癌症疼痛诊疗规范解读

癌症疼痛诊疗规范解读2011年12月21日癌症疼痛治疗工作的重要性癌症疼痛常见疼痛发生率：初诊癌症25%晚期癌症60％-80％，其中1/3重度疼痛癌症疼痛严重影响生活质量极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量癌痛病因1.肿瘤相关疼痛：肿瘤直接侵犯压迫，远处转移2.抗癌诊疗相关疼痛：手术、创伤操作、放疗、化疗3.非肿瘤因素疼痛：合并症、并发症等非肿瘤因素疼痛机制与分类—按病理生理学机制（1）伤害感受性疼痛：机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛疼痛机制与分类—按病理生理学机制（2）神经病理性疼痛临床外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神 经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、 痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达 异常、中枢神经系统重构等临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛， 幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、 痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等疼痛机制与分类--按发病持续时间疼痛分类：急性疼痛慢性疼痛癌症疼痛：大多表现为慢性疼痛神经病理性疼痛常见癌痛的评估癌痛评估：合理、有效止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则癌痛评估--常规评估癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录，应在患者入院后8小时内完成注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症癌痛评估—量化评估癌痛量化评估：量化评估疼痛程度注1：采用疼痛评估量表数字分级法(NRS)面部表情评估量表法

主诉疼痛程度分级法(VRS)注2：患者自我评估为主注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度癌痛评估—动态评估癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛 程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因 素，止痛治疗不良反应动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础癌痛的治疗（一）治疗原则综合治疗

根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效消除疼痛，防治不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度提高患者生活质量癌痛的治疗（二）治疗方法：病因治疗(如抗癌治疗)药物止痛治疗非药物治疗药物止痛治疗原则WHO癌痛三阶梯止痛原则：（1）口服给药（2）按阶梯用药（3）按时用药（4）个体化给药（5）注意具体细节镇痛药物选择与使用方法根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病 等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂 量、给药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果(1)非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于中重度疼痛(2)阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物镇痛药物使用方法:非甾体类药常用:布洛芬,双氯芬酸,对乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞来昔布不良反应：GI溃疡、GI出血、血小板功能↓、肾肝功损伤日限量：布洛芬2.4/d，对乙酰氨基酚2.0/d，塞来昔布0.4/d有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂量镇痛药物使用方法:阿片类药物慢性癌痛:推荐选择阿片受体激动剂类药物常用:吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片芬太尼透皮贴剂等长期维持治疗：首选口服，无创给药途径阿片类止痛药：初始剂量滴定疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量例如：吗啡即释片第一天吗啡5-15mg，口服q4h；1h后评估及滴定剂量第二天次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量分6次口服

次日解救量为前24h总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3剂量滴定:阿片耐受阿片未耐受：对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药剂量滴定:阿片耐受阿片耐受患者：对持续使用阿片类>2周、疼痛病情相对稳定的患者，可用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药，用于滴定和治疗爆发性疼痛疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050

%～100%4

～625

%～50％2～3≤25％阿片药物初始剂量滴定：增量剂量滴定增加幅度参考标准不良反应重，疼痛<4，滴定幅度下调25％，并重新评价病情•长效阿片，备用短效阿片类止痛药•短效阿片解救治疗用量是前24h总量的10%-20％•每日短效阿片解救用药次数＞3次，应换算长效阿片类药按时给药阿片类止痛药：维持用药药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮)芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量阿片类药剂量换算注意：参照换算系数表，个体化滴定阿片类药物剂量换算表阿片类药物：防治不良反应•不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。•除便秘外，大多可耐受•预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分阿片类药物的不良反应防治•对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天 内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘 症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。 出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿 片类药物剂量•用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响癌痛治疗辅助用药辅助镇痛药物：抗惊厥类药物抗抑郁类药物皮质激素N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂局部麻醉药癌痛治疗辅助用药神经病理性疼痛常用辅助药物：（1）抗惊厥类药物：神经损伤所致撕裂痛、放电痛灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁0.1-0.3口服，qd逐增量至0.3-0.6，tid，最大量3.6/d普瑞巴林75-150mg，bid-tid，最大量650mg/d癌痛治疗辅助用药神经病理性疼痛常用辅助药物：（2）三环类抗抑郁药：麻木样痛、灼痛阿米替林、度洛西汀，文拉法辛阿米替林12.5-25mg口服，qn，逐增至最佳量癌痛治疗：其他方法•介入治疗•针灸•经皮穴位电刺激•