药二-5 -4抗高血压药

第五单元循环系统疾病用药

1.抗心力衰竭药

2.抗心律失常药

3.抗心绞痛药

4.抗高血压药

5.调血脂药第四节抗高血压药

血压水平的定义和分类类别收缩压

（mmHg）舒张压

（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90第四节抗高血压药一线降压药（5大类）

1.利尿剂（第七章第一节，氢氯噻嗪等）

2.β受体阻断剂（第三节）——XX洛尔

3.钙通道阻滞剂（第三节）——XX地平

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）XX普利

5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）XX沙坦

第四节抗高血压药第一亚类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一、药理作用与临床评价

常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。

第四节抗高血压药（1）机制：

①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；

②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。

扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。

是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。

血管紧张素原Ag1Ag2ACEI肾素ACE血管收缩醛固酮上升心肌重构，血管重构缓激肽降解血压下降血管上升××第四节抗高血压药（1）机制：

①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；

②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。

扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。

是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。

第四节抗高血压药（2）改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。

（3）扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需应用。

（4）缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。

第四节抗高血压药（5）保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症——“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。

（6）调节血脂和清除氧自由基。

第四节抗高血压药（二）典型不良反应

1.常见——长期干咳（约20%）；

2.胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；

3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；

4.血管神经性水肿；

5.味觉障碍（有金属味）。

6.首剂低血压反应。

7.抑制醛固酮——高血钾。

第四节抗高血压药（三）禁忌证

妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。

血钾升高到＞6.0mmol/L或者血肌酐增加＞50%或高于265μmmol/L（3mg/dl）时应停用。

第四节抗高血压药二、用药监护

（一）注意首剂低血压反应

（二）注意监护肾毒性

用药初始2个月血肌酐可轻度上升（升幅＜30%）不需停药。如升幅＞30%～50%，提示肾缺血，应停用。避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。

（三）监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳

缓激肽增多——咳嗽、血管性水肿等。

处理——血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。

第四节抗高血压药第二亚类血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。

第四节抗高血压药血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合——松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡

——平稳有效降压。

血管紧张素原Ag1Ag2肾素ACE血管收缩醛固酮上升心肌重构，血管重构缓激肽降解血压下降血管上升×第四节抗高血压药除了降压，ARB还可以：

A.逆转心肌肥厚；预防心房颤动电重构

B.减轻心力衰竭（用于不耐受ACEI患者）

C.改善高血压患者胰岛素抵抗

D.促进尿酸排泄

第四节抗高血压药

ARB主要作用：

（1）降压。

（2）减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。

（3）肾保护。

（4）脑血管保护。

2010年中国高血压治疗指南推荐——

ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽——为什么？因不影响缓激肽。

血管紧张素原Ag1Ag2肾素ACE血管收缩醛固酮上升心肌重构，血管重构缓激肽降解血压下降血管上升×第四节抗高血压药（二）典型不良反应

心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。

（三）禁忌证

双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。

（四）药物相互作用

与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。

二、用药监护

用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。

第四节抗高血压药第三亚类肾素抑制剂——阿利克仑

―、药理作用与临床评价

（一）作用特点

直接抑制肾素——降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。

血管紧张素原Ag1Ag2肾素ACE血管收缩醛固酮上升心肌重构，血管重构缓激肽降解血压下降血管上升×第四节抗高血压药（二）典型不良反应

严重低血压、皮疹、高钾血症。

（三）禁忌证

严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。

二、用药监护

（1）宜餐前服用或进食低脂肪食物。

（2）对糖尿病患者，若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。

第四节抗高血压药第四亚类其他抗高血压药一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.利血平——交感神经末梢抑制剂。

使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素释放增加，又阻止其再入囊泡——逐渐减少或耗竭——冲动传导受阻——降压。

第四节抗高血压药轻度降压，作用缓慢而持久。

缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。

与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂——轻、中度早期高血压；高血压危象。

第四节抗高血压药

2.可乐定和甲基多巴——作用于中枢神经系统。

激活血管运动神经中枢α2受体，减少交感神经冲动传出——降压。

第四节抗高血压药

第四节抗高血压药甲基多巴

1.妊娠高血压——首选药；

2.不降低肾小球滤过率——特别适用于肾功能不良的高血压患者；

3.长期使用可逆转左心室心肌肥厚。

第四节抗高血压药

3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌。

①硝普钠——对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉；

②肼屈嗪——仅扩张小动脉。

第四节抗高血压药硝普钠用于：

A.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症；

B.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者；

C.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压；

D.麻醉时产生控制性低血压；

E.急性心力衰竭，急性肺水肿。

作用时间很短，必须静滴。

第四节抗高血压药

4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体。

使小动脉和小静脉舒张——降压。

减轻前列腺增生，适合老年高血压患并有前列腺增生者。

起效快，作用强，改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG与LDL-ch，升高HDL-ch，对高脂血患者有利。

与β受体阻断剂或利尿剂联合，用于重度顽固性高血压。

第四节抗高血压药（二）典型不良反应

1.利血平作用于中枢——镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。

2.甲基多巴——口干、便秘、发热。

3.可乐定——最常见：口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。

第四节抗高血压药（二）典型不良反应

4.硝普钠——

（1）急性过量反应：血压过低——恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。

（2）毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症；硫氰酸盐浓度过高——乏力、厌食等，重者可致死亡。

5.哌唑嗪——体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。

第四节抗高血压药

1.利血平——抑制交感神经末梢递质释放——不能用于溃疡患者（后述）；

2.可乐定和甲基多巴——激活血管运动神经中枢α2受体；甲基多巴——妊高——首选。

3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌——危象/急症。

4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体——前列腺增生。

第四节抗高血压药（三）禁忌证

1.利血平：（1）活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。（2）抑郁症（尤其是有自杀倾向者）。（3）妊娠期。

2.可乐定：贴片禁用于对黏合剂过敏者。

3.甲基多巴：（1）亚硫酸盐过敏。（2）活动性肝病（急性肝炎、活动性肝硬化）。

4.硝普钠：（1）代偿性高血压（如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压）。（2）先天性视神经萎缩。

第四节抗高血压药二、用药监护

（一）监护体位性低血压——相关药物：

（1）α受体阻断剂：X唑嗪、酚妥拉明。

（2）β受体阻断剂：XX洛尔、卡维地洛。

（3）血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠。

（4）交感神经递质耗竭剂：利血平。

（5）单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。

（6）ACEI类：XX普利

第四节抗高血压药（二）滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平

（1）硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕；溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。

（2）大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高。

（3）硝普钠不可静脉注射，应缓慢静滴或使用微量输液泵。

第四节抗高血压药（三）监护药品对性功能的影响

氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿；

甲基多巴——男性乳房增大；

利血平——停药后仍可出现阳痿、性欲减退。

第四节抗高血压药①合并室性心性过速，宜用β受体阻断药。②合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利血平。③合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴。④合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受体阻断药。⑤合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受体阻断药。⑦合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类

第四节抗高血压药课间练习（9A+2B+X）1.易引起顽固性干咳的抗高血压药是A.普萘洛尔B.卡托普利C.氯沙坦D.氨氯地平E.米诺地尔答案：B第四节抗高血压药课间练习2.氯沙坦抗高血压的作用机制是A.抑制血管紧张素Ⅰ的生成B.阻断β受体C.减少血管紧张素Ⅱ生成D.抑制缓激肽降解E.阻断血管紧张素Ⅱ受体答案：E第四节抗高血压药课间练习3.下列降压药中属于血管紧张素Ⅱ受体阻断剂的是A.左旋氨氯地平B.地尔硫卓C.坎地沙坦D.阿利克仑E.甲基多巴答案：C第四节抗高血压药课间练习4.下列药物中不属于降压药的是A.阿利克仑B.利血平C.左旋多巴D.肼屈嗪E.硝普钠答案：C第四节抗高血压药课间练习5.能有效防止和逆转心衰患者心肌重构的药物是A.地高辛B.多巴酚丁胺C.米力农D.氢氯噻嗪E.依那普利答案：E第四节抗高血压药课间练习6.高血压伴消化性溃疡患者不宜选用的药物是A.普萘洛尔B.利血平C.哌唑嗪D.卡托普利E.氯沙坦答案：B第四节抗高血压药课间练习7.伴有糖尿病肾病的高血压患者应首选的降压药是A.氢氯噻嗪B.吲达帕胺C.氯沙坦D.氨氯地平