呕血与便血2课件

呕血呕血1概念上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出，称为呕血。血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为黑便。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。概念上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十2[咯血与呕血的鉴别]

咯血呕血

病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等

消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状

喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物

痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应

碱性酸性黑便

除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状

常有血痰数日无痰[咯血与呕血的鉴别]咯血呕血病因肺结3病因1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他

呕血病因呕血4

1.食管疾病：食管静脉曲张破裂食管炎食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂呕血与便血2课件5esophagealvarices

(食管胃底静脉曲张破裂)

esophagealvarices

(食管胃底静脉曲张破裂62．胃及十二指肠疾病：

消化性溃疡慢性胃炎胃癌药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积烧伤/手术）急性胃粘膜病变2．胃及十二指肠疾病：急性胃粘膜病变7pepticulce

（消化性溃疡）pepticulce

（消化性溃疡）8hemorrhagicgastritis

(急性糜烂性出血性胃炎)

hemorrhagicgastritis

(急性糜烂性9gastriccancer（胃癌）gastriccancer（胃癌）103.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压肝癌、肝脓肿胆囊与胆管结石、胆道蛔虫

4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌3.肝、胆道疾病：115．急性传染病：流行性出血热钩端螺旋体病重症肝炎等6．血液病：血小板减少性紫癜过敏性紫癜白血病血友病等凝血机制障碍5．急性传染病：流行性出血热凝血机制障碍127．其他：尿毒症肺源性心脏病血管瘤抗凝剂治疗过量以上引起呕血的原因中：以消化性溃疡最常见其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变再次为胃癌呕血与便血2课件13临床表现1.呕血与黑便2.失血性休克3.发热4.血象5.氮质血症临床表现1.呕血与黑便14

1．先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。

2.呕血与黑便呕血颜色出血量胃内停留时间1．先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内152.呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。2.呕血与黑便：呕出血性胃内容物。16

3.失血性休克：影响因素出血量出血速度3.失血性休克：173．失血性休克若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。3．失血性休克18(1)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现(2)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；(3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸促及休克）。呕血与便血2课件194．发热出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过38.5℃，可持续3-5天。5．血象血液被稀释才出现RBC与Hb减少。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。6．氮质血症血液进入肠道，Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时可达高峰。如无继续出血3-4天即可降至正常。4．发热出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过3820（四）、诊断要点1.是否为上消化道出血：2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜色以及黑粪次数、量性状。隐血阳性：＞5ml/日；黑便＞50-70ml/日；呕血示胃内积血量：＞250-300ml/日。3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有关。（四）、诊断要点1.是否为上消化道出血：214.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量饮洒、毒物或特殊药物。5.出血是否停止：注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比容等综合判断。4.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状和体征。病因注意：消化22伴随症状①伴上腹痛：溃疡病、胃癌②伴肝、脾大：肝硬化门静脉高压……③伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。④伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。⑤伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺瘤。伴随症状①伴上腹痛：溃疡病、胃癌23①伴上腹痛：慢性反复发作具有一定的周期性与节律性中老年人慢性上腹痛疼痛无明显规律性有厌食及消瘦消化性溃疡警惕胃癌①伴上腹痛：消化性溃疡警惕胃癌24②伴肝、脾大：蜘蛛痣、肝掌腹壁静脉怒张或有腹水化验有肝功能障碍肝区疼痛肝肿大、质地坚硬表面凹凸不平或有结节化验甲胎蛋白(AFP)阳性肝硬化门脉高压考虑肝癌②伴肝、脾大：肝硬化门脉高压考虑肝癌25④伴黄疸：黄疽、寒战、发热右上腹绞痛黄疽、发热全身皮肤粘膜有出血倾向

某些传染病如钩端螺旋体病等。胆系疾病④伴黄疸：胆系疾病26问诊要点1.确定是否呕血,应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.呕血的诱因，有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。3.呕血的颜色,帮助推测出血的部位和速度。4.呕血量作为估计出血量的参考。5.患者的一般情况，如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.既往史过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。问诊要点1.确定是否呕血,应注意排除鼻咽部出血和咯血。27便血便血28（一）概念指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。（一）概念29（二）病因引起便血的病因1.直肠与肛管疾病2.结肠疾病3.小肠疾病

便血（二）病因便血301.直肠与肛管疾病：

直肠癌、直肠息肉、直肠炎痔、肛裂、肛瘘直肠肛管损伤等

1.直肠与肛管疾病：312.结肠疾病：结肠癌、结肠息肉急性细菌性痢疾阿米巴痢疾溃疡性结肠炎等2.结肠疾病：323.小肠疾病：肠结核、伤寒急性出血坏死性肠炎小肠肿瘤肠套叠等3.小肠疾病：33（三）临床表现血便的颜色血与便鉴别（三）临床表现血便的颜色34影响因素：出血部位出血量血液在肠腔内停留时间影响因素：35血与便

混合均匀：上消化道、小肠混合不均匀：下消化道血与便36临床表现1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。

出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。临床表现1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠37若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。少量的消化道出血表现为隐血便。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴382.全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。2.全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓39鉴别：1.食用动物血、肝等2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等鉴别：40判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血：1、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。3、RBC、Hb、HCT继续下降，Ret持续增高。4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血：41伴随症状伴腹痛：慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性--消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血--胆囊或胆管出血。伴里急后重：见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。伴随症状伴腹痛：慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性--消化423.伴发热：常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。4.伴皮肤粘膜出血：见于血液病、急性感染等。5.伴腹部肿块：见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。呕血与便血2课件431.便血的病因和诱因,饮食、服药史或集体发病2.便血的量,估计失血量（结合全身反应更准确）3.伴随的症状4.患者一般情况变化

5.既往史过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。问诊要点1.便血的病因和诱因,饮食、服药史或集体发病问诊要点44课后习题

1、急性腹膜炎所致呕吐属于A神经性呕吐B反射性呕吐C中枢性呕吐D胃肠源性呕吐课后习题452、上消化道出血最常见的病因是A．门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂B．消化性溃疡C．胆道疾病D．恶性胃粘膜病变E．全身性疾病2、上消化道出血最常见的病因是463、女，28岁，感中上腹不适伴反酸并阵发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近2天大便发黑，最可能的诊断为A．胃溃疡出血B．急性胃粘膜病变出血C．壶腹部溃疡出血D．胃癌出血3、女，28岁，感中上腹不适伴反酸并阵发性隐痛，以饥饿时474、男，50岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感上腹不适；4小时前突然恶心、呕吐2次，为咖啡渣样物质混有食物，量约600ml，排黑色稀便1次，量约500ml，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清，血压10.6/6.67kPa，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110次/min，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查：Hb90g/L,WBC10.4×109/L,N70%,L30%,PLT166×109/L,大便OB(＋＋＋＋）。试分析上消化道出血原因及确诊方法。4、男，50岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油及肠溶阿司匹48咯血与呕血的鉴别要点？如何判断消化道出血已经停止？试述呕血的常见病因。复习思考题咯血与呕血的鉴别要点？复习思考题49呕血呕血50概念上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出，称为呕血。血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为黑便。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。概念上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十51[咯血与呕血的鉴别]

咯血呕血

病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等

消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状

喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物

痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应

碱性酸性黑便

除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状

常有血痰数日无痰[咯血与呕血的鉴别]咯血呕血病因肺结52病因1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他

呕血病因呕血53

1.食管疾病：食管静脉曲张破裂食管炎食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂呕血与便血2课件54esophagealvarices

(食管胃底静脉曲张破裂)

esophagealvarices

(食管胃底静脉曲张破裂552．胃及十二指肠疾病：

消化性溃疡慢性胃炎胃癌药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积烧伤/手术）急性胃粘膜病变2．胃及十二指肠疾病：急性胃粘膜病变56pepticulce

（消化性溃疡）pepticulce

（消化性溃疡）57hemorrhagicgastritis

(急性糜烂性出血性胃炎)

hemorrhagicgastritis

(急性糜烂性58gastriccancer（胃癌）gastriccancer（胃癌）593.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压肝癌、肝脓肿胆囊与胆管结石、胆道蛔虫

4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌3.肝、胆道疾病：605．急性传染病：流行性出血热钩端螺旋体病重症肝炎等6．血液病：血小板减少性紫癜过敏性紫癜白血病血友病等凝血机制障碍5．急性传染病：流行性出血热凝血机制障碍617．其他：尿毒症肺源性心脏病血管瘤抗凝剂治疗过量以上引起呕血的原因中：以消化性溃疡最常见其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变再次为胃癌呕血与便血2课件62临床表现1.呕血与黑便2.失血性休克3.发热4.血象5.氮质血症临床表现1.呕血与黑便63

1．先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。

2.呕血与黑便呕血颜色出血量胃内停留时间1．先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内642.呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。2.呕血与黑便：呕出血性胃内容物。65

3.失血性休克：影响因素出血量出血速度3.失血性休克：663．失血性休克若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。3．失血性休克67(1)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现(2)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；(3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸促及休克）。呕血与便血2课件684．发热出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过38.5℃，可持续3-5天。5．血象血液被稀释才出现RBC与Hb减少。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。6．氮质血症血液进入肠道，Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时可达高峰。如无继续出血3-4天即可降至正常。4．发热出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过3869（四）、诊断要点1.是否为上消化道出血：2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜色以及黑粪次数、量性状。隐血阳性：＞5ml/日；黑便＞50-70ml/日；呕血示胃内积血量：＞250-300ml/日。3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有关。（四）、诊断要点1.是否为上消化道出血：704.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量饮洒、毒物或特殊药物。5.出血是否停止：注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比容等综合判断。4.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状和体征。病因注意：消化71伴随症状①伴上腹痛：溃疡病、胃癌②伴肝、脾大：肝硬化门静脉高压……③伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。④伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。⑤伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺瘤。伴随症状①伴上腹痛：溃疡病、胃癌72①伴上腹痛：慢性反复发作具有一定的周期性与节律性中老年人慢性上腹痛疼痛无明显规律性有厌食及消瘦消化性溃疡警惕胃癌①伴上腹痛：消化性溃疡警惕胃癌73②伴肝、脾大：蜘蛛痣、肝掌腹壁静脉怒张或有腹水化验有肝功能障碍肝区疼痛肝肿大、质地坚硬表面凹凸不平或有结节化验甲胎蛋白(AFP)阳性肝硬化门脉高压考虑肝癌②伴肝、脾大：肝硬化门脉高压考虑肝癌74④伴黄疸：黄疽、寒战、发热右上腹绞痛黄疽、发热全身皮肤粘膜有出血倾向

某些传染病如钩端螺旋体病等。胆系疾病④伴黄疸：胆系疾病75问诊要点1.确定是否呕血,应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.呕血的诱因，有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。3.呕血的颜色,帮助推测出血的部位和速度。4.呕血量作为估计出血量的参考。5.患者的一般情况，如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.既往史过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。问诊要点1.确定是否呕血,应注意排除鼻咽部出血和咯血。76便血便血77（一）概念指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。（一）概念78（二）病因引起便血的病因1.直肠与肛管疾病2.结肠疾病3.小肠疾病

便血（二）病因便血791.直肠与肛管疾病：

直肠癌、直肠息肉、直肠炎痔、肛裂、肛瘘直肠肛管损伤等

1.直肠与肛管疾病：802.结肠疾病：结肠癌、结肠息肉急性细菌性痢疾阿米巴痢疾溃疡性结肠炎等2.结肠疾病：813.小肠疾病：肠结核、伤寒急性出血坏死性肠炎小肠肿瘤肠套叠等3.小肠疾病：82（三）临床表现血便的颜色血与便鉴别（三）临床表现血便的颜色83影响因素：出血部位出血量血液在肠腔内停留时间影响因素：84血与便

混合均匀：上消化道、小肠混合不均匀：下消化道血与便85临床表现1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。

出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。临床表现1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠86若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。少量的消化道出血表现为隐血便。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴872.全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。2.全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓88鉴别：1.食用动物血、肝等2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等鉴别：89判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血：1、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动