病历书写规范最新版本课件

病历书写规范武安市一人民医院医务科

武安市第一人民医院病历书写规范1

武安市第一人民医院什么是病历？病历重要，重要在哪？详解病历书写规范武安市第2

武安市第一人民医院什么是病历？武安市第3

武安市第一人民医院

病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（卫生部颁布新的《病历书写基本规范》第一条

）武安市第4释义：

该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。释义：该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、5释义：

解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。释义：解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动6

病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。

武安市第一人民医院

病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也7

武安市第一人民医院

病历有多重要？武安市第8病历书写的重要性

武安市第一人民医院

病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题。病历书写的重要性9病历书写的重要性

武安市第一人民医院

病历要落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。病历书写的重要性10典型案例：医院涂改病历被判赔247万2008年09月03日北京晚报彤彤因“先心、法络氏四联症”，于2001年5月入住宝鸡市中心医院，行“体外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。典型案例：医院涂改病历被判赔247万11典型案例：丢失患者病历医院被判赔近15万元2008年03月20日北京晚报患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。典型案例：丢失患者病历医院被判赔近15万元12

武安市第一人民医院

注意！患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。武安市第13

武安市第一人民医院

因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。武安市第14

武安市第一人民医院

病历究竟该如何书写？有何规范要求？武安市第15

武安市第一人民医院

武安市第一人民医院住院病历环节质量与时限基本要求武安市第16

武安市第一人民医院主要内容：1.病案首页2.入院记录3.病程记录4.上级医师首次查房记录5.上级医师日常查房记录要求6.手术科室相关记录（含内科介入诊疗）7.辅助检查武安市第17

武安市第一人民医院

8.医嘱单的基本要求9.知情同意书或谈话记录10.出院记录11.讨论记录12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成13.麻醉科相关记录武安市第18

武安市第一人民医院1.病案首页武安市第19

武安市第一人民医院

20

武安市第一人民医院

211.病案首页

武安市第一人民医院1．1准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实，不能空项、漏项。1．2手术、操作信息应准确、完整填写：指手术科室，做了手术的病历应填写手术信息。各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。1．3应有科主任签字。1．4抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，1.病案首页22

武安市第一人民医院每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。1．5抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。武安市第23

武安市第一人民医院2.入院记录武安市第24

武安市第一人民医院入院24小时内由住院医师完成入院记录。

如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。入院记录—时限要求武安市第25

武安市第一人民医院内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。入院记录—一般项目填写齐全武安市第26

武安市第一人民医院

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一般应注明症状出现时的状态(缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间歇性)。无症状者，应注明入院的主要原因或目的。通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外)。入院记录—主诉武安市第27

武安市第一人民医院

主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。入院记录—主诉武安市第28

武安市第一人民医院

入院记录—主诉主诉语言应简明扼要，一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断)。右上颌牙龈包块伴疼痛8天腹痛待查武安市第29

武安市第一人民医院

入院记录—现病史

现病史是病史主体部分，要围绕主诉进行描写，主要内容包括：起病情况：患病时间(从起病到就诊或入院时间)、发病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因(与本次发病有关的病因如：外伤、中毒、感染；诱因如：气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)武安市第30

武安市第一人民医院

入院记录—现病史主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。病情的发展和演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。武安市第31

武安市第一人民医院

入院记录—现病史伴随病状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等武安市第32

武安市第一人民医院

入院记录—现病史诊治经过：一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。武安市第33

武安市第一人民医院

入院记录—现病史一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。武安市第34

武安市第一人民医院

入院记录—既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。武安市第35

武安市第一人民医院

入院记录—个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。武安市第36

武安市第一人民医院

入院记录—个人史、婚育史、月经史、家族史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。武安市第37

武安市第一人民医院

入院记录—体格检查体格检查是医师运用自已的感官和借助于传统或简便的检查工具，对病人进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查，即视、触、叩、听。武安市第38

武安市第一人民医院

入院记录—专科检查

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样(如腹部见专科情况)。武安市第39

武安市第一人民医院

入院记录—辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，包括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日期，及患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室检查(如在门诊接诊或急诊已查，须有报告单)。武安市第40

武安市第一人民医院

入院记录—辅助检查如果在其他医疗机构所作的检查，应注明该医疗机构名称及检查日期。武安市第41入院记录--初步诊断及医师签名初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前，对待查病例应列出可能性较大的诊断。

武安市第一人民医院入院记录--初步诊断及医师签名初步诊断指住院医师根据患者入院42入院记录--初步诊断及医师签名书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面，应有医师的手写签名；如为实习医师书写的入院记录，应由住院医师审修，并在实习医师名字左侧斜杠前签名，

武安市第一人民医院入院记录--初步诊断及医师签名43

武安市第一人民医院

入院记录—再次或多次入院记录

患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时，应书写再次或多次入院记录。再次或多次入院记录书写格式、内容及要求详见《河北省住院病历书写规范细则》。武安市第44

武安市第一人民医院

入院记录—24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签名及主治医师审签等。不再写入院记录。武安市第45

武安市第一人民医院

入院记录—24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡，可以写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，另页记录原始抢救记录及死亡讨论。武安市第46

武安市第一人民医院

入院记录—24小时内入院死亡记录入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。不再写入院记录。武安市第47

武安市第一人民医院

3.病程记录武安市第48

武安市第一人民医院

病程记录—首次病程记录首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案。武安市第49

武安市第一人民医院

病程记录—首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划六部分。首程应在8小时内书写完毕并打印审签首程是《规范》的重点内容！！武安市第50

武安市第一人民医院

病程记录—首次病程记录病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度慨括，突出重点。初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考虑的疾病诊断。武安市第51

武安市第一人民医院

病程记录—首次病程记录诊断依据及鉴别诊断：对诊断明确的分别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的证据；对诊断不明确的要作拟诊讨论，列出拟诊依据及主要的鉴别诊断(应提出3-5个病种进行鉴别讨论)。武安市第52

武安市第一人民医院

病程记录—首次病程记录诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查；诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。武安市第53

武安市第一人民医院

病程记录—

日常病程记录日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性、连续性的客观记录，其重点是患者住院期间病情的变化。日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真实，记录要及时，要有分析判断。武安市第54

武安市第一人民医院

病程记录—

日常病程记录及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，均应在病程录中记录并充分说明理由。武安市第55

武安市第一人民医院

病程记录—

日常病程记录所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。记录各种诊疗操作的详细经过。武安市第56

武安市第一人民医院

病程记录—

日常病程记录应及时记录病情变化：记录患者症状，体征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、睡眠、大小便等。记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由；武安市第57

武安市第一人民医院

病程记录—

日常病程记录对各项实验室检查及器件检查结果需加以分析、判断和评价；与患者家属谈话、沟通记录。武安市第58

武安市第一人民医院

病程记录—

日常病程记录例：诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合状况………………饮食好，精神状态好，两便正常大量复制、粘贴武安市第59

武安市第一人民医院

病程记录—日常病程记书写时限1.对病情危重患者每天至少记录一次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。2.对病重患者且病情稳定者至少2天记录一次病程记录。3.对普通患者且病情稳定的，至少3天记录一次病程记录。4.新入院患者应有连续3天的病程记录。武安市第60

武安市第一人民医院

病程记录—上级医师首次查房记录上级医师首次查房的本质是对患者诊疗方案的审核和修订，直接决定患者诊疗方向的正确与否，更是三级检诊和临床教学的重要环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现上级医师的医疗水平。武安市第61

武安市第一人民医院

对新入院的危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。

主治医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成。如果科室暂时无主治医师时，副高以上职称医师应代替主治医师首次查房。查房内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、详细记录上级医师补充的病史和体征、诊断名称、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。病程记录—上级医师首次查房记录武安市第62

武安市第一人民医院

病程记录—上级医师首次查房记录

科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。武安市第63

武安市第一人民医院病程记录—上级医师日常查房记录上级医师日常查房目的在于了解患者病情的变化，便于及时采取干预措施，确保患者的诊疗不发生方向性的偏差。武安市第64

武安市第一人民医院病程记录—上级医师日常查房记录

病危患者上级医师应每天查房，病重病人至少每三天查一次，病情稳定病人至少每五天必须有上级医师查房记录。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。武安市第65

武安市第一人民医院病程记录—手术科室相关记录（含内科接入诊疗）1.术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录。2.术前一天病程记录。3.术前小结：病人住院期间在施行手术前，无论手术级别高低，均应作术前小结。武安市第66

武安市第一人民医院4.术前讨论：二级及二级以上的择期手术均要进行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。5.手术记录：凡病人住院期间施行手术的，无论手术大小、手术级别高低，均应书写手术记录，并于术后24小时内完成（危重患者即时完成）。6.术后首次病程记录要在术后即时完成。病程记录—手术科室相关记录（含内科接入诊疗）武安市第67

武安市第一人民医院7.术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或上级医师的查房记录。8.术前应完成手术风险评估，并填写《手术风险评估表》。病程记录—手术科室相关记录（含内科接入诊疗）武安市第68

武安市第一人民医院辅助检查1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2.输血前要求有肝功能、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等相关检查。3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录武安市第69

武安市第一人民医院辅助检查4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。5.应有住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告并归入病历保存。武安市第70

武安市第一人民医院医嘱单1.字迹清晰、无错别字，不允许有任何涂改。2.医嘱执行与停止均须有签名及时间，要能辨认。3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。武安市第71

武安市第一人民医院知情同意书和谈话记录1.手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署。2.特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）应有患者或家属及医师签字。武安市第72

武安市第一人民医院知情同意书和谈话记录3.使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，应有患者签字、医师签字。4.死亡病历中应有家属是否同意尸检的意见及签字记录。武安市第73

武安市第一人民医院出院记录1.内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2.出院记录应当在患者出院前24小时内完成，若或因患方原因当日出院、紧急出院时应在出院后24小时内完成，患者死亡的应在死亡后24小时内完成，包括患者主管医师（主治医师）签字。武安市第74

武安市第一人民医院出院记录出院记录应概括住院期间患者疾病转归经过。在归纳“诊疗经过”时应概述入院时主要情况。在记录“出院情况”中应有入院时主要症状和体征变化程度的记录。出院医嘱中主要用药应写明用法。武安市第75

武安市第一人民医院出院记录手术病人出院记录应有手术病人的术后伤口情况、有无引流物、拆线与否、术后病理报告以及需要向病人家属交待的内容记录。出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断的选择应遵照“对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长”的原则。武安市第76

武安市第一人民医院讨论记录—疑难病例讨论

对确诊困难或疗效不确切的病例应进行疑难病例讨论，讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后归入病历。武安市第77

武安市第一人民医院讨论记录—死亡病例讨论

所有死亡病例均须进行死亡病例讨论。一般死亡病例，应在患者死亡一周内进行病例讨论，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后归入病历。武安市第78

武安市第一人民医院其他记录的书写时限—交接班记录本科室内经管医师发生变更交接时，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。武安市第79

武安市第一人民医院其他记录的书写时限—转科记录

由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。（转入ICU的患者若仍归原科室医师管理，则不视为转科，无须书写转科记录，应在病程记录中详细记载）。武安市第80

武安市第一人民医院其他记录的书写时限—抢救记录

抢救急危患者，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名。每抢救一次应书写一次抢救记录武安市第81

武安市第一人民医院其他记录的书写时限—死亡记录

应于患者死亡后24小时内完成，不再书写出院记录武安市第82

武安市第一人民医院其他记录的书写时限—有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）的记录，应当在操作完成后即刻由操作医师书写。武安市第83

武安市第一人民医院就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，他将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

84

武安市第一人民医院院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按照卫生部医院感染诊断标准执行。（十八）出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。

85

武安市第一人民医院1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃壁I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

86

武安市第一人民医院4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照《病种质量控制标准》填写。5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”的概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计

87

武安市第一人民医院入“其他”。“非患者”的概念是：正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：癌症手术后“化疗”、“放疗”；骨折患者“取钢板”均计入“其他”。剖宫产和妊娠合并其他疾病的都写治愈或好转。填写方法是在相应位置上打“√”6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。

88

武安市第一人民医院

切口愈合等级划分表切口分级切口等级/愈合类别解释0级切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ级切口

Ⅰ∕甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ∕乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ∕丙无菌切口/切口化脓Ⅰ∕其他无菌切口/出院时切口情况不确定

89

武安市第一人民医院Ⅱ级切口Ⅱ∕甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ∕乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ∕丙沾染切口/切口化脓Ⅱ∕其他沾染切口/出院时切口情况不确定

Ⅲ级切口Ⅲ∕甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ∕乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ∕丙感染切口/切口化脓Ⅲ∕其他感染切口/出院时切口情况不确定

90

武安市第一人民医院入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求

91

武安市第一人民医院病史

1、主诉（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

92

武安市第一人民医院（2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2月”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。

93

武安市第一人民医院2、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。内容主要包括：

94

武安市第一人民医院（1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。

95

武安市第一人民医院（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

96

武安市第一人民医院（7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、食量、大小便、体重等情况。如果现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。（8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。（9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系、

97

武安市第一人民医院但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。3、既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。要按时间先后书写，其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。

98

武安市第一人民医院（2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。4、系统回顾（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。

99

武安市第一人民医院（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。（5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等

100

武安市第一人民医院（6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。（7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。（8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。5、个人史（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。

101

武安市第一人民医院（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。（3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。6、婚姻史记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。7、月经及生育史

102

武安市第一人民医院7、月经及生育史

记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。格式如下：

初潮年龄月经天数末次月经时间（或闭经年龄）月经周期天数即：155～72007年10月20日28～30

103

武安市第一人民医院8、家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

104

武安市第一人民医院

入院诊断

105

武安市第一人民医院切口等级未填写

106

武安市第一人民医院

入院记录中有过敏史前后矛盾

107

武安市第一人民医院

空项

108

武安市第一人民医院

缺治疗经过

109

武安市第一人民医院

应为女性

110

武安市第一人民医院

本人昏迷不能陈述

111

武安市第一人民医院血型填写错误

112

武安市第一人民医院

113

武安市第一人民医院

114

武安市第一人民医院

115

武安市第一人民医院

116

武安市第一人民医院

117

武安市第一人民医院

118

武安市第一人民医院

119

武安市第一人民医院

120

武安市第一人民医院谢谢！

121此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！122病历书写规范武安市一人民医院医务科

武安市第一人民医院病历书写规范123

武安市第一人民医院什么是病历？病历重要，重要在哪？详解病历书写规范武安市第124

武安市第一人民医院什么是病历？武安市第125

武安市第一人民医院

病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（卫生部颁布新的《病历书写基本规范》第一条

）武安市第126释义：

该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。释义：该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、127释义：

解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。释义：解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动128

病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。

武安市第一人民医院

病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也129

武安市第一人民医院

病历有多重要？武安市第130病历书写的重要性

武安市第一人民医院

病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题。病历书写的重要性131病历书写的重要性

武安市第一人民医院

病历要落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。病历书写的重要性132典型案例：医院涂改病历被判赔247万2008年09月03日北京晚报彤彤因“先心、法络氏四联症”，于2001年5月入住宝鸡市中心医院，行“体外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。典型案例：医院涂改病历被判赔247万133典型案例：丢失患者病历医院被判赔近15万元2008年03月20日北京晚报患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。典型案例：丢失患者病历医院被判赔近15万元134

武安市第一人民医院

注意！患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。武安市第135

武安市第一人民医院

因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。武安市第136

武安市第一人民医院

病历究竟该如何书写？有何规范要求？武安市第137

武安市第一人民医院

武安市第一人民医院住院病历环节质量与时限基本要求武安市第138

武安市第一人民医院主要内容：1.病案首页2.入院记录3.病程记录4.上级医师首次查房记录5.上级医师日常查房记录要求6.手术科室相关记录（含内科介入诊疗）7.辅助检查武安市第139

武安市第一人民医院

8.医嘱单的基本要求9.知情同意书或谈话记录10.出院记录11.讨论记录12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成13.麻醉科相关记录武安市第140

武安市第一人民医院1.病案首页武安市第141

武安市第一人民医院

142

武安市第一人民医院

1431.病案首页

武安市第一人民医院1．1准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实，不能空项、漏项。1．2手术、操作信息应准确、完整填写：指手术科室，做了手术的病历应填写手术信息。各科室凡实施诊疗性操作应详细填写。1．3应有科主任签字。1．4抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，1.病案首页144

武安市第一人民医院每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。1．5抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。武安市第145

武安市第一人民医院2.入院记录武安市第146

武安市第一人民医院入院24小时内由住院医师完成入院记录。

如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成以下文书书写：入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。入院记录—时限要求武安市第147

武安市第一人民医院内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。入院记录—一般项目填写齐全武安市第148

武安市第一人民医院

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一般应注明症状出现时的状态(缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间歇性)。无症状者，应注明入院的主要原因或目的。通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外)。入院记录—主诉武安市第149

武安市第一人民医院

主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。入院记录—主诉武安市第150

武安市第一人民医院

入院记录—主诉主诉语言应简明扼要，一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断)。右上颌牙龈包块伴疼痛8天腹痛待查武安市第151

武安市第一人民医院

入院记录—现病史

现病史是病史主体部分，要围绕主诉进行描写，主要内容包括：起病情况：患病时间(从起病到就诊或入院时间)、发病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因(与本次发病有关的病因如：外伤、中毒、感染；诱因如：气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)武安市第152

武安市第一人民医院

入院记录—现病史主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。病情的发展和演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。武安市第153

武安市第一人民医院

入院记录—现病史伴随病状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等武安市第154

武安市第一人民医院

入院记录—现病史诊治经过：一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。武安市第155

武安市第一人民医院

入院记录—现病史一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。武安市第156

武安市第一人民医院

入院记录—既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。武安市第157

武安市第一人民医院

入院记录—个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。武安市第158

武安市第一人民医院

入院记录—个人史、婚育史、月经史、家族史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。武安市第159

武安市第一人民医院

入院记录—体格检查体格检查是医师运用自已的感官和借助于传统或简便的检查工具，对病人进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查，即视、触、叩、听。武安市第160

武安市第一人民医院

入院记录—专科检查

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样(如腹部见专科情况)。武