甲状腺功能课件

化学发光免疫分析及其临床应用汪子伟宁海，2011.7.21化学发光免疫分析及其临床应用1荧光（fluorescence）发射光的能量来自激发光即激发一停，发光立即停止，余辉≤10-8s(0.01μs)者荧光基本不受温度影响荧光（fluorescence）发射光的能量来自激发光2磷光发射光的能量也来自激发光激发光停止后，发光还会一段时间，即余辉≥10-8s(0.01μs)又分为短期磷光(余辉10-8s~10-4s)和长期磷光(余辉≥10-4s)磷光的衰减强烈的受温度影响时间分辨荧光免疫分析中作为标记物的稀土离子(如Eu3+、Tb3+、Sm3+和Dy3+)产生的“长寿命荧光”实际就是长期磷光(可长达数十、数百、乃至数千μs)磷光发射光的能量也来自激发光3化学发光(chemiluminescence)发射光的能量来自发光物的化学(氧化还原)反应，简称“发光”生命物质的化学发光称为生物发光发光是常见的自然现象，人们最熟悉的发光生物是萤火虫，在海深2000米以下，多数生物都发光化学发光(chemiluminescence)发射光的能量来4甲状腺功能课件5免疫定量分析发展历史

第一代：放射免疫定量分析技术第二代：酶联免疫定量分析技术ELISA磁酶免过渡技术：荧光免疫定量分析技术时间分辨AKP＋4-甲基伞形酮第三代：化学发光免疫定量分析技术早期酶促化学发光最新直接化学发光免疫定量分析发展历史

第一代：放射免疫定量分析技术6标记免疫的发展标记免疫的发展7直接化学发光分析仪器：

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11在甲状腺疾病中的应用系已知最常见的内分泌紊乱仅美国就有2100万人罹患此类疾病每年为此支付的保健费超过100亿美元近50岁的女性有10%TSH异常近60岁的女性有17%TSH异常，此年龄的男性也有9%异常在甲状腺疾病中的应用系已知最常见的内分泌紊乱12甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病1.1.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp/www.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp//.org/whitepgswhitepgs/depression//depression/geninfogeninfo.html..html.AccessedMarch12,2002.AccessedMarch12,2002.2.2.ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:/sp/asthma//sp/asthma/overview.htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.3.3.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.4.4.CanarisCanarisGJ,etal.GJ,etal.ArchInternMedArchInternMed.2000;160:526-534..2000;160:526-534.5.5.NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:/health/digest/pubs/.gov/health/digest/pubs/ddstatsddstats..htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.005510101515202011抑郁症17.617.622哮喘14.614.633糖尿病10.610.655胃溃疡5.05.0病例数(百万)252544甲状腺疾病甲状腺机能减退11.711.7结节21.021.0甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病1.1.D/ArtGene13认识甲状腺疾病发病过程通常缓慢而不易觉察其症状常被患者疏忽该病有可能被误诊为其他疾病（例如高脂血症、月经失调、更年期或抑郁症）认识甲状腺疾病发病过程通常缓慢而不易觉察14甲状腺疾病—临床意义明显的甲状腺疾病的后果早已被认识然而，未诊断的甲状腺疾病仍然是严重的公共健康问题最近的研究结果认为…“甲状腺疾病通常是未被检出、可能与有害的结果相联系的疾病”甲状腺疾病—临床意义明显的甲状腺疾病的后果早已被认识15甲状腺病理学下丘脑/垂体病变<1%原发性甲状腺问题>99%80+%自身免疫桥本氏甲状腺炎Graves’病甲状腺机能亢进甲状腺机能减退20%非自身免疫甲状腺肿（Goiter）亚急性甲状腺炎甲状腺结节病甲状腺癌甲状腺病理学下丘脑/垂体病变<16甲状腺功能亢进由于甲状腺激素过量引起的特征性症状，常导致：神经过敏心悸脉搏增快易疲劳肌无力体重减轻腹泻不耐高温皮肤发热出汗颤抖眼睛的变化各种甲状腺肿大甲状腺功能亢进由于甲状腺激素过量引起的特征性症状，常导致：神17甲状腺功能亢进的广泛影响甲状腺功能亢进的广泛影响18甲状腺机能减退的临床特征疲劳健忘/思维缓慢抑郁症注意力难以集中头发稀疏/脱发体毛脱落皮肤干燥皱缀体重增加怕冷血清胆固醇增高眼睑浮肿甲状腺肿大失音/嗓音低沉长期咽喉干燥或疼痛吞咽困难心搏减慢月经失调不育便秘肌无力/肌麻痹甲状腺机能减退的临床特征疲劳眼睑浮肿19甲状腺功能减退的广泛影响甲状腺功能减退的广泛影响20甲状腺功能试验甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查加以确诊应当恰当地选择甲状腺疾病的筛查和管理的实验检查项目项目选择不当，造成无效成本增加及不正确的诊断（或不恰当的治疗）甲状腺功能试验甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查21甲状腺试验项目A.循环中甲状腺激素水平的测定采用免疫学方法测定T4、T3和rT3采用免疫学方法测定FT4和FT3B.甲状腺激素合成调节的评估-TSH测定（用于甲状腺疾病的筛查）C.甲状腺自身抗体检测自身免疫性甲状腺疾病：TPO-Ab、TG-AbGraves’病的标志：TSH-R-Ab(TR-Ab)甲状腺试验项目A.循环中甲状腺激素水平的测定22甲状腺功能课件23甲状腺功能异常的诊断甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)的异常与垂体前叶分泌的TSH的异常一致时，病变在垂体。若一起增高，为继发性甲状腺机能亢进（如垂体肿瘤）；若一起降低，为继发性甲状腺机能减退TSH的异常与甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)的异常不一致时，病变在甲状腺，当TSH增高时，甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)降低或正常都是原发性甲状腺机能减退（后者为亚临床型）；当TSH降低时，甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)增高或正常都是原发性甲状腺机能亢进（后者为亚临床型）甲状腺功能异常的诊断甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、f24甲状腺功能异常患者若TPO抗体（和/或TG抗体）阳性，可认为患有自身免疫性甲状腺疾病（包括桥本病和Graves病等），桥本病的特点是TPO抗体非常高（一般在近1000或更高）Graves病的特点是典型的突眼、还有TSH受体抗体阳性判断患者的甲状腺功能处于何种状态应监测TSH，若判断治疗效果则应观测fT4甲状腺功能试验一般只适合没有其他严重疾病的门诊病人，住院或急诊病人应待甲状腺以外的疾病缓解后测定，除非已出现甲状腺危像甲状腺功能异常患者若TPO抗体（和/或TG抗体）阳性，可认为25反三碘甲状腺原氨酸

又称3，3‘,5’-三碘甲腺原氨酸是正常人血清中存在的一种甲状腺激素，是T4在肝、肾、垂体及心肌等组织中经5-脱碘酶脱去酪氨酸环上的一个碘而生成的约98%的rT3结合在血清蛋白上，其中主要为TBG，故TBG的多寡明显影响rT3的测定结果。rT3在体内降解速度较快，其半寿期为30-60分钟。它在血液中含量甚微，生物活性很低，但在不同的生理及病理状况下，血清含量有显著区别，因此，测定血清中rT3水平在临床上仍有一定意义。

反三碘甲状腺原氨酸

又称3，3‘,5’-三碘甲腺原氨酸是26反三碘甲状腺原氨酸临床意义：

升高：甲状腺机能亢进，未控制的糖尿病患者，肝硬化、急性心肌梗塞的患者均有rT3的显著增高，此时TT3降低，而TT4正常。rT3测定对判断肝硬化患者预后有一定参考价值。如T3/rT3比值<3，预示肝功能极差，死亡率较高(正常比值为5～8)。

降低：甲状腺机能减退症反三碘甲状腺原氨酸临床意义：

升高：甲状腺机能亢进，未27甲状腺功能课件28甲状腺功能减低的治疗方案左旋甲状腺素钠（L-T4)被选作甲减患者常规管理的治疗药物-成人1.7mcg/kg体重/日-儿童<4.0mcg/kg体重/日-老年人<1.0mcg/kg体重/日每隔6~8周进行临床和实验室评价，直至血清TSH浓度正常在整个治疗过程中，最好采用相同的标志监测甲状腺功能减低的治疗方案左旋甲状腺素钠（L-T4)被选作甲减29妊娠中的甲状腺疾病妊娠中的甲减难以诊断-症状与一般妊娠的不适重叠-妊娠期甲减中症状很轻或没有、中等程度症状和典型的甲减各占三分之一母亲甲状腺缺陷与胎儿神经心理学发育降低有关妊娠中的甲状腺疾病妊娠中的甲减难以诊断30甲减：母亲和胎儿的风险母亲胎儿流产早产儿（SGA）妊高征（PIH）胎儿宫内发育迟缓(IUGR)早产分娩产后出血暂时甲减甲减：母亲和胎儿的风险母亲胎儿流产早产儿（SGA）妊31妊娠中的甲状腺疾病美国内分泌协会（UAEndocrineSociety)建议对所有孕妇进行甲状腺功能筛查孕期甲减未作治疗的母亲的孩子会患智力缺陷HaddowetalNEJM.Aug.1999妊娠中的甲状腺疾病美国内分泌协会（UAEndocrine32NACB指南2.3:妊娠患者的

甲状腺试验TSH和FT4测定应被用于评估妊娠患者的甲状腺状态和监测L-T4治疗报告妊娠患者的甲状腺试验时，应有妊娠初期（3月）、妊娠中期（3月）和妊娠末期（3月）特定的参考值范围这种参考值应能适用因病摄入碘的人群NACB指南2.3:妊娠患者的

甲状腺试验TSH和FT4测定33三个孕期甲状腺试验的参考值T4(g/L)FT4(g/L)TSH(mU/L)妊娠初期80~1717~200.3~4.5妊娠中期80~1785~160.5~4.6妊娠末期80~2015~160.8~5.2三个孕期甲状腺试验的参考值T4(g/L)FT4(g/L)34妊娠前和妊娠中

治疗甲减的临床指南妊娠前鼓励和支持L-T4替代治疗妊娠前和初期用TSH监测治疗甲状腺功能缺损的患者在确定怀孕后应增加L-T4的剂量25~50%妊娠过程中应每6~8周监测TSH在分娩后应立即恢复妊娠前的L-T4剂量妊娠前和妊娠中

治疗甲减的临床指南妊娠前鼓励和支持L-T4替35新生儿甲状腺疾病系新生儿甲状腺功能成熟不正常HPT轴发育迟缓甲状腺成熟及激素合成功能延迟甲状腺激素生物合成缺陷出现异常的甲状腺结合蛋白新生儿甲状腺疾病系新生儿甲状腺功能成熟不正常36NACB指南2.4：非甲状腺疾病住院患者的甲状腺功能试验

对于这类患者应推迟到现有病变消除以后再进行，除非患者的病史和症状提示存在甲状腺功能障碍医师应认识到对于病重或接受多种治疗的患者，有些甲状腺功能试验的结果，本来就无法解释对于住院病人单测定TSH判断甲状腺功能不可靠，因为这些人存在NTI和药物影响NACB指南2.4：非甲状腺疾病住院患者的甲状腺功能试验

对37住院病人中的甲状腺功能试验病人的甲状腺功能试验结果多受住院期间各种因素的影响，比如(疾病严重程度、用药、治疗情况）TSH+T4(FT4或TT4)对于检出(住院病人）疾病中的甲状腺功能障碍是最为有用的试验组合在住院病人中建议使用较大的TSH参考值范围（0.05~10mIU/L)FT4测定对于病重的甲状腺功能正常患者有帮助住院病人中的甲状腺功能试验病人的甲状腺功能试验结果多受住院期38血清甲状腺球蛋白（Tg）临床上用作分化的甲状腺癌患者管理的肿瘤标志物Tg血清水平受其抗体(TgAb)存在的影响凡测定Tg的标本都应同时测定TgAb,因为后者在低水平时，也会干扰Tg的结果TgAb阳性应体现在Tg的报告上，并注明这种干扰对结果的影响时正的还是负的血清甲状腺球蛋白（Tg）临床上用作分化的甲状腺癌患者管理的肿39血清Tg在已诊断的甲状腺癌

管理中的临床试用甲状腺手术后的评估（Tg的半寿期为3~4天）检测肿瘤的复发监测L-T4的治疗或测定TSH刺激后的反应以判断甲状腺组织存在的数量血清Tg在已诊断的甲状腺癌

管理中的临床试用甲状腺手术后的评40甲状腺功能试验应用的注意点甲状腺病的管理需要医师与临床实验室的密切协作甲状腺功能试验的结果仅用于实验室和医师都理解这种项目的局限性的情况下，并且在临床症状与这种结果不相符时，双方以更加密切地工作进行探究甲状腺功能试验应用的注意点甲状腺病的管理需要医师与临床实验室41性激素和肾上腺皮质功能异常判断以上甲状腺功能测定结果判读规律可以推广到所有下丘脑-垂体调节的激素当垂体激素的异常与内分泌腺激素的异常一致时，病变在垂体（或以上）当内分泌腺激素的异常与垂体激素的异常不一致时，病变在内分泌腺促卵泡激素（FSH）和促黄体激素（LH）是垂体前叶激素，其对应的性腺有卵巢和睾丸，性腺激素是雌二醇（E2）、孕酮（P）和睾酮(T)促肾上腺皮质激素（ACTH）是垂体前叶激素，其对应的内分泌腺体是肾上腺皮质，该腺体的激素是皮质醇性激素和肾上腺皮质功能异常判断以上甲状腺功能测定结果判读规律42与性激素异常相关的疾病与性激素异常相关的疾病43与肾上腺皮质功能相关激素异常的疾病

与肾上腺皮质功能相关激素异常的疾病44游离雌三醇的用法也称为非偶联雌三醇（非结合雌三醇）主要用于妊娠晚期的胎儿发育和胎盘功能的监测35~36孕周：7.0~30微克/升37~38孕周：8.5~30微克/升39~40孕周：10.2~30微克/升突然降低，提示流产可能游离雌三醇的用法也称为非偶联雌三醇（非结合雌三醇）45甘胆酸的用途血清甘胆酸(CG)是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆酸之一是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分。正常孕妇血清CG水平随孕周逐步增高,至足月妊娠CG值较非孕时增加30%~60%孕妇血清CG水平由于妊娠期胎盘合成和分泌大量雌激素和孕激素以及代谢负荷增大,可能诱发肝胆系统的变化,使孕妇易患妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)甘胆酸的用途血清甘胆酸(CG)是胆酸与甘氨酸结合而成的结46ICP患者血清CG水平较正常孕妇显著增高,甚至可达10~100倍ICP对围产儿预后影响较大，主要引起早产及胎儿宫内窘迫。其早产发生率为20%~60%，胎儿宫内窘迫发生率为20%~30%，围产儿病死率1%~3%对ICP孕妇适时终止妊娠,仍是妇产科医生所关注而棘手的问题，过早终止妊娠则会因为早产而增加围产儿患病率和病死率,但如果未及时终止妊娠,则又有胎儿宫内窘迫,甚至胎死宫内的危险。首先是要及早发现ICP,其次是了解ICP的严重程度,以便对处理方法作出正确抉择。ICP患者血清CG水平较正常孕妇显著增高,甚至可达1047CA242的用途CA242：是一种粘蛋白型糖类抗原，可作为胰腺癌和结肠癌较好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，但特异性、诊断效率则优于CA19-9CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原，几乎总是和CA50一起表达，但两者受不同的单克隆抗体识别。在临床上均被用于消化道恶性肿瘤尤其是胰腺癌、大肠癌的诊断，与CA19-9、CA50相比，新一代的CA242在胰腺癌、胆囊癌和消化道癌中的灵敏度、特异性更高CA50、CA19-9易受肝功能以及胆汁郁积的影响，在良性阻塞性黄疸以及肝实质性损害记疾病时常出现假阳性CA242的用途CA242：是一种粘蛋白型糖类抗原，可作48鳞状细胞癌抗原（SquamousCellCarcinomaAntigen，SCC）1977年从宫颈鳞癌组织中分离获得，就生物活性而言属于丝氨酸蛋白酶抑制剂家族，其血清浓度水平的检测已经广泛用于多种鳞癌的诊断和管理SCC是一种特异性很好的鳞癌肿瘤标志物，有助于所有鳞状上皮细胞起源的癌症诊断：子宫颈癌、肺癌(鳞癌)、头颈部鳞癌症、食道癌……SCC是目前诊断宫颈癌最为有用的肿瘤标志物，宫颈癌在妇女肿瘤中发生率仅次于乳腺癌，而且年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，已成为威胁妇女健康的一大杀手

鳞状细胞癌抗原（SquamousCellCarcino49肿瘤标志物的应用原则肿瘤标志物（TM）在肿瘤患者疗效评估、检测复发或缓解及监测治疗反应等方面是重要的治疗前应为患者从增高的TM中确定一个TM用于跟踪监测。若不等确定，应保留血清至活检后将TM用于人群筛查时，应根据风险程度确定范围（如CA125用于卵巢癌筛查时，对象定为50岁以上）解释结果时应注意特殊情况（如严重水肿患者上皮来源的TM会一过性增高）和动态变化（肿瘤的异常TM会呈进行性增高，非肿瘤患者则不然）肿瘤标志物的应用原则肿瘤标志物（TM）在肿瘤患者疗效评估、检50发现TM异常根据与临界值（cutoff）的比较，但治疗后监测则是与基线（以往测定结果的平均值）比较治疗后两年内每三个月需监测一次，第三、四年每半年监测一次，第五年开始每年监测一次监测中，若结果超过基线值25%，应当隔两周复查，若呈进行性增高提示肿瘤复发或转移监测只需一个“保护性”指标，尽量不要更换测定方法和实验室发现TM异常根据与临界值（cutoff）的比较，但治疗后监51TM测定成本比较高，其结果对临床导向性和对患者心理的影响都很大，须合理使用应当确定使用方向（主要用于评估疗效和监测病情，而非健康人群筛查）、选用可靠的测定方法（批间CV小于10%、批内CV小于5%）、并注意标本的采集和保存TM测定成本比较高，其结果对临床导向性和对患者心理的影响都很52谢谢大家

让我们携起手来，为营造一种“对于患者更为安全、民众就诊更为方便和经济、我们的职业更受尊敬”的和谐医疗环境而努力工作。谢谢大家让我们携起手来，为营造一种“对53化学发光免疫分析及其临床应用汪子伟宁海，2011.7.21化学发光免疫分析及其临床应用54荧光（fluorescence）发射光的能量来自激发光即激发一停，发光立即停止，余辉≤10-8s(0.01μs)者荧光基本不受温度影响荧光（fluorescence）发射光的能量来自激发光55磷光发射光的能量也来自激发光激发光停止后，发光还会一段时间，即余辉≥10-8s(0.01μs)又分为短期磷光(余辉10-8s~10-4s)和长期磷光(余辉≥10-4s)磷光的衰减强烈的受温度影响时间分辨荧光免疫分析中作为标记物的稀土离子(如Eu3+、Tb3+、Sm3+和Dy3+)产生的“长寿命荧光”实际就是长期磷光(可长达数十、数百、乃至数千μs)磷光发射光的能量也来自激发光56化学发光(chemiluminescence)发射光的能量来自发光物的化学(氧化还原)反应，简称“发光”生命物质的化学发光称为生物发光发光是常见的自然现象，人们最熟悉的发光生物是萤火虫，在海深2000米以下，多数生物都发光化学发光(chemiluminescence)发射光的能量来57甲状腺功能课件58免疫定量分析发展历史

第一代：放射免疫定量分析技术第二代：酶联免疫定量分析技术ELISA磁酶免过渡技术：荧光免疫定量分析技术时间分辨AKP＋4-甲基伞形酮第三代：化学发光免疫定量分析技术早期酶促化学发光最新直接化学发光免疫定量分析发展历史

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64在甲状腺疾病中的应用系已知最常见的内分泌紊乱仅美国就有2100万人罹患此类疾病每年为此支付的保健费超过100亿美元近50岁的女性有10%TSH异常近60岁的女性有17%TSH异常，此年龄的男性也有9%异常在甲状腺疾病中的应用系已知最常见的内分泌紊乱65甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病1.1.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp/www.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp//.org/whitepgswhitepgs/depression//depression/geninfogeninfo.html..html.AccessedMarch12,2002.AccessedMarch12,2002.2.2.ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:/sp/asthma//sp/asthma/overview.htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.3.3.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.4.4.CanarisCanarisGJ,etal.GJ,etal.ArchInternMedArchInternMed.2000;160:526-534..2000;160:526-534.5.5.NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:/health/digest/pubs/.gov/health/digest/pubs/ddstatsddstats..htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.005510101515202011抑郁症17.617.622哮喘14.614.633糖尿病10.610.655胃溃疡5.05.0病例数(百万)252544甲状腺疾病甲状腺机能减退11.711.7结节21.021.0甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病1.1.D/ArtGene66认识甲状腺疾病发病过程通常缓慢而不易觉察其症状常被患者疏忽该病有可能被误诊为其他疾病（例如高脂血症、月经失调、更年期或抑郁症）认识甲状腺疾病发病过程通常缓慢而不易觉察67甲状腺疾病—临床意义明显的甲状腺疾病的后果早已被认识然而，未诊断的甲状腺疾病仍然是严重的公共健康问题最近的研究结果认为…“甲状腺疾病通常是未被检出、可能与有害的结果相联系的疾病”甲状腺疾病—临床意义明显的甲状腺疾病的后果早已被认识68甲状腺病理学下丘脑/垂体病变<1%原发性甲状腺问题>99%80+%自身免疫桥本氏甲状腺炎Graves’病甲状腺机能亢进甲状腺机能减退20%非自身免疫甲状腺肿（Goiter）亚急性甲状腺炎甲状腺结节病甲状腺癌甲状腺病理学下丘脑/垂体病变<69甲状腺功能亢进由于甲状腺激素过量引起的特征性症状，常导致：神经过敏心悸脉搏增快易疲劳肌无力体重减轻腹泻不耐高温皮肤发热出汗颤抖眼睛的变化各种甲状腺肿大甲状腺功能亢进由于甲状腺激素过量引起的特征性症状，常导致：神70甲状腺功能亢进的广泛影响甲状腺功能亢进的广泛影响71甲状腺机能减退的临床特征疲劳健忘/思维缓慢抑郁症注意力难以集中头发稀疏/脱发体毛脱落皮肤干燥皱缀体重增加怕冷血清胆固醇增高眼睑浮肿甲状腺肿大失音/嗓音低沉长期咽喉干燥或疼痛吞咽困难心搏减慢月经失调不育便秘肌无力/肌麻痹甲状腺机能减退的临床特征疲劳眼睑浮肿72甲状腺功能减退的广泛影响甲状腺功能减退的广泛影响73甲状腺功能试验甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查加以确诊应当恰当地选择甲状腺疾病的筛查和管理的实验检查项目项目选择不当，造成无效成本增加及不正确的诊断（或不恰当的治疗）甲状腺功能试验甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查74甲状腺试验项目A.循环中甲状腺激素水平的测定采用免疫学方法测定T4、T3和rT3采用免疫学方法测定FT4和FT3B.甲状腺激素合成调节的评估-TSH测定（用于甲状腺疾病的筛查）C.甲状腺自身抗体检测自身免疫性甲状腺疾病：TPO-Ab、TG-AbGraves’病的标志：TSH-R-Ab(TR-Ab)甲状腺试验项目A.循环中甲状腺激素水平的测定75甲状腺功能课件76甲状腺功能异常的诊断甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)的异常与垂体前叶分泌的TSH的异常一致时，病变在垂体。若一起增高，为继发性甲状腺机能亢进（如垂体肿瘤）；若一起降低，为继发性甲状腺机能减退TSH的异常与甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)的异常不一致时，病变在甲状腺，当TSH增高时，甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)降低或正常都是原发性甲状腺机能减退（后者为亚临床型）；当TSH降低时，甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、fT3)增高或正常都是原发性甲状腺机能亢进（后者为亚临床型）甲状腺功能异常的诊断甲状腺分泌的激素（T4、T3、fT4、f77甲状腺功能异常患者若TPO抗体（和/或TG抗体）阳性，可认为患有自身免疫性甲状腺疾病（包括桥本病和Graves病等），桥本病的特点是TPO抗体非常高（一般在近1000或更高）Graves病的特点是典型的突眼、还有TSH受体抗体阳性判断患者的甲状腺功能处于何种状态应监测TSH，若判断治疗效果则应观测fT4甲状腺功能试验一般只适合没有其他严重疾病的门诊病人，住院或急诊病人应待甲状腺以外的疾病缓解后测定，除非已出现甲状腺危像甲状腺功能异常患者若TPO抗体（和/或TG抗体）阳性，可认为78反三碘甲状腺原氨酸

又称3，3‘,5’-三碘甲腺原氨酸是正常人血清中存在的一种甲状腺激素，是T4在肝、肾、垂体及心肌等组织中经5-脱碘酶脱去酪氨酸环上的一个碘而生成的约98%的rT3结合在血清蛋白上，其中主要为TBG，故TBG的多寡明显影响rT3的测定结果。rT3在体内降解速度较快，其半寿期为30-60分钟。它在血液中含量甚微，生物活性很低，但在不同的生理及病理状况下，血清含量有显著区别，因此，测定血清中rT3水平在临床上仍有一定意义。

反三碘甲状腺原氨酸

又称3，3‘,5’-三碘甲腺原氨酸是79反三碘甲状腺原氨酸临床意义：

升高：甲状腺机能亢进，未控制的糖尿病患者，肝硬化、急性心肌梗塞的患者均有rT3的显著增高，此时TT3降低，而TT4正常。rT3测定对判断肝硬化患者预后有一定参考价值。如T3/rT3比值<3，预示肝功能极差，死亡率较高(正常比值为5～8)。

降低：甲状腺机能减退症反三碘甲状腺原氨酸临床意义：

升高：甲状腺机能亢进，未80甲状腺功能课件81甲状腺功能减低的治疗方案左旋甲状腺素钠（L-T4)被选作甲减患者常规管理的治疗药物-成人1.7mcg/kg体重/日-儿童<4.0mcg/kg体重/日-老年人<1.0mcg/kg体重/日每隔6~8周进行临床和实验室评价，直至血清TSH浓度正常在整个治疗过程中，最好采用相同的标志监测甲状腺功能减低的治疗方案左旋甲状腺素钠（L-T4)被选作甲减82妊娠中的甲状腺疾病妊娠中的甲减难以诊断-症状与一般妊娠的不适重叠-妊娠期甲减中症状很轻或没有、中等程度症状和典型的甲减各占三分之一母亲甲状腺缺陷与胎儿神经心理学发育降低有关妊娠中的甲状腺疾病妊娠中的甲减难以诊断83甲减：母亲和胎儿的风险母亲胎儿流产早产儿（SGA）妊高征（PIH）胎儿宫内发育迟缓(IUGR)早产分娩产后出血暂时甲减甲减：母亲和胎儿的风险母亲胎儿流产早产儿（SGA）妊84妊娠中的甲状腺疾病美国内分泌协会（UAEndocrineSociety)建议对所有孕妇进行甲状腺功能筛查孕期甲减未作治疗的母亲的孩子会患智力缺陷HaddowetalNEJM.Aug.1999妊娠中的甲状腺疾病美国内分泌协会（UAEndocrine85NACB指南2.3:妊娠患者的

甲状腺试验TSH和FT4测定应被用于评估妊娠患者的甲状腺状态和监测L-T4治疗报告妊娠患者的甲状腺试验时，应有妊娠初期（3月）、妊娠中期（3月）和妊娠末期（3月）特定的参考值范围这种参考值应能适用因病摄入碘的人群NACB指南2.3:妊娠患者的

甲状腺试验TSH和FT4测定86三个孕期甲状腺试验的参考值T4(g/L)FT4(g/L)TSH(mU/L)妊娠初期80~1717~200.3~4.5妊娠中期80~1785~160.5~4.6妊娠末期80~2015~160.8~5.2三个孕期甲状腺试验的参考值T4(g/L)FT4(g/L)87妊娠前和妊娠中

治疗甲减的临床指南妊娠前鼓励和支持L-T4替代治疗妊娠前和初期用TSH监测治疗甲状腺功能缺损的患者在确定怀孕后应增加L-T4的剂量25~50%妊娠过程中应每6~8周监测TSH在分娩后应立即恢复妊娠前的L-T4剂量妊娠前和妊娠中

治疗甲减的临床指南妊娠前鼓励和支持L-T4替88新生儿甲状腺疾病系新生儿甲状腺功能成熟不正常HPT轴发育迟缓甲状腺成熟及激素合成功能延迟甲状腺激素生物合成缺陷出现异常的甲状腺结合蛋白新生儿甲状腺疾病系新生儿甲状腺功能成熟不正常89NACB指南2.4：非甲状腺疾病住院患者的甲状腺功能试验

对于这类患者应推迟到现有病变消除以后再进行，除非患者的病史和症状提示存在甲状腺功能障碍医师应认识到对于病重或接受多种治疗的患者，有些甲状腺功能试验的结果，本来就无法解释对于住院病人单测定TSH判断甲状腺功能不可靠，因为这些人存在NTI和药物影响NACB指南2.4：非甲状腺疾病住院患者的甲状腺功能试验

对90住院病人中的甲状腺功能试验病人的甲状腺功能试验结果多受住院期间各种因素的影响，比如(疾病严重程度、用药、治疗情况）TSH+T4(FT4或TT4)对于检出(住院病人）疾病中的甲状腺功能障碍是最为有用的试验组合在住院病人中建议使用较大的TSH参考值范围（0.05~10mIU/L)FT4测定对于病重的甲状腺功能正常患者有帮助住院病人中的甲状腺功能试验病人的甲状腺功能试验结果多受住院期91血清甲状腺球蛋白（Tg）临床上用作分化的甲状腺癌患者管理的肿瘤标志物Tg血清水平受其抗体(TgAb)存在的影响凡测定Tg的标本都应同时测定TgAb,因为后者在低水平时，也会干扰Tg的结果TgAb阳性应体现在Tg的报告上，并注明这种干扰对结果的影响时正的还是负的血清甲状腺球蛋白（Tg）临床上用作分化的甲状腺癌患者管理的肿92血清Tg在已诊断的甲状腺癌

管理中的临床试用甲状腺手术后的评估（Tg的半寿期为3~4天）检测肿瘤的复发监测L-T4的治疗或测定TSH刺激后的反应以判断甲状腺组织存在的数量血清Tg在已诊断的甲状腺癌

管理中的临床试用甲状腺手术后的评93甲状腺功能试验应用的注意点甲状腺病的管理需要医师与临床实验室的密切协作甲状腺功能试验的结果仅用于实验室和医师都理解这种项目的局限性的情况下，并且在临床症状与这种结果不相符时，双方以更加密切地工作进行探究甲状腺功能试验应用的注意点甲状腺病的管理需要医师与临床实验室94性激素和肾上腺皮质功能异常判断以上甲状腺功能测定结果判读规律可以推广到所有下丘脑-垂体调节的激素当垂体激素的异常与内分泌腺激素的异常一致时，病变在垂体（或以上）当内分泌腺激素的异常与垂体激素的异常不一致时，病变在内分泌腺促卵泡激素（FSH）和促黄体激素（LH）是垂体前叶激素，其对应的性腺有卵巢和睾丸，性腺激素是雌二醇（E2）、孕酮（P）和睾酮(T)促肾上腺皮质激素（ACTH）是垂体前叶激素，其对应的内分泌腺体是肾上腺皮质，该腺体的激素是皮质醇性激素和肾上腺皮质功能异常判断以上甲状腺功能测定结果判读规律95与性激素异常相关的疾病与性激素异常相关的疾病96与肾上腺皮质功能相关激素异常的疾病

与肾上腺皮质功能相关激素异常的疾病97游离雌三醇的用法也称为非偶联雌三醇（非结合雌三醇）主要用于妊娠晚期的胎儿发育和胎盘功能的监测35~36孕周：7.0~30微克/升37~38孕周：8.5~30微克/升39~40孕周：10.2~30微克/升突然降低，提示流产可能游离雌三醇的用法也称为非偶联雌三醇（非结合雌三醇）98甘胆酸的用途血清甘胆酸(CG)是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆酸