帕金森病中西医内科课件

帕金森病

(Parkinsondisease,PD)东直门医院老年病科杨承芝帕金森病

(Parkinsondisease,PD)东直1一、概念帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和姿势平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。一、概念帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和姿势平2帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)3帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plussyndrome)进行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系统萎缩（Multiplesystematrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮层基底节变性（Corticobasaldegeneration,CBD）弥散型路易小体病（DiffuseLewybodydisease,LBD）帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征(Parkinson4帕金森病定义帕金森病：是以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿势平衡障碍为主要临床特征的神经退行性疾病。病理特征是黑质DA能神经元变性缺失和路易小体形成。指原发性帕金森病。原因不明。帕金森病定义帕金森病：是以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿5

二、帕金森病的研究历史四个重要里程碑：1.1817年英国JamesParkinson对该病的描述；2.20世纪60年代病理、生化的发现与治疗进展：1960年Zhringer和Hornykiewicy发现PD中脑黑质DA能神经元变性和纹状体DA减少，认为是产生PD运动症状的主要因素。随后，导致了应用左旋多巴治疗PD的新纪元。3.1983年Langston等发现MPTP可引起PD症状。4.20世纪90年代中期相继发现了一些与PD有关的基因突变。如α-Synuclein、Parkin二、帕金森病的研究历史6ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(ParalysisAgitans.)MonographbyJamesParkinson1817JamesParkinsonANMonographbyJamesParkinson7三、流行病学1.发病率：全世界：5~24/105

（美国:20.5/105

；日本10.2/105

）

2.患病率：全世界：57-371/105未诊断率：35%-42%北京、上海和西安调查：65岁2.1%，约40~70%未诊断随年龄增长而增高：50岁为1%，60岁以上为2%。3.发病年龄平均62.4岁30岁前少见;40岁前4-10%三、流行病学1.发病率：8四、病因与发病机制不清：遗传因素环境因素年龄老化氧化应激免疫学异常兴奋性毒性及钙的细胞毒作用线粒体损伤细胞凋亡个体易感性（遗传因素）是基础；环境因素是诱因；年龄老化是促发因素；氧化应激、兴奋性毒性、免疫学异常是其过程；线粒体功能异常是其最终途径，而黑质DA能神经元变性、死亡是其结果。四、病因与发病机制不清：9PD发生的相关因素（一）危险因素：年龄老化、PD阳性家族史、脑外伤、精神刺激或压力、环境毒素暴露、感染因子保护因素：食用维生素E、多种维生素、鱼肝油、吸烟PD发生的相关因素（一）危险因素：年龄老化、PD阳性家族史10PD发生的相关因素（二）吸烟与PD负相关的可能解释：（1）烟草中的成分如尼古丁可能诱导人体的解毒酶系统，从而增强吸烟者对所接触毒素的代谢和对环境毒素损伤的抵抗能力；（2）PD病人可能具有某种性格特征而使病人不喜欢抽烟；（3）由于某种遗传缺陷而使病人既不喜欢抽烟，同时对某些环境毒素的暴露更加易感（如解毒酶的遗传多态性）；（4）吸烟对PD有直接的保护作用PD发生的相关因素（二）吸烟与PD负相关的可能解释：11五、帕金森病的病理生化改变

病理：

1.黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（50~70％）以及胶质细胞增生。

2.路易（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白。生化：纹状体多巴胺含量显著减少（80~99％）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。五、帕金森病的病理生化改变病理：12六、帕金森病的临床特点静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍六、帕金森病的临床特点静止性震颤131.帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，4～6次/秒。多为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。部位：从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同测上肢及对侧上下肢，也可累及下颌、口唇、舌或头部。1.帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。142.运动迟缓

指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好2.运动迟缓指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困15运动迟缓的具体表现一般性表现：动作启动困难自主动作变慢、幅度变小重复动作易疲劳做序列性动作困难不能同时做多个动作僵住特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少运动迟缓的具体表现一般性表现：特殊表现：163.肌强直初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”。

折刀样强直？3.肌强直初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉174.姿势平衡障碍

屈曲姿态慌张步态重心不稳，晚期坐立困难，甚至不能自理。4.姿势平衡障碍屈曲姿态185.其他植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少。小便排泄困难或/和直立性低血压，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。疾病晚期，部分病人可合并痴呆或抑郁等精神症状。5.其他植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗19七、诊断1.病史：起病缓慢，亚临床期4-6年，无脑炎、一氧化碳中毒、锰接触史以及服用酚噻嗪类药物史，2.临床症状：震颤、运动障碍，强直3.体征：前屈姿势，慌张步态，写字过小症，面具脸4.对抗PD药物的治疗反应：左旋多巴治疗效果好七、诊断1.病史：起病缓慢，亚临床期4-6年，无脑炎、一氧20国内外有关帕金森病的诊断标准

1.1984年全国锥体外系疾病讨论会提出

原发性帕金森病的诊断标准：

（1）至少要具备四个典型症状和体征（静止性震颤、少动、僵直和位置性反射障碍）中的二个；

（2）

是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症状和体征，如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状；

（3）脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。国内外有关帕金森病的诊断标准

1.1212.1991年Calne帕金森病的诊断标准：

（1）可能是帕金森病：有震颤(静止性或姿势性)、强直、运动徐缓三项中的任何一项者

（2）初诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中，具有两项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明显者

（3）确诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项中具有三项，其中有两项表现明显者；在前三项中有一项不对称者

2.1991年Calne帕金森病的诊断标准：

223.帕金森病疾病临床分期

Hoehn-Yahr疾病分期评分I期：单侧受影响II期：双侧受影响但无姿势平衡障碍III期：出现姿势平衡障碍IV期：病人日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期：病人生活完全不能自理，必须卧床3.帕金森病疾病临床分期Hoehn-Yahr疾病分期评23辅助检查：1.生化检测：脑脊液HVA2.神经功能影像技术（SPECT、PET）：

早期DAT

、早期D2受体后期D2受体

3.磁共振波谱（MRS）：测定体内代谢物的唯一的一种无创技术。基底节NAA/Cr和NAA/Cho，是神经元缺失和功能障碍的标志。尚处于研究阶段。辅助检查：1.生化检测：脑脊液HVA24

八、帕金森病的鉴别诊断1.原发性震颤特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差

八、帕金森病的鉴别诊断1.原发性震颤特点原发性震颤帕金森252.继发性帕金森综合征

有明确病因：如血管性帕金森综合征：

①

帕金森病症状发生前多有高血压、中风发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束征等体征；

②

急性或亚急性起病，阶梯性进展；

③

肌强直明显、震颤较轻；

④

颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔隙梗塞灶；

⑤

左旋多巴治疗效果不明显。

2.继发性帕金森综合征26

药物性帕金森综合征

①

有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、 氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压 药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙离 子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病史；

②

临床表现肌强直重于静止性震颤；

③大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。

药物性帕金森综合征

①

有长期27

脑炎后帕金森综合征

临床上少见，其特点是：

①

可发生于任何年龄，40岁以上多见；

②

有发热、昏睡、眼肌麻痹史；

③

起病和进展快，但到一定阶段多停止进展；

④

左旋多巴治疗无效。脑炎后帕金森综合征

临床上少见，28

3.帕金森病叠加综合征

进行性核上性麻痹（PSP）

（1）病因不明,可能与tau基因异常有关，形成神经原纤维缠结；也可能因一些神经营养因子缺乏，促使神经元坏死、凋亡；

（2）多发于中、老年人，男性多于女性；

（3）核上性眼肌麻痹（垂直凝视麻痹特别是向下凝视受限最早出现，被动运动头部时反应性眼球运动存在）是特征性临床表现之一；

（4）颈肌过伸（运动不能和肌强直主要在躯干肌）是另一个特征性临床表现；

（5）反复跌倒特别是向后跌倒是重要体征；

（6）大多数病人有精神障碍、皮质下痴呆；可有锥体束征。

3.帕金森病叠加综合征

进行性29

PSP诊断标准：

（1）病人40岁以上缓慢发病，进行加重，无家族史， 神经影像检查无相关的结构异常；

（2）主要诊断依据是核上性眼肌麻痹、反复跌倒，

（3）参考的症状和体征有9个：运动减少、表情少无瞬目、肌强直以躯干为主、颈后仰、坐椅子过度向后靠、步距宽步态拖曳、假性球麻痹、锥体束征阳性和痴呆或人格改变。

具备

①核上性眼肌麻痹+反复跌倒+参考症状中的2项

②

核上性眼肌麻痹+参考症状中的3项

③反复跌倒+参考症状中的5项者即可诊断。PSP诊断标准：

（1）病人4030九、PD治疗改善病人运动协调功能----康复增加神经递质传递功能-----对症治疗阻断神经细胞的变性和死亡----治愈1.治疗原则九、PD治疗改善病人运动协调功能----康复1.治疗原则312.PD治疗方法药物治疗抗胆碱能药物促多巴胺释放药物

左旋多巴类制剂多巴胺受体激动剂

B型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BI）儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）脑保护剂外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗2.PD治疗方法药物治疗外科治疗322.1多巴胺受体激动剂作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。机制：直接作用突触后多巴胺受体。使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。

2.1多巴胺受体激动剂作用：对早期病人可单用，也可与多33多巴胺受体激动剂

嗅隐停协良行泰舒达药物

剂量

作用受体

7.5-20mg/d

D2+，D1ˉ0.25-1.5mg/dD2+，D1+

50-150mg/dD2+，D3+

多巴胺受体激动剂嗅隐停协良行泰舒达药物剂量作用342.2单胺氧化酶B抑制剂

作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。使用：司吉林(seleegiline)，2.5-5mg,两次／日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失眠多见，故不宜晚上用。2.2单胺氧化酶B抑制剂作用：对早期病人可单用，也可与352.3左旋多巴制剂

左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。机制：补冲外源性多巴胺前体

2.3左旋多巴制剂左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最36左旋多巴制剂治疗原则

治疗原则：以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前或饭后1小时服用左旋多巴制剂治疗原则治疗原则：37左旋多巴剂型：复方多巴标准片（普通片）：美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成，250mg,125mg

心宁美：左旋多巴与卡比多巴按10：1组成，250mg,125mg复方多巴控释剂息宁控释片：左旋多巴200mg+卡比多巴50mg美多巴-HBS：左旋多巴100mg+苄丝肼25mg+赋形剂弥散型美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成

L-Dopa乙酯：皮下注射或肌肉注射，150~400mg/日左旋多巴剂型：382.4儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂

作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；机制：抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用；药物：恩托卡朋(entacapone，comtan)；200mg，每日5次；答是美（tasmar）100~200mg，每日3次副作用：肝脏损害2.4儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂作用：增加左旋多392.5其它对症治疗：抗胆碱能药物

1867年Ordenstein首先使用作用：只对以震颤为主的早期病人有效机制：乙酰胆碱抑制剂药物：安坦

(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对６５岁以上和有认知障碍者不用。2.5其它对症治疗：抗胆碱能药物1867年Ordenst402.5其它对症治疗：金钢烷胺

1969年Schwab等使用作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。机制：促进神经末梢释放DA，减少DA再摄取。药物：金钢烷胺

(50-100mg,bidortid)副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。2.5其它对症治疗：金钢烷胺1969年Schwab等使用412.6外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）适应症：药物治疗失效；不能耐受或出现异动症者；对症状较轻，以震颤、强直为主且偏于一侧者效好，术后仍需药物治疗2.6外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）42复方多巴临床应用中的问题(1)什么时候开始服用复方多巴？

大多数PD病人对左旋多巴治疗疗效显著，尤其在治疗3~5年之内，但长期服药疗效减退。75%病人在用药5年后出现症状波动、运动障碍以及精神症状。

两种观点：一种认为早期使用左旋多巴以早期改善病人症状，提高生活质量；一种认为尽量推迟使用左旋多巴，以免短期内出现难以处理的并发症。

处理：慎重考虑左旋多巴的利弊，一般根据病人年龄、工作性质、疾病类型等具体情况决定治疗方案。

复方多巴临床应用中的问题(1)什么时候开始服用复方多巴？43(2)复方多巴疗效与饮食关系高蛋白饮食可影响左旋多巴的疗效。影响左旋多巴在小肠的吸收；高浓度氨基酸阻碍左旋多巴通过血脑屏障。一般主张餐前1小时，或餐后2小时服药。禁服维生素B6。(2)复方多巴疗效与饮食关系高蛋白饮食可影响左旋多巴的疗效。44（3）长期服用左旋多巴出现的合并症症状波动：①剂末现象或疗效减退；②“开-关”现象；③冻结。运动障碍（异动症）：剂峰多动；双相多动；肌张力障碍。

（3）长期服用左旋多巴出现的合并症症状波动：45L-dopa的合并症药效并发症病程

5年剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知功能障碍1.47L-dopa的合并症药效并发症病程5年剂未现象开关现象46左旋多巴疗效减退的阶段性StageI:感觉不到每次剂量之间的差别StageII:感觉中午药效减退StageIII:睡眠后症状改善效果消失，早晨动作不能及足肌张力不全StageIV:开始较常出现剂未现象，“开”时间逐渐缩短StageV:频繁出现剂未现象、突然出现的开-关现象左旋多巴疗效减退的阶段性StageI:感觉不到每次剂量之47剂未现象长期使用左旋多巴制剂后出现的有规律的、可预测的药物疗效减退即每个剂量药物作用的时间缩短并小于4小时，而且药物的疗效也逐渐减退。以运动波动为最常见调整方法:改换缓释片（息宁）,or增加美多芭次数减少美多芭,增加恩托卡朋或激动剂剂未现象长期使用左旋多巴制剂后出现的有规律的、可预测的药物疗48“开-关”现象是迅速发生的异动症与运动不能双相交替的现象，在“关”期常伴明显的无动症，而“开”期又出现明显的异动现象。多见于病情较为严重的患者与病人服药时间、药物血浆浓度无关无法预测关期的发生时间处理：避免使用控释剂换用DA受体激动剂或加用COMT-I“开-关”现象是迅速发生的异动症与运动不能双相交替的现象，在49症状波动—原因外周原因:胃排空速度减慢饮食中蛋白太多血中半衰期缩短中枢原因:对多巴胺受体脉冲式刺激多巴胺贮存能力下降多巴胺受体的变化症状波动—原因外周原因:50症状波动的处理原则症状波动的处理原则51异动症的原因剂峰多动：用药过量或DA受体超敏双相多动：机制不清异动症的原因剂峰多动：用药过量或DA受体超敏52异动症的处理原则异动症的处理原则53早期患者何时开始症状治疗？早期患者何时开始症状治疗？54PD治疗目的改善病人的运动和非运动症状提高病人的日常生活能力减少药物治疗后的并发症治愈疾病PD治疗目的改善病人的运动和非运动症状55决定早期病人治疗时应考虑的因素疾病的严重程度功能受损的程度日常生活受影响的程度病人的年龄合并症药物耐受的发生风险长期治疗后出现合并症的风险决定早期病人治疗时应考虑的因素疾病的严重程度56初始治疗选择:老龄病人的考虑治疗时间可能相对较短出现长期药物合并症风险较小出现合并症的风险较高Levodopa:耐受好、效果好慎重使用合并用药避免使用镇静安眠药初始治疗选择:老龄病人的考虑治疗时间可能相对较短57初始治疗选择:年轻病人的考虑治疗的时间可能较长出现长期药物合并症风险大病人往往有较大的家庭和社会责任单用多巴胺受体激动剂工作需要可选用Levodopa，但剂量要小使用可能有神经保护作用的药物初始治疗选择:年轻病人的考虑治疗的时间可能较长58十、中医药研究中医病名：颤证《儒门事亲》：“病大发，则手足震掉，不能持物，食则令人代哺口，口张联唇，舌糜烂，抖擞之状如线引傀儡。”《赤水玄珠》：首次命名为“颤振”：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也”。“此病壮年鲜有，中年以后，乃有之，老年尤多。夫年老阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”十、中医药研究中医病名：颤证59常见病机：气血两虚，肝肾不足，痰热风动，气滞血瘀，痰湿阻络病机特点：本虚标实，诸虚并存，互相兼杂治则：补虚，辅以熄风、清热、化痰、逐瘀、行气、利湿、开窍、醒脑等常用方剂：八珍汤、大补阴丸、大定风珠、镇肝熄风汤、羚角钩藤汤、补阳还五汤、导痰汤等常用中药：珍珠母、生龙牡、代赭石、龟板、羚羊角、全蝎、蜈蚣、天麻等常见病机：气血两虚，肝肾不足，痰热风动，气滞血瘀，痰湿阻络60PD内科治疗新策略改善线粒体功能抗氧化应激持续性DA能刺激PD内科治疗新策略改善线粒体功能61帕金森病

(Parkinsondisease,PD)东直门医院老年病科杨承芝帕金森病

(Parkinsondisease,PD)东直62一、概念帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和姿势平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。一、概念帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和姿势平63帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)64帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plussyndrome)进行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系统萎缩（Multiplesystematrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮层基底节变性（Corticobasaldegeneration,CBD）弥散型路易小体病（DiffuseLewybodydisease,LBD）帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征(Parkinson65帕金森病定义帕金森病：是以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿势平衡障碍为主要临床特征的神经退行性疾病。病理特征是黑质DA能神经元变性缺失和路易小体形成。指原发性帕金森病。原因不明。帕金森病定义帕金森病：是以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿66

二、帕金森病的研究历史四个重要里程碑：1.1817年英国JamesParkinson对该病的描述；2.20世纪60年代病理、生化的发现与治疗进展：1960年Zhringer和Hornykiewicy发现PD中脑黑质DA能神经元变性和纹状体DA减少，认为是产生PD运动症状的主要因素。随后，导致了应用左旋多巴治疗PD的新纪元。3.1983年Langston等发现MPTP可引起PD症状。4.20世纪90年代中期相继发现了一些与PD有关的基因突变。如α-Synuclein、Parkin二、帕金森病的研究历史67ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(ParalysisAgitans.)MonographbyJamesParkinson1817JamesParkinsonANMonographbyJamesParkinson68三、流行病学1.发病率：全世界：5~24/105

（美国:20.5/105

；日本10.2/105

）

2.患病率：全世界：57-371/105未诊断率：35%-42%北京、上海和西安调查：65岁2.1%，约40~70%未诊断随年龄增长而增高：50岁为1%，60岁以上为2%。3.发病年龄平均62.4岁30岁前少见;40岁前4-10%三、流行病学1.发病率：69四、病因与发病机制不清：遗传因素环境因素年龄老化氧化应激免疫学异常兴奋性毒性及钙的细胞毒作用线粒体损伤细胞凋亡个体易感性（遗传因素）是基础；环境因素是诱因；年龄老化是促发因素；氧化应激、兴奋性毒性、免疫学异常是其过程；线粒体功能异常是其最终途径，而黑质DA能神经元变性、死亡是其结果。四、病因与发病机制不清：70PD发生的相关因素（一）危险因素：年龄老化、PD阳性家族史、脑外伤、精神刺激或压力、环境毒素暴露、感染因子保护因素：食用维生素E、多种维生素、鱼肝油、吸烟PD发生的相关因素（一）危险因素：年龄老化、PD阳性家族史71PD发生的相关因素（二）吸烟与PD负相关的可能解释：（1）烟草中的成分如尼古丁可能诱导人体的解毒酶系统，从而增强吸烟者对所接触毒素的代谢和对环境毒素损伤的抵抗能力；（2）PD病人可能具有某种性格特征而使病人不喜欢抽烟；（3）由于某种遗传缺陷而使病人既不喜欢抽烟，同时对某些环境毒素的暴露更加易感（如解毒酶的遗传多态性）；（4）吸烟对PD有直接的保护作用PD发生的相关因素（二）吸烟与PD负相关的可能解释：72五、帕金森病的病理生化改变

病理：

1.黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（50~70％）以及胶质细胞增生。

2.路易（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白。生化：纹状体多巴胺含量显著减少（80~99％）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。五、帕金森病的病理生化改变病理：73六、帕金森病的临床特点静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍六、帕金森病的临床特点静止性震颤741.帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，4～6次/秒。多为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。部位：从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同测上肢及对侧上下肢，也可累及下颌、口唇、舌或头部。1.帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。752.运动迟缓

指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好2.运动迟缓指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困76运动迟缓的具体表现一般性表现：动作启动困难自主动作变慢、幅度变小重复动作易疲劳做序列性动作困难不能同时做多个动作僵住特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少运动迟缓的具体表现一般性表现：特殊表现：773.肌强直初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”。

折刀样强直？3.肌强直初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉784.姿势平衡障碍

屈曲姿态慌张步态重心不稳，晚期坐立困难，甚至不能自理。4.姿势平衡障碍屈曲姿态795.其他植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少。小便排泄困难或/和直立性低血压，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。疾病晚期，部分病人可合并痴呆或抑郁等精神症状。5.其他植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗80七、诊断1.病史：起病缓慢，亚临床期4-6年，无脑炎、一氧化碳中毒、锰接触史以及服用酚噻嗪类药物史，2.临床症状：震颤、运动障碍，强直3.体征：前屈姿势，慌张步态，写字过小症，面具脸4.对抗PD药物的治疗反应：左旋多巴治疗效果好七、诊断1.病史：起病缓慢，亚临床期4-6年，无脑炎、一氧81国内外有关帕金森病的诊断标准

1.1984年全国锥体外系疾病讨论会提出

原发性帕金森病的诊断标准：

（1）至少要具备四个典型症状和体征（静止性震颤、少动、僵直和位置性反射障碍）中的二个；

（2）

是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症状和体征，如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状；

（3）脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。国内外有关帕金森病的诊断标准

1.1822.1991年Calne帕金森病的诊断标准：

（1）可能是帕金森病：有震颤(静止性或姿势性)、强直、运动徐缓三项中的任何一项者

（2）初诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中，具有两项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明显者

（3）确诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项中具有三项，其中有两项表现明显者；在前三项中有一项不对称者

2.1991年Calne帕金森病的诊断标准：

833.帕金森病疾病临床分期

Hoehn-Yahr疾病分期评分I期：单侧受影响II期：双侧受影响但无姿势平衡障碍III期：出现姿势平衡障碍IV期：病人日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期：病人生活完全不能自理，必须卧床3.帕金森病疾病临床分期Hoehn-Yahr疾病分期评84辅助检查：1.生化检测：脑脊液HVA2.神经功能影像技术（SPECT、PET）：

早期DAT

、早期D2受体后期D2受体

3.磁共振波谱（MRS）：测定体内代谢物的唯一的一种无创技术。基底节NAA/Cr和NAA/Cho，是神经元缺失和功能障碍的标志。尚处于研究阶段。辅助检查：1.生化检测：脑脊液HVA85

八、帕金森病的鉴别诊断1.原发性震颤特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差

八、帕金森病的鉴别诊断1.原发性震颤特点原发性震颤帕金森862.继发性帕金森综合征

有明确病因：如血管性帕金森综合征：

①

帕金森病症状发生前多有高血压、中风发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束征等体征；

②

急性或亚急性起病，阶梯性进展；

③

肌强直明显、震颤较轻；

④

颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔隙梗塞灶；

⑤

左旋多巴治疗效果不明显。

2.继发性帕金森综合征87

药物性帕金森综合征

①

有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、 氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压 药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙离 子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病史；

②

临床表现肌强直重于静止性震颤；

③大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。

药物性帕金森综合征

①

有长期88

脑炎后帕金森综合征

临床上少见，其特点是：

①

可发生于任何年龄，40岁以上多见；

②

有发热、昏睡、眼肌麻痹史；

③

起病和进展快，但到一定阶段多停止进展；

④

左旋多巴治疗无效。脑炎后帕金森综合征

临床上少见，89

3.帕金森病叠加综合征

进行性核上性麻痹（PSP）

（1）病因不明,可能与tau基因异常有关，形成神经原纤维缠结；也可能因一些神经营养因子缺乏，促使神经元坏死、凋亡；

（2）多发于中、老年人，男性多于女性；

（3）核上性眼肌麻痹（垂直凝视麻痹特别是向下凝视受限最早出现，被动运动头部时反应性眼球运动存在）是特征性临床表现之一；

（4）颈肌过伸（运动不能和肌强直主要在躯干肌）是另一个特征性临床表现；

（5）反复跌倒特别是向后跌倒是重要体征；

（6）大多数病人有精神障碍、皮质下痴呆；可有锥体束征。

3.帕金森病叠加综合征

进行性90

PSP诊断标准：

（1）病人40岁以上缓慢发病，进行加重，无家族史， 神经影像检查无相关的结构异常；

（2）主要诊断依据是核上性眼肌麻痹、反复跌倒，

（3）参考的症状和体征有9个：运动减少、表情少无瞬目、肌强直以躯干为主、颈后仰、坐椅子过度向后靠、步距宽步态拖曳、假性球麻痹、锥体束征阳性和痴呆或人格改变。

具备

①核上性眼肌麻痹+反复跌倒+参考症状中的2项

②

核上性眼肌麻痹+参考症状中的3项

③反复跌倒+参考症状中的5项者即可诊断。PSP诊断标准：

（1）病人4091九、PD治疗改善病人运动协调功能----康复增加神经递质传递功能-----对症治疗阻断神经细胞的变性和死亡----治愈1.治疗原则九、PD治疗改善病人运动协调功能----康复1.治疗原则922.PD治疗方法药物治疗抗胆碱能药物促多巴胺释放药物

左旋多巴类制剂多巴胺受体激动剂

B型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BI）儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）脑保护剂外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗2.PD治疗方法药物治疗外科治疗932.1多巴胺受体激动剂作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。机制：直接作用突触后多巴胺受体。使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。

2.1多巴胺受体激动剂作用：对早期病人可单用，也可与多94多巴胺受体激动剂

嗅隐停协良行泰舒达药物

剂量

作用受体

7.5-20mg/d

D2+，D1ˉ0.25-1.5mg/dD2+，D1+

50-150mg/dD2+，D3+

多巴胺受体激动剂嗅隐停协良行泰舒达药物剂量作用952.2单胺氧化酶B抑制剂

作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。使用：司吉林(seleegiline)，2.5-5mg,两次／日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失眠多见，故不宜晚上用。2.2单胺氧化酶B抑制剂作用：对早期病人可单用，也可与962.3左旋多巴制剂

左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。机制：补冲外源性多巴胺前体

2.3左旋多巴制剂左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最97左旋多巴制剂治疗原则

治疗原则：以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前或饭后1小时服用左旋多巴制剂治疗原则治疗原则：98左旋多巴剂型：复方多巴标准片（普通片）：美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成，250mg,125mg

心宁美：左旋多巴与卡比多巴按10：1组成，250mg,125mg复方多巴控释剂息宁控释片：左旋多巴200mg+卡比多巴50mg美多巴-HBS：左旋多巴100mg+苄丝肼25mg+赋形剂弥散型美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成

L-Dopa乙酯：皮下注射或肌肉注射，150~400mg/日左旋多巴剂型：992.4儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂

作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；机制：抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用；药物：恩托卡朋(entacapone，comtan)；200mg，每日5次；答是美（tasmar）100~200mg，每日3次副作用：肝脏损害2.4儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂作用：增加左旋多1002.5其它对症治疗：抗胆碱能药物

1867年Ordenstein首先使用作用：只对以震颤为主的早期病人有效机制：乙酰胆碱抑制剂药物：安坦

(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对６５岁以上和有认知障碍者不用。2.5其它对症治疗：抗胆碱能药物1867年Ordenst1012.5其它对症治疗：金钢烷胺

1969年Schwab等使用作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。机制：促进神经末梢释放DA，减少DA再摄取。药物：金钢烷胺

(50-100mg,bidortid)副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。2.5其它对症治疗：金钢烷胺1969年Schwab等使用1022.6外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）适应症：药物治疗失效；不能耐受或出现异动症者；对症状较轻，以震颤、强直为主且偏于一侧者效好，术后仍需药物治疗2.6外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）103复方多巴临床应用中的问题(1)什么时候开始服用复方多巴？

大多数PD病人对左旋多巴治疗疗效显著，尤其在治疗3~5年之内，但长期服药疗效减退。75%病人在用药5年后出现症状波动、运动障碍以及精神症状。

两种观点：一种认为早期使用左旋多巴以早期改善病人症状，提高生活质量；一种认为尽量推迟使用左旋多巴，以免短期内出现难以处理的并发症。

处理：慎重考虑左旋多巴的利弊，一般根据病人年龄、工作性质、疾病类型等具体情况决定治疗方案。

复方多巴临床应用中的问题(1)什么时候