、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、咽痛。起病后于铜鼓县人民医院就诊，查胸片发现右下肺渗出病灶，考虑“肺部感染”，经依替米星＋环丙沙星抗炎7天病情无好转，转入浏阳市人民医院。病请简介12第12页4月22日生命体征：体温38.6℃、脉搏86次/分、呼吸22次/分、血压110/70mmHg体格检查：咽无充血，呼吸平稳，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，右下肺可闻及有中量湿性啰音，心率86次/分心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。诊断：右下肺炎病请简介第13页第14页4月22日15第15页治疗通过入院后予哌拉西林舒巴坦3.0BID抗感染治疗2天，患者症状无改善，于24日改用头孢噻利联合左氧氟沙星抗感染于4月24日15:00左右，患者浮现呼吸困难，呼吸达44次/分，心电监护氧饱和度64%，体查：神志清晰，血压120/90mmHg，双肺呼吸音粗，右下肺闻及中量湿罗音，心率110次/分，窦性心率，心律整洁。诊断：重症肺炎，ARDS治疗：立即行无创通气，随后转ICU治疗第16页治疗通过转入ICU后予以气管插管，气道中吸出大量黄脓痰，夹杂有少量红色水样痰。有创通气，模式为SIMV，PEEP10cmH20，氧浓度55%。泰能联合万古霉素抗感染。甲强龙80mgQ8H病情无改善，考虑H7N9，送咽试子H7N9检测（追问病史：患者从事猪内脏加工）第17页治疗通过4月25日经省CDC初步诊断为H7N9核酸阳性4月25晚奥司他韦75mgQ12H4月26日经省级专家会诊重要诊断：重症肺炎（H7N9并细菌感染）

ARDS脓毒症多器官功能衰竭（肺、心、肾）转省级定点医院救治（长沙市第一医院公共救治中心）第18页血常规日期WBCNHbPt4-225.57×109/L78.2%148g/L143×109/L4-244.11×109/L88.7%132g/L120×109/L4-2513.46×109/L96.4%137g/L185×109/L4-2615.19×109/L95.4%129g/L208×109/L4-2713.2×109/L88.7%123g/L149×109/L第19页血气分析日期PHPO2PCO2SaO2BEHCO3-4-227.3894mmHg20mmHg97%-11.2mmol/L11.8mmol/L4-24（15:00）7.3836mmHg25mmHg68%-8.7mmol/L14.8mmol/L4-25（7：00)7.3446mmHg28mmHg79%-9.1mmol/L15.1mmol/L4-25(19:48)7.2572mmHg23mmHg91%-14.9mmol/L10.1mmol/L4-26(7:47)7.2765mmHg30mmHg89%-11.3mmol/L13.8mmol/L4-26(15:51)7.2786mmHg17mmHg95%-17.1mmol/L7.8mmol/L4月27日7.39639.5mmHg38.80mmHg73.2%-0.9mmol/L23.7mmol/L第20页肾功能日期尿素氮肌酐4-226.02umol/L106umol/L4-243.68umol/L92.6umol/L4-256.30umol/L112.9umol/L4-2621.08umol/L458.6umol/L4-2615.77umol/L366.4umol/L4-2712.66umol/L246.9umol/L第21页肝功能AST(0~40)ALT(0~40)ALB(35~55)TBIL(3.4~20.5)4-23682734.38.64-251233127.310.84-262053426.114.24-27168.520.32412.0第22页心肌酶学CK-MB（0-20）CK（25-200）LDH（80-240）MB（0-70）4-241315765534.74-26354421510485降钙素原BNP（4-27）4-262.3ng/mL150pg/mL4-2791.63ng/mL5368pg/mL第23页4月27日0:30AM第24页抗感染：达菲+美平+利奈唑胺CRRT、抗心衰治疗呼吸功能支持免疫增强：丙种球蛋白+乌斯他丁其他：白蛋白、维持内环境稳定病请简介第25页4月27日0:30AM4月27日9:30AM第26页目前2例患者仍在积极救治中……

邵阳患者救治中心患者急危重第27页诊治体会与建议早诊断，早治疗症状不典型：血常规、咳血痰、浓痰；影像学单侧渗出病变发热--问流行病学史发病第11天用奥司他韦发热--血常规—病原学发热、白细胞正常或减少、肺部病变--奥司他韦

第28页多种酶学变化，提示病情较重江西CK-MB（0-20）CK（25-200）LDH（80-240）MB（0-70）4-241315765534.74-26354421510485邵阳谷草（8-40）LDH（95-200）CRP（.07-8.2）PCT4-23454341600.5744-266894-27835043.7诊治体会与建议第29页诊治体会与建议易发展重症旳危险因素：1、基础疾病2、发病后持续高热3天及以上（39度）3、淋巴细胞持续减少4、肺炎第30页诊治体会与建议重症病例诊断原则：1、影像学多肺叶或48h内进展>50%2、呼吸困难，R>24次/分3、严重低氧血症4、休克、ARDS或多器官功能衰竭第31页诊治体会与建议ARDS治疗：氧疗(5升/分)--2h--SaO2≦92%------无创--2h------有创（肺保护、肺复张、俯卧位通气高频振荡通气）

-------ECMO第32页注重并发症解决，保护脏器功能（人工器官支持）

2例患者血性稀水样痰---左心衰？4月27日0:30AM4月27日9:30AM诊治体会与建议CRRT前CRRT后第33页有关糖皮质激素应用一般病情不推荐常规使用指证：感染性休克积极治疗无效甲强龙