医疗文书书写规范及医疗质量控制课件

病历书写规范及质量控制质控科.病历书写规范质控科.1概况病历书写的基本要求病历质量控制.概况.2一、概况.一、概况.3定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录了患者疾病发生、发展、诊疗过程以及转归的全过程等。病历书写是指.定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的4电子病历：随着数字化医院体系的普及和应用，目前国内大型医院的病历文书(或称病案)通常都表现为电子形式，称为电子病历。但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位，在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、封存的证据通常是纸病历。.电子病历：随着数字化医院体系的普及和应用，目5关于病历的法规、规范：中国人民解放军《医疗护理操作常规第四版》1998年卫生部2002年9月《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》2006年2月西南医院下发的《电子病历质控实施细则》和《电子病历管理规定》.关于病历的法规、规范：中国人民解放军《医疗护理操作常规第四版6病案的组成：新颁布的《病历书写基本规范（试行）》中规定，一份完整的病历应该包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、检查检验单、各类知情同意书、各类手术相关记录、各类相关讨论会诊记录、出院（死亡）记录、死亡讨论等。.病案的组成：新颁布的《病历书写基本规范（试行7病历的种类：按部门分有门诊病历、急诊病历、留观病历、住院病历。其中门诊病历包括：首页、病历记录、检查检验报告、处理意见等。.病历的种类：按部门分有门诊病历、急诊病历、留8住院电子病历书写时限：1.病历首页：基本信息由入院处办理入院手续时完成；其余录入项目由经治医师在患者出院后24小时内填写完成；疾病诊断编码由病案室编码员于医师下达出院医嘱后6天内填写完成；首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。2.入院记录（含再次或多次入院记录）:在患者入院24小时内书写完毕并打印签字。.住院电子病历书写时限：1.病历首页：.9住院电子病历书写时限：3.病程记录：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；病危患者每天至少记1次病程记录，记录时间应当具体到分钟。病重患者应至少2天记一次病程记录；病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录；病情稳定的慢性病患者应至少5天记录一次。.住院电子病历书写时限：3.病程记录：.10病历的保管和归档：1.门急诊电子病历打印签字完毕后，接诊医师应及时将其粘贴在患者门诊病历本上。原则上，按照门诊分类进行归档保管。但目前各医院均交予患者保管。2.患者住院期间的病历由所在病区负责收集、统一保管；检查检验报告回报后应立即归入病历；严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；因诊疗活动、复印、结算等需要带离病区时，应由病区指定医务人员负责携带和保管，并严格交接手续，不得交由病人携带。.病历的保管和归档：1.门急诊电子病历打印签字11病历的保管和归档：3.患者出院、或死亡后10日内，应将患者住院病历纸质打印稿送交病案室归档，同时应将住院病历电子版提交入医院服务器，不得保留于本地工作站微机中。因特殊情况需延迟归档的，科室必须提前报医教部审批。4.患者病理切片由病理科负责保管。5.已归档的门急诊或住院病历，原则上不得修改。住院病历、病理切片保存30年，门急诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。.病历的保管和归档：3.患者出院、或死亡后1012病历的借阅：

本院军人、聘用医师可借阅病历，研究生、进修生、实习生借阅病历需科室主任签字同意。借阅范围限于本科室病历。原则上只能在病案室内进行阅览。.病历的借阅：本院军人、聘用医师可借阅病历，研13病历的复印：第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。摘自《医疗机构病历管理规定》.病历的复印：第十五条医疗机构可以为申请人复14病历的复印：患者本人或其直系亲属、代理人、保险机构、公安、司法机关，经申请及病案室审核后，可以复印、查阅患者的客观性病历资料。包括门（急）诊病历、入院记录、出院记录、死亡记录、检查检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、各种知情同意书、医嘱单、体温单、病理切片等。对于未归档病历，申请人应先征得经治医师认可签字后，由科室医务人员将需复印病历料送至病案室审批并复印，严禁直接将病历料交由申请人自行带至病案室复印。

.病历的复印：患者本人或其直系亲属、代理人、保险机构、公安、司15病历的封存：第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。摘自《医疗机构病历管理规定》.病历的封存：第十九条发生医疗事故争议时，医16病历的封存：患者或家属申请封存病历时，科室应在完善病历打印审签同时，立即报告信访办或医疗总值班。患者或其家属、医生、信访办或医疗总值班人员三方均在场的情况下方可封存病历。三方应同时在病历各封口处签字，注明封存日期、截止日期及逾期医院有权拆封。封存病历由病案室保管。.病历的封存：患者或家属申请封存病历时，科室应在完善病历打印审17二、病历书写的基本要求.二、病历书写的基本要求.18病历书写的基本要求：医疗文书的书写必须强调时间性，医疗文书必须在规定的时间内完成，否则就属于补记，由于补记的内容可能因人的记忆特点和能力发生遗漏和偏差，从而失去真实性。除外非常特殊的情况如抢救等。电子病历应严格按照《西南医院病历文书书写规范》和《电子病历管理规定》要求进行书写，并确保客观、真实、准确、及时、完整。已归档的门急诊或住院病历，原则上不得修改。.病历书写的基本要求：医疗文书的书写必须强调时间性，医疗文书必19病历书写规范--病历首页首页基本信息由入院处办理入院手续时完成，其余录入项目由经治医师在患者出院后24小时内填写完成，首页疾病诊断编码由病案室编码员于患者出院后6天内填写完成，首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。.病历书写规范--病历首页首页基本信息由入院处20病历书写规范--入院记录入院记录应包括：一般资料；主诉；现病史；过去史；个人史（月经史、婚育史）；家族史；体格检查；专科情况；辅助检查；初步诊断、最后诊断；书写病历医师签名；审修的上级医师签名。入院记录要求医师在患者入院后24小时内完成。.病历书写规范--入院记录入院记录应包括：.21病历书写规范--入院记录之主诉书写要求：主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征及其持续时间。部位+症状+时间（应注明症状出现的状况：缓急、进行性、连续性、间歇性等）。无症状者应注明入院的主要原因或目的。尽量不用诊断或检查结果突出本次就诊目的例：右上颌牙龈包块伴疼痛8天.病历书写规范--入院记录之主诉书写要求：.22病历书写规范--入院记录之主诉书写注意点：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简练，不能含糊其词，写出最主要的特点。主诉多余一项时，应按发生的时间顺序分别列出。主诉一般用症状学名词，避免直接使用诊断用语，原则上检验结果不宜代替症状。例：非霍奇金淋巴瘤化疗后5月，发热咳嗽气促1周(第一诊断肺部感染)（应写作：发热咳嗽气促1周。非霍奇金淋巴瘤本次不治疗可不写主诉，现病史中另段记载）。.病历书写规范--入院记录之主诉书写注意点：.23病历书写规范--入院记录之现病史书写要求：现病史要求围绕主诉按症状出现的时间顺序书写。发病情况：起病时间应具体,缓急、可能的病因或诱因。主要症状出现的时间、部位、性质、程度以及演变过程。伴随症状的特点及变化：对鉴别诊断有重要意义的阴性症状或体征应加以说明。诊疗经过及结果：发病以来曾在何处经过何种治疗或检查结果等。一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重以及劳动力等）.病历书写规范--入院记录之现病史书写要求：.24书写注意点：内容要求全面、完整、系统。描述要确切，层次分明，语言要精炼，用词要恰当。记述病程不宜期限和年月混用。现病史应与主诉一致，不能互相矛盾。专科疾病应重点突出，详尽、真实、系统地描述该专科的有关体征。辅助检查：入院前做的检查检验报告应详细记载日期以及地点。注意初步诊断、最后诊断的排列顺序。病历书写规范--入院记录之现病史.书写注意点：病历书写规范--入院记录之现病史.25病历书写规范--日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗全过程的经常性、连续性的客观记录。包括：患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情况，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现、分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。.病历书写规范--日常病程记录日常病程记录是指26病历书写规范--日常病程记录书写要求:及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见各种检查、检验结果的分析。对原诊断进行修改或有新的诊断确定，均应在病程录中记录并充分说明理由。所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。记录各种诊疗操作的详细经过，包括手术前的准备（术前小结，术前讨论等）、家属谈话、手术过程、术中发现、施术后患者有无不良反应等。.病历书写规范--日常病程记录书写要求:.27病历书写规范--首次病程记录首次病程记录是指患者入院当天由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、检查等），准备进一步采取的诊疗措施。诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。.病历书写规范--首次病程记录首次病程记录是指患者入院当天由经28病历书写规范--首次病程记录首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。要注明记录的具体时刻。对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行的检查项目及理由；诊断明确、病情不复杂的病例，首次病程记录中可不作拟诊讨论，直接在初步诊断下面书写诊断依据。如患者入院时疾病较复杂或疑难，而难以进行拟诊讨论者，应在材料齐全时在日常病程记录中进行详细的讨论。.病历书写规范--首次病程记录首次病程记录应在病人入院后8小时29病历书写规范--知情同意书进行手术、特殊检查（治疗）、临床试验性检查（治疗）、输血、重要病情告知等医疗活动前，或有患者自动出院、自动放弃治疗等情况，接诊（经治）医师应当与患者本人、法律代理人、患者亲属或关系人等签署书面知情同意书。应在病程记录中应有所记录。>>>请学会自我保护！！！.病历书写规范--知情同意书进行手术、特殊检查30病历书写规范--手术相关记录术前应有术前小结及手术者查看患者的记录；重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论；手术记录应在术后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。术后病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成；术后连续三天都必须记病程记录，并应有上级医师查看患者的记录；麻醉记录、术中护理记录分别由麻醉医师、手术室巡回护士书写。

.病历书写规范--手术相关记录术前应有术前小结及手术者查看患者31病历书写规范--上级医师查房记录普通患者首次查房记录在入院后48小时内完成；危重患者入院后24小时内完成；上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，原则上每周不少于1次；疑难危重患者必须有科室正（副）主任查房记录。.病历书写规范--上级医师查房记录普通患者首次查房记录在入院后32病历书写规范--上级医师查房记录上级医师应及时对住院电子病历进行审修。审修内容较少者，可直接在打印的纸质病历上用红墨水笔进行修改，注明修改日期并签名确认，且应保持原记录清晰可辨；审修内容较多时，经治医师应重新录入打印，并由上级医师再次审核确认。上级医师应及时对电子病历中的以下内容：入院记录、首次病程记录、本人查房记录、术前小结、术前讨论、大会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论等重要病程予以红墨水笔手写签名确认。.病历书写规范--上级医师查房记录上级医师应及时对住院电子病历33病历书写规范--交接班(转科)记录交接班或转科时应分别书写交接班(转科)记录。接班(转入)记录于交接班(转入)后24小时内完成，且不得完全复制交班(转科)记录。.病历书写规范--交接班(转科)记录交接班或转34病历书写规范--阶段小结阶段小结应每月书写一次，但入院或前次阶段小结后37天内出院的可以不写阶段小结。书写阶段小结日期前后1周内的交（接）班记录或转科记录可以代替阶段小结。.病历书写规范--阶段小结阶段小结应每月书写一35病历书写规范--抢救记录抢救急危患者时医师未能及时书写病历的，抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明参加抢救人员的姓名、职称。抢救医嘱应在抢救结束后立即据实补开。.病历书写规范--抢救记录抢救急危患者时医师未36病历书写规范--出院(死亡)相关记录出院（死亡）记录、24小时内入出院（入死亡）记录应在经治医师下达患者出院或死亡医嘱后24小时内完成。死亡讨论记录应在患者死亡1周内完成，尸检病例应在尸检结果回报后可以再次组织死亡讨论，并加记尸检后讨论记录。.病历书写规范--出院(死亡)相关记录出院（死亡）记录、24小37病历书写规范--医嘱及相关检查住院医嘱满页打印，并由责任医师审查核对后在每页打印医嘱的右下方手写签名确认。通过网络传输的检查检验报告，由相应检查检验科室实行网上审签确认，住院科室原则上应在相应报告确认后及时打印出来。所有入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱等电子病历内容均应在上级医师查房、手术、大会诊、转科前打印审签完毕。.病历书写规范--医嘱及相关检查住院医嘱满页打印，并由责任医师38病历书写规范--特殊病历的书写值班病程记录：包括首程、抢救记录及普通病程记录，由值班医师另行书写、打印并手写签名确认后归入纸质病历保存，次日经治医师再将记录原文录入患者电子病历，如有出入以原稿为准。入院不足24小时转科的病人，由首诊科室完成相关记录。.病历书写规范--特殊病历的书写值班病程记录：包括首程、抢救记39病历书写规范--需要注意的事项住院医师工作站中新建电子病历时，应将患者入院诊断作为病历文件名。对于同一患者，每个经治医师只能建一份电子病历，仅医师交接班、患者转科或另行书写知情同意书、病情介绍等外向型医疗文书时方可另建，另建时也应以相应内容作为文件名。.病历书写规范--需要注意的事项住院医师工作站40病历书写规范--需要注意的事项两个以上人员查房的记录分别书写；更改抗生素应在病程记录中说明原因，每次的细菌检验结果必须记在病程记录中；如果出现计算机中病历丢失时，应及时与信息科联系找回；病历借阅和首页项目填写方面的问题与病案室联系；.病历书写规范--需要注意的事项两个以上人员查房的记录分别书写41三、病历质量控制.三、病历质量控制.42一、质控的定义：对生产过程（或产品）的质量监控体系简称质控，根据监控对象和目标不同，分为终末质控和环节质控。在医疗质控中，终末质控通常指对病历文书的质量控制，而环节质控则指对医疗过程（含医疗文书的形成过程）进行质量控制。.一、质控的定义：对生产过程（或产品）的质量监43病历首页入院病历在院病历出院病历入院出院病历归档终末质控全程环节质控.病历首页入院病历在院病历出院病历入院出院病历归档终末全程.44质控的方式：病历文书书写质控专家检查反馈修改和完善质控复核形成最终质控意见.质控的方式：病历文书书写质控专家检查反馈45二、医疗质控的组成：我院的医疗质控体系涵盖病历文书书写质量、院内感染（及抗生素使用情况监测）、护理文书质量、出院病人电话随访等四个部分。.二、医疗质控的组成：我院的医疗质控体系涵盖病46

目前我院病历文书书写质量控制采用（在院或预出院病历）网络实时环节质控+（出院纸病历）终末专家质控方式进行质量督导检查和质量控制。并对医院感染报表实行网络在线填报。.目前我院病历文书书写质量控制采用（在院或预出47三、质控管理软件的应用：根据以上质控管理体系的分析，一套适用的质控管理软件（或体系）的开发应能实现质控审核、意见反馈、在线交流、复核等功能。我院目前使用的质控管理体系为质控科根据以上流程自行开发的交互式质控管理体系。.三、质控管理软件的应用：根据以上质控管理体系48四、质控管理软件的使用：软件安装使用介绍问题咨询.四、质控管理软件的使用：软件安装.49（一）、软件安装：进入医院内部网站，在公告栏内有软件下载及安装指南，请参照安装指南进行安装。如使用中遇到问题，请先确认软件是否最新版本，或重新安装，如仍无法解决问题，请联系：754471，我们将有专人负责协助安装或解答疑问。.（一）、软件安装：进入医院内部网站，在公告栏50..51（二）、使用介绍：

1.环节质控：质控专家对在院或出院病历进行检查审核，并将检查信息进行反馈，临床医生（一线医生）使用本人用户名密码登陆后可以查询到自己的错误信息（经授权人员可查看全科人员错误信息），修改后请双击错误信息确认，以便质控工作人员进行复核。.（二）、使用介绍：1.环节质控：质控专家对在52..53示质控专家审核界面.示质控专家审核界面.54..55示临床医生反馈界面.示临床医生反馈界面.56示错误信息确认界面.示错误信息确认界面.57示24小时感染快报查询及填报.示24小时感染快报查询及填报.58示出院感染报表查询及填报.示出院感染报表查询及填报.59示在线交流功能.示在线交流功能.60

2.终末质控：我院成立出院病历质控专家组，由三级教授、资深专家等组成，负责对出院纸病历进行质量审核，审核采用抽查制，审核发现的问题同样通过质控体系进行反馈，并计入科室质控考评，经管医生对纸病历质控错误信息原则上只需确认信息，不需修改。.2.终末质控：我院成立出院病历质控专家组，由61示出院纸病历的抽取.示出院纸病历的抽取.62示出院纸病历分配给质控专家.示出院纸病历分配给质控专家.63示出院纸病历错误信息的反馈.示出院纸病历错误信息的反馈.64（三）、问题咨询：本质控管理系统由质控科自行开发并提供技术支持，如您在使用中遇到任何问题，欢迎致电754471。.（三）、问题咨询：本质控管理系统由质控科自行开发并提65..66病历书写规范及质量控制质控科.病历书写规范质控科.67概况病历书写的基本要求病历质量控制.概况.68一、概况.一、概况.69定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录了患者疾病发生、发展、诊疗过程以及转归的全过程等。病历书写是指.定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的70电子病历：随着数字化医院体系的普及和应用，目前国内大型医院的病历文书(或称病案)通常都表现为电子形式，称为电子病历。但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位，在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、封存的证据通常是纸病历。.电子病历：随着数字化医院体系的普及和应用，目71关于病历的法规、规范：中国人民解放军《医疗护理操作常规第四版》1998年卫生部2002年9月《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》2006年2月西南医院下发的《电子病历质控实施细则》和《电子病历管理规定》.关于病历的法规、规范：中国人民解放军《医疗护理操作常规第四版72病案的组成：新颁布的《病历书写基本规范（试行）》中规定，一份完整的病历应该包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、检查检验单、各类知情同意书、各类手术相关记录、各类相关讨论会诊记录、出院（死亡）记录、死亡讨论等。.病案的组成：新颁布的《病历书写基本规范（试行73病历的种类：按部门分有门诊病历、急诊病历、留观病历、住院病历。其中门诊病历包括：首页、病历记录、检查检验报告、处理意见等。.病历的种类：按部门分有门诊病历、急诊病历、留74住院电子病历书写时限：1.病历首页：基本信息由入院处办理入院手续时完成；其余录入项目由经治医师在患者出院后24小时内填写完成；疾病诊断编码由病案室编码员于医师下达出院医嘱后6天内填写完成；首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。2.入院记录（含再次或多次入院记录）:在患者入院24小时内书写完毕并打印签字。.住院电子病历书写时限：1.病历首页：.75住院电子病历书写时限：3.病程记录：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；病危患者每天至少记1次病程记录，记录时间应当具体到分钟。病重患者应至少2天记一次病程记录；病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录；病情稳定的慢性病患者应至少5天记录一次。.住院电子病历书写时限：3.病程记录：.76病历的保管和归档：1.门急诊电子病历打印签字完毕后，接诊医师应及时将其粘贴在患者门诊病历本上。原则上，按照门诊分类进行归档保管。但目前各医院均交予患者保管。2.患者住院期间的病历由所在病区负责收集、统一保管；检查检验报告回报后应立即归入病历；严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；因诊疗活动、复印、结算等需要带离病区时，应由病区指定医务人员负责携带和保管，并严格交接手续，不得交由病人携带。.病历的保管和归档：1.门急诊电子病历打印签字77病历的保管和归档：3.患者出院、或死亡后10日内，应将患者住院病历纸质打印稿送交病案室归档，同时应将住院病历电子版提交入医院服务器，不得保留于本地工作站微机中。因特殊情况需延迟归档的，科室必须提前报医教部审批。4.患者病理切片由病理科负责保管。5.已归档的门急诊或住院病历，原则上不得修改。住院病历、病理切片保存30年，门急诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。.病历的保管和归档：3.患者出院、或死亡后1078病历的借阅：

本院军人、聘用医师可借阅病历，研究生、进修生、实习生借阅病历需科室主任签字同意。借阅范围限于本科室病历。原则上只能在病案室内进行阅览。.病历的借阅：本院军人、聘用医师可借阅病历，研79病历的复印：第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。摘自《医疗机构病历管理规定》.病历的复印：第十五条医疗机构可以为申请人复80病历的复印：患者本人或其直系亲属、代理人、保险机构、公安、司法机关，经申请及病案室审核后，可以复印、查阅患者的客观性病历资料。包括门（急）诊病历、入院记录、出院记录、死亡记录、检查检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、各种知情同意书、医嘱单、体温单、病理切片等。对于未归档病历，申请人应先征得经治医师认可签字后，由科室医务人员将需复印病历料送至病案室审批并复印，严禁直接将病历料交由申请人自行带至病案室复印。

.病历的复印：患者本人或其直系亲属、代理人、保险机构、公安、司81病历的封存：第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。摘自《医疗机构病历管理规定》.病历的封存：第十九条发生医疗事故争议时，医82病历的封存：患者或家属申请封存病历时，科室应在完善病历打印审签同时，立即报告信访办或医疗总值班。患者或其家属、医生、信访办或医疗总值班人员三方均在场的情况下方可封存病历。三方应同时在病历各封口处签字，注明封存日期、截止日期及逾期医院有权拆封。封存病历由病案室保管。.病历的封存：患者或家属申请封存病历时，科室应在完善病历打印审83二、病历书写的基本要求.二、病历书写的基本要求.84病历书写的基本要求：医疗文书的书写必须强调时间性，医疗文书必须在规定的时间内完成，否则就属于补记，由于补记的内容可能因人的记忆特点和能力发生遗漏和偏差，从而失去真实性。除外非常特殊的情况如抢救等。电子病历应严格按照《西南医院病历文书书写规范》和《电子病历管理规定》要求进行书写，并确保客观、真实、准确、及时、完整。已归档的门急诊或住院病历，原则上不得修改。.病历书写的基本要求：医疗文书的书写必须强调时间性，医疗文书必85病历书写规范--病历首页首页基本信息由入院处办理入院手续时完成，其余录入项目由经治医师在患者出院后24小时内填写完成，首页疾病诊断编码由病案室编码员于患者出院后6天内填写完成，首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。.病历书写规范--病历首页首页基本信息由入院处86病历书写规范--入院记录入院记录应包括：一般资料；主诉；现病史；过去史；个人史（月经史、婚育史）；家族史；体格检查；专科情况；辅助检查；初步诊断、最后诊断；书写病历医师签名；审修的上级医师签名。入院记录要求医师在患者入院后24小时内完成。.病历书写规范--入院记录入院记录应包括：.87病历书写规范--入院记录之主诉书写要求：主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征及其持续时间。部位+症状+时间（应注明症状出现的状况：缓急、进行性、连续性、间歇性等）。无症状者应注明入院的主要原因或目的。尽量不用诊断或检查结果突出本次就诊目的例：右上颌牙龈包块伴疼痛8天.病历书写规范--入院记录之主诉书写要求：.88病历书写规范--入院记录之主诉书写注意点：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简练，不能含糊其词，写出最主要的特点。主诉多余一项时，应按发生的时间顺序分别列出。主诉一般用症状学名词，避免直接使用诊断用语，原则上检验结果不宜代替症状。例：非霍奇金淋巴瘤化疗后5月，发热咳嗽气促1周(第一诊断肺部感染)（应写作：发热咳嗽气促1周。非霍奇金淋巴瘤本次不治疗可不写主诉，现病史中另段记载）。.病历书写规范--入院记录之主诉书写注意点：.89病历书写规范--入院记录之现病史书写要求：现病史要求围绕主诉按症状出现的时间顺序书写。发病情况：起病时间应具体,缓急、可能的病因或诱因。主要症状出现的时间、部位、性质、程度以及演变过程。伴随症状的特点及变化：对鉴别诊断有重要意义的阴性症状或体征应加以说明。诊疗经过及结果：发病以来曾在何处经过何种治疗或检查结果等。一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重以及劳动力等）.病历书写规范--入院记录之现病史书写要求：.90书写注意点：内容要求全面、完整、系统。描述要确切，层次分明，语言要精炼，用词要恰当。记述病程不宜期限和年月混用。现病史应与主诉一致，不能互相矛盾。专科疾病应重点突出，详尽、真实、系统地描述该专科的有关体征。辅助检查：入院前做的检查检验报告应详细记载日期以及地点。注意初步诊断、最后诊断的排列顺序。病历书写规范--入院记录之现病史.书写注意点：病历书写规范--入院记录之现病史.91病历书写规范--日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗全过程的经常性、连续性的客观记录。包括：患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情况，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现、分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。.病历书写规范--日常病程记录日常病程记录是指92病历书写规范--日常病程记录书写要求:及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见各种检查、检验结果的分析。对原诊断进行修改或有新的诊断确定，均应在病程录中记录并充分说明理由。所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。记录各种诊疗操作的详细经过，包括手术前的准备（术前小结，术前讨论等）、家属谈话、手术过程、术中发现、施术后患者有无不良反应等。.病历书写规范--日常病程记录书写要求:.93病历书写规范--首次病程记录首次病程记录是指患者入院当天由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、检查等），准备进一步采取的诊疗措施。诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。.病历书写规范--首次病程记录首次病程记录是指患者入院当天由经94病历书写规范--首次病程记录首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。要注明记录的具体时刻。对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行的检查项目及理由；诊断明确、病情不复杂的病例，首次病程记录中可不作拟诊讨论，直接在初步诊断下面书写诊断依据。如患者入院时疾病较复杂或疑难，而难以进行拟诊讨论者，应在材料齐全时在日常病程记录中进行详细的讨论。.病历书写规范--首次病程记录首次病程记录应在病人入院后8小时95病历书写规范--知情同意书进行手术、特殊检查（治疗）、临床试验性检查（治疗）、输血、重要病情告知等医疗活动前，或有患者自动出院、自动放弃治疗等情况，接诊（经治）医师应当与患者本人、法律代理人、患者亲属或关系人等签署书面知情同意书。应在病程记录中应有所记录。>>>请学会自我保护！！！.病历书写规范--知情同意书进行手术、特殊检查96病历书写规范--手术相关记录术前应有术前小结及手术者查看患者的记录；重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论；手术记录应在术后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。术后病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成；术后连续三天都必须记病程记录，并应有上级医师查看患者的记录；麻醉记录、术中护理记录分别由麻醉医师、手术室巡回护士书写。

.病历书写规范--手术相关记录术前应有术前小结及手术者查看患者97病历书写规范--上级医师查房记录普通患者首次查房记录在入院后48小时内完成；危重患者入院后24小时内完成；上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，原则上每周不少于1次；疑难危重患者必须有科室正（副）主任查房记录。.病历书写规范--上级医师查房记录普通患者首次查房记录在入院后98病历书写规范--上级医师查房记录上级医师应及时对住院电子病历进行审修。审修内容较少者，可直接在打印的纸质病历上用红墨水笔进行修改，注明修改日期并签名确认，且应保持原记录清晰可辨；审修内容较多时，经治医师应重新录入打印，并由上级医师再次审核确认。上级医师应及时对电子病历中的以下内容：入院记录、首次病程记录、本人查房记录、术前小结、术前讨论、大会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论等重要病程予以红墨水笔手写签名确认。.病历书写规范--上级医师查房记录上级医师应及时对住院电子病历99病历书写规范--交接班(转科)记录交接班或转科时应分别书写交接班(转科)记录。接班(转入)记录于交接班(转入)后24小时内完成，且不得完全复制交班(转科)记录。.病历书写规范--交接班(转科)记录交接班或转100病历书写规范--阶段小结阶段小结应每月书写一次，但入院或前次阶段小结后37天内出院的可以不写阶段小结。书写阶段小结日期前后1周内的交（接）班记录或转科记录可以代替阶段小结。.病历书写规范--阶段小结阶段小结应每月书写一101病历书写规范--抢救记录抢救急危患者时医师未能及时书写病历的，抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明参加抢救人员的姓名、职称。抢救医嘱应在抢救结束后立即据实补开。.病历书写规范--抢救记录抢救急危患者时医师未102病历书写规范--出院(死亡)相关记录出院（死亡）记录、24小时内入出院（入死亡）记录应在经治医师下达患者出院或死亡医嘱后24小时内完成。死亡讨论记录应在患者死亡1周内完成，尸检病例应在尸检结果回报后可以再次组织死亡讨论，并加记尸检后讨论记录。.病历书写规范--出院(死亡)相关记录出院（死亡）记录、24小103病历书写规范--医嘱及相关检查住院医嘱满页打印，并由责任医师审查核对后在每页打印医嘱的右下方手写签名确认。通过网络传输的检查检验报告，由相应检查检验科室实行网上审签确认，住院科室原则上应在相应报告确认后及时打印出来。所有入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱等电子病历内容均应在上级医师查房、手术、大会诊、转科前打印审签完毕。.病历书写规范--医嘱及相关检查住院医嘱满页打印，并由责任医师104病历书写规范--特殊病历的书写值班病程记录：包括首程、抢救记录及普通病程记录，由值班医师另行书写、打印并手写签名确认后归入纸质病历保存，次日经治医师再将记录原文录入患者电子病历，如有出入以原稿为准。入院不足24小时转科的病人，由首诊科室完成相关记录。.病历书写规范--特殊病历的书写值班病程记录：包括首程、抢救记105病历书写规范--需要注意的事项住院医师工作站中新建电子病历时，应将患者入院诊断作为病历文件名。对于同一患者，每个经治医师只能建一份电子病历，仅医师交接班、患者转科或另行书写知情同意书、病情介绍等外向型医疗文书时方可另建，另建时也应以相应内容作为文件名。.病历书写规范--需要注意的事项住院医师工作站106病历书写规范--需要注意的事项两个以上人员查房的记录分别书写；更改抗生素应在病程记录中说明原因，每次的细菌检验结果必须记在病程记录中；如果出现计算机中病历丢失时，应及时与信息科联系找回；病历借阅和首页项目填写方面的问题与病案室联系；.病历书写规范--需要注意的事项两个以上人员查房的记录分别书写107三、病历质量控制.三、病历质量控制.108一、