毒蛇、毒虫伤的急诊救治急诊科课件

毒蛇、毒虫伤的急诊救治首都地区急救中心解放军304医院急救部赵晓东

毒蛇伤全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10％。我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种。我国每年蛇伤患者达10万人次，其中73%为中青年；蛇伤病死率为5%~10%，剧毒的眼镜王蛇咬伤，死亡率高达90%以上；蛇伤致残、丧失劳动能力者占25%~30%。毒蛇伤剧毒、危害剧大的10种蛇：眼镜王蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等。北京市周围农村、山区主要是蝰蛇科的蝮蛇亚科，以蝮蛇为主，其他种类如蝰蛇、眼镜蛇、五步蛇等，是从外地贩运而来，它不是以自然生态蛇种进行分布。毒蛇的分类（一）毒蛇大致可分成三大类1、以神经毒为主：有金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹2、以血液毒为主：有竹叶青、蝰蛇等，毒液影响血液及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭3、兼有神经毒和血液毒：有蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。毒蛇的分类—神经毒临床表现伤口红肿不明显、出血不多，局部出现麻木、知觉丧失或仅有轻微痒感伤口半小时后觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视，最后出现呼吸困难、血压下降及休克。金环蛇银环蛇海蛇毒蛇的分类—血液毒临床表现局部迅速肿胀，并向近侧发展，伤口剧痛流血不止。伤口周围常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、组织坏死。严重时全身广泛性出血（结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血、尿血、胸腔、腹腔出血及颅内出血），最后导致出血性休克。救治及时死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病急、病程较持久，所以危险期也较长。竹叶青蝰蛇翠青蛇绿瘦蛇毒蛇的分类—混合毒临床表现兼有神经毒及血液毒的症状：从局部伤口看，类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤，此类伤员，死亡原因仍以神经毒为主。蝮蛇眼镜王蛇眼镜蛇蛇毒主要成分由多肽和酶类等毒性蛋白质组成；大部分蛇毒加热后则发生絮状沉淀，部分毒力会丧失，易受强酸、强碱、氧化剂（如高锰酸钾）及还原剂破坏；还易受蛋白水解酶类（如胰蛋白酶类）所分解、破坏，从而减低毒性甚至失去毒力。几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态主要靠特殊的牙痕局部伤情及全身表现来区别，毒蛇咬伤后伤口局部常留有一对或3～4毒牙痕迹，且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡。全身症状也较明显。有毒蛇牙痕无毒蛇牙痕毒蛇咬伤临床实验室检查常规检查血液常规+血型、尿液常规检查严重的病人还要做生化（心肌酶谱、肾功、肝功、电解质、血凝四项以及凝血因子等）物理辅助检查（如心电图、超声心动、脏器B超以及头颅ＣＴ等）以便了解病情进展判断预后掌握主动毒蛇咬伤急救现场急救：应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散；医院急救：立即彻底清创、注射抗蛇毒血清、内服及外敷有效的蛇药片及全身的支持疗法毒蛇咬伤现场急救（一）阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在3－5分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施防止毒液的吸收：1、绑扎法；2、冷敷或冰敷法；3、伤肢制动；（二）促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施。促使其排出方法有：用嘴吸吮，每吸一次后，要作清水漱口。也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出。毒蛇咬伤急救应彻底清创消毒，用三棱针针刺咬伤部位，使残存的蛇毒便于流出。在手或足部时，也可用三棱针刺八邪穴或八风穴起到消肿、排毒作用。应立即用水冲洗伤口，若有条件可用盐水或肥皂冲洗伤口，若伤口留有蛇牙碎片，迅速除去。局部外敷有30％盐水，冲洗伤口的有1：5000的高锰酸钾溶液，达到破坏或中和蛇毒的目的。毒蛇咬伤急救胰蛋白酶局部注射能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状。生理盐水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射12－24小时后可重复注射速尿、甘露醇等可加速蛇毒从泌尿系的排出。毒蛇咬伤急救—血清治疗（一）抗蛇毒血清是国际公认的治疗的特效药，它通过中和体内的蛇毒和促进体内以吸收蛇毒的排泄。因此早期使用抗蛇毒血清是抢救成功的关键。单价血清疗效可高达90％，但多价血清疗效仅为50％。毒蛇咬伤急救—血清治疗（二）目前常用的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等。早使用抗蛇毒血清可使患者不出现中毒症状，对已出现中毒症状患者可控制其病情发展，2小时内效果最佳。一般伤后24小时内，抗蛇毒血清应例为常规药物。国内各种抗蛇毒血清常用量蝮蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清6000U五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清8000U眼镜蛇：一般注射抗眼镜蛇毒血清2000U蝰蛇：一般注射抗蝰蛇毒血清5000U眼镜蛇王：一般注射抗银环蛇毒血清10000U国内各种抗蛇毒血清常用量成人与小孩剂量相同如伤后数小时内病情发展很快，表明体内蛇毒量较大，必须使用略大于产品说明书上的剂量病情非常严重者可用说明书上规定剂量的3~6倍中医中药治疗目前用于临床的蛇药片已有十余种，用药要早，剂量要大，疗程要长。临床上用得最广的是南通蛇药（季德胜蛇药），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3－4公分处。对症支持治疗毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。对症支持治疗—呼吸衰竭的防治蛇毒中的神经毒素主要作用于外周神经，阻断神经肌肉接头的传递，从而引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、严重感染等，可继发呼吸中枢的抑制。早期给氧，及时清除痰液，保持呼吸道通畅，维持通气功能。如发现呼吸机麻痹，宜及时气管插管或气管切开，行辅助呼吸。对症支持治疗—急性肾功能衰竭血液毒素溶血，血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞；同时引起类组织胺的释放和循环障碍，导致有效循环血量减少，肾血管收缩，肾小球过滤率下降，肾小管坏死；加之蛇毒对中下肾单位内皮细胞有直接破坏作用，从而导致急性肾功能衰竭。给予适当碳酸氢钠，以碱化尿液，维持尿pH值。利尿剂促毒素及代谢产物排泄。急性肾衰时血液透析。对症支持治疗—抗组织胺药蝮蛇毒增加组织胺及5-羟色胺等释放，磷脂酶A2是这一作用的主要毒性成分。这些活性物质的释放与局部炎症反应及循环功能紊乱有关。有实验及临床报告证实，用药后不仅中毒症状减轻，还对患肢肿胀消退有明显效果，起到辅助作用。对症支持治疗—肾上腺皮质激素临床及实验都认为大剂量应用疗效显著，有减轻炎症和毒血症状，抑制溶血，防治休克及血清反应，稳定溶酶体膜等作用，改善预后、降低死亡率。常规宜及早大剂量应用，如氢化可的松，每日剂量不应少于100mg，或地塞米松10mg静脉滴注，连续2~3天。对症支持治疗—抗生素蛇伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染，尤其在局部组织坏死时经常发生。长期行人工呼吸及留置导尿管时，还常会发生呼吸道及泌尿道感染，一般采用广谱抗生素治疗。如体温不能控制或有败血症应进行细菌培养及药物敏感性测定，选用有效的抗生素。1997年开始，集中收治北京，河北、沈阳、山西、内蒙等地的蛇伤，近800例；每年毒虫伤100余例；建立蛇标本库；成立北京地区蛇伤的救治中心蜂蜇伤蜂毒的成分蜂毒除了含有大量水分外，还含有多种多肽、酶、生物胺、胆碱、甘油等物质和19种游离氨基酸等在组成蜂毒的多肽类物质中，蜂毒肽的含量最高，约占蜂毒的50%。正是这一成分成为了患者致病致死的罪魁祸首。蜂毒肽是一种强烈的心脏毒素，具有收缩血管的作用，同时蜂毒的血溶性又极强，对心脏的损害极大。据介绍，近年来陕西省安康、商洛、西安等地的一些村庄频繁发生胡蜂袭击人的事件，仅安康一地胡蜂已致使715人受伤，36人死亡。成人只要受到5只胡蜂攻击，就可能引发肾衰竭，被20只以上蛰咬，就会产生全身性毒性，100只以上，就可能致命。而如是对蜂毒过敏的人，生命危险性更大临床表现普遍出现头痛、恶心、呕吐、发热、腹泻、气喘、气急、呼吸困难等诸多症状，以致肌肉痉挛，昏迷不醒，严重者出现溶血、急性肾功能衰竭而致死。对蜂毒过敏者，还可能迅速出现荨麻疹、哮喘或过敏性休克，甚至因呼吸衰竭而死亡。急救伤口如留有蜂刺，应立即拔除，胡蜂的刺不可直接的往后拉,如此会是毒液更進一步的注入身体。可用擦拭法，较安全。胡蜂螫伤，因其毒液呈碱性，可用食醋涂抹；蜜蜂蛰伤毒液呈酸性，可用肥皂水、3%氨水、5%碳酸氢钠水洗敷；可用冰敷即可解决大部份的疼痛。蜂螫后局部症状严重、出现全身性过敏反应者，除了给予上述处理外，并立即送往医院救治。蜈蚣咬伤chilopod蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质溶血蛋白质等局部红肿、疼痛、水疱、坏死及淋巴结、淋巴管炎，同时发热、恶心、呕吐、头痛、头晕、昏迷及休克等被蜈蚣咬伤后，立即用肥皂水、3%氨水、或5%碳酸氢钠溶液洗净伤口南通蛇药外涂伤口周围；亦可作局部冷敷；有过敏征象者，应用抗组织胺类药物。蝎子蜇伤scorpion蝎子主要分布在热带和亚热带，世界上的蝎子约有800余种，我国的蝎子有10余种，其中东亚钳蝎分布最广，以山东、河北、河南、陕西、湖北、辽宁等省分布较多。我国东方毒蝎毒力相当于眼镜蛇毒，可致命。蝎子有一对毒腺和尾刺，刺人时毒液通过尾钩进入人体。蝎毒特性蝎毒为低分子量、无色毒蛋白，主要毒作用为神经毒：胆碱能和肾上腺素能作用；尚有溶血、出血毒等作用，并可致急性胰腺炎和高血糖等作用。其神经毒素与神经细胞钠通道结合，使神经肌肉接合部、副交感神经、肾上腺素能神经末梢和肾上腺髓质的突触前活性增强。临床表现局部皮肤红肿、灼痛，中央可见蜇伤斑点，内有钩形毒刺，局部麻木，起水疱，甚至坏死1~2小时后可出现头昏、头痛、流泪、畏光、恶心、呕吐、出汗、呼吸急促，口、舌肌麻痹、斜视、全身肌肉疼痛，并呈痉挛性麻痹严重者多见于幼儿，出现鼻、肺或胃肠出血、肺水肿、惊厥、昏迷，甚至呼吸、循环衰竭而危及生命紧急处理伤处若有毒刺残留，应迅速拔出在蜇伤处上端2－3厘米处，用止血带或布带扎紧，每15分钟放松1－2分钟。自周围向伤口处用力挤压，使含有毒素的血液由伤口挤出，或用吸奶器、拔火罐等吸取毒液。若口腔粘膜无破损，也可用口吸出毒液伤口周围可用冰敷或冷敷，减少毒素吸收和扩散严重者送往医院，争取及早用抗蝎子毒血清、脱敏、镇静、抗休克治疗。毒蜘蛛咬伤Araneida

基本概况世界上毒性较强的地中海黑寡妇蛛、褐平甲蛛、澳洲漏斗蛛、黑腹栉足蛛、澳洲捕鸟蛛等。美国在1959～1973年间有被寡妇蛛螯伤1726个病例，死亡55人。巴西游走被称为最毒的蜘蛛以20克小白鼠作试验，从静脉注射毫克毒素，2～5小时内即出现死亡，雌性蛛的毒性要比雄性蛛的毒性强得多。我国毒性较强的蜘蛛1.产于广西、云南、海南等地的捕鸟蛛2.分布于上海、南京、北京、东北等地的红螯蛛3.分布于新疆、陕北、河北、长春等地的穴居狼蛛4.常见于台湾中南山地的赫毛长尾蛛