ASTHMA哮喘的初始维持治疗

GINA2007:大多数患者通过药物治疗

可以实现哮喘治疗目标哮喘治疗目标指:达到并维持哮喘控制，即无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重全球范围的哮喘控制现状不容乐观40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010PresentedfromERS07,ATS07,ATS08全球范围内患者过高估计哮喘控制水平JALLERGYCLINIMMUNOL.2004.114:40-47JAllergyClinImmunol2003;111:263-8.所有患者自评为哮喘控制（完全/良好控制）重度持续中度持续轻度持续轻度间歇（AIA）（AIRE）（AIRAP）12.118.810.317.266.68.723.25216.1美国西欧亚太被医生评估为不同严重程度的哮喘患者比例（%）020406080100低剂量ICS作为初始维持

治疗的患者的哮喘控制状况同样不容乐观呼吸系统疾病特别计划I(RDSPI)是一项在5个欧洲国家和美国进行的调查共657名全科医生和专科医生和其诊治的570名正接受低剂量ICS作为初始维持治疗的哮喘患者符合调查标准，参加这项调查评价使用低剂量ICS初始维持治疗的患者的哮喘控制水平和计划外卫生资源使用情况JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-268调查结果：

87%低剂量ICS治疗的患者未达到哮喘控制未达到哮喘控制n=50487%达到哮喘控制n=6613%JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-268哮喘控制的定义：无夜间憋醒罕见或有时经历无日间咳嗽,无夜间咳嗽无运动或休息时呼吸困难无喘息调查结果：

低剂量ICS治疗的患者单个哮喘指标控制不佳73%36%25%22%46.501020304050607080突发胸部夜间憋醒喘息计划外的SGRQ症状评分患者比例（%）/呼吸道症状医疗资源使用SGRQ症状评分>40分表明对患者的生活质量有显著不利影响JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-26801020304050607080SGRQ症状评分调查结果：

57%

低剂量ICS治疗的患者再次评估为中-重度哮喘JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-268低剂量ICS治疗的患者共n=570例中重度哮喘患者n=29957%轻度哮喘患者n=27143%哮喘严重程度被低估，导致治疗不足调查结果：

低剂量ICS治疗，再次评估为轻度哮喘的患者中，哮喘控制率不到25%

JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-268低剂量ICS治疗的患者n=570例中重度哮喘患者n=29957%轻度哮喘患者n=27143%达到控制n=66未达到控制n=205治疗不足导致哮喘控制率低即使达到哮喘控制的患者全部是轻度哮喘患者，低剂量ICS治疗的哮喘控制率也不到25%（66/271）小结GINA2007指出，大多数患者通过药物治疗可以实现“达到并维持哮喘控制”这一治疗目标目前，全球范围内的哮喘控制现状不容乐观，但是患者却过高估计自己的哮喘控制水平在现实生活中，低剂量ICS作为初始维持治疗的患者的哮喘控制状况同样不容乐观，产生这个结果的原因可能有：低估哮喘严重程度治疗不足正确评估并发现需要初始维持治疗的患者正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗改善哮喘控制水平，达到指南定义的“哮喘控制”如何对哮喘患者进行更有效的初始维持治疗?需要初始维持治疗的哮喘患者1,GINA2007update.;2,支气管哮喘防治指南。中华结核呼吸杂志2008GINA2007/中国支气管哮喘防治指南2008：

对以往未经治疗或未经规范治疗的，具有

持续性哮喘症状

的初诊患者，初始治疗应选择第2级或第3级治疗方案，即控制性药物治疗，首选单用ICS，或首选ICS＋LABA联合治疗按需使用速效2受体激动剂治疗需要初始维持治疗的哮喘患者(续)英国胸科协会2007指南考虑具有以下任一特征的哮喘患者(≥12岁),开始进行规则的预防治疗使用吸入性短效ß2激动剂≥3次/周症状≥3次/周憋醒1晚/周过去2年内发生过1次需要口服激素治疗的急性加重需要初始维持治疗的哮喘患者(续)NAEPP(U.S.NHLBI)2007指南对于当前未长期使用控制药物的患者(≥12岁)，推荐规则的控制治疗开始用于轻度持续性哮喘症状2天/周，但不是每天都有夜间憋醒3-4次/月缓解用药2天/周，但不是每天都有，任何一天不超过1次正常活动轻度受限肺功能FEV180%预计值，且FEV1/FVC正常发生需要口服激素治疗的急性加重≥2次/年小结指南定义的需要初始维持治疗的哮喘患者的特征以往未经规范治疗或未经治疗，具有持续性哮喘症状的初诊患者日间症状：喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限夜间憋醒缓解用药以往1-2年内有需口服激素治疗的急性加重史正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗

－舒利迭：ICS/LABA双效协同互补症状\恶化LABAICS炎症细胞浸润/激活黏膜肿胀细胞增生上皮受损基膜增厚支气管收缩支气管高反应性增生炎症介质释放平滑肌功能障碍呼吸道炎症/变形√√√√√√√√√√√MalcolmJohnson.JohnsonM.ProcAmThoracSoc2004;1:200–206.正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗－ICS/LABAvs低剂量ICS低剂量ICS加长效β2受体激动剂治疗阶梯哮喘教育环境控制按需给予速效β2受体激动剂按需给予速效β2受体激动剂选择一种选择一种增加一种或更多增加一种或更多低剂量ICS*中或高剂量ICS加长效β2受体激动剂可剖腹糖皮质激素（低剂量）白三烯拮抗剂中或高剂量ICS白三烯拮抗剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯拮抗剂缓释型茶碱低剂量ICS加缓释型茶碱降低升高控制药物选择低剂量ICS加长效β2受体激动剂低剂量ICS白三烯拮抗剂AdoptedfromGINA2007update.第1步第2步第3步第4步第5步舒利迭®初始维持治疗未控制哮喘患者的四项研究整合分析数据来源3项美国多中心、为期12周的随机双盲平行分组研究GOAL研究中第一层患者治疗1-12周的数据哮喘患者(n=1525）基线期情况：≥12岁哮喘病史≥6月，且FEV1可逆性≥15%在过去1月内只使用短效β2激动剂GOAL研究第一层患者既往未使用过激素舒利迭®50/100μg，2次/天氟替卡松100μg，2次/天NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365治疗12周未控制哮喘患者基线时的表现

基线时，大多数患者有2项或3项的GINA定义的哮喘指标未得到控制2项哮喘指标未控制的患者FP组：FEV180.32%预计值舒利迭组：FEV178.2%预计值3项哮喘指标未控制的患者FP组：FEV166.67%预计值舒利迭组：FEV165.89%预计值导入期间，每天使用急救药物≥1次中/重度气流受限导入期间，每天症状评分≥1分C=237E=231B=73G=712F=39A=3D=117NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365舒利迭®初始维持治疗3个月，

比单用ICS，使更多患者达到哮喘控制根据基线时哮喘表现区分的患者亚群P=0.019P<0.001达到哮喘良好控制的患者比例(%)舒利迭®50/100μg丙酸氟替卡松100μg35%23%46%43%0%10%20%30%40%50%2项哮喘指标未控制3项哮喘指标未控制NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365舒利迭®初始维持治疗

比单用ICS使患者更快达到哮喘控制2项哮喘指标未控制3项哮喘指标未控制达到首个哮喘良好控制周的中位时间(天)****与丙酸氟替卡松相比，P=0.004**与丙酸氟替卡松相比，P<0.001根据基线时哮喘表现区分的患者亚群舒利迭®50/100μg丙酸氟替卡松100μg169723001020304050607080NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365舒利迭®初始维持治疗比单用ICS

对多个哮喘指标改善幅度更大根据基线时哮喘表现区分的患者亚群*与丙酸氟替卡松相比，P<0.001†

与丙酸氟替卡松相比，P=0.015‡

与丙酸氟替卡松相比，P=0.002舒利迭®50/100μg丙酸氟替卡松100μg100%无急救用药天100%无夜间憋醒天≥75%无症状天2项哮喘指标未控制患者(%)22.743.2mPEF†‡21%43%30%48%9%13%0%20%40%60%*

3项哮喘指标未控制806040200mPEF100%无急救用药天100%无夜间憋醒天≥75%无症状天40.466.4***21%43%30%48%9%13%*NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365患者(%)正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗－ICS/LABAvs白三烯调节剂低剂量ICS加长效β2受体激动剂治疗阶梯哮喘教育环境控制按需给予速效β2受体激动剂按需给予速效β2受体激动剂选择一种选择一种增加一种或更多增加一种或更多低剂量ICS*中或高剂量ICS加长效β2受体激动剂可剖腹糖皮质激素（低剂量）白三烯拮抗剂中或高剂量ICS白三烯拮抗剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯拮抗剂缓释型茶碱低剂量ICS加缓释型茶碱降低升高控制药物选择低剂量ICS加长效β2受体激动剂低剂量ICS白三烯拮抗剂AdoptedfromGINA2007update.第1步第2步第3步第4步第5步舒利迭®与孟鲁司特比较

按需使用SABA治疗但有症状的哮喘患者一项随机、双盲、双模拟、多中心研究AmJRespirCritMed.2001(164):759-763.舒利迭®50/100μg，2次/天（n=211）孟鲁司特10mg，1次/天（n=212）8-14天持续哮喘患者(n=423）基线期情况：≥15岁哮喘病史≥6月入组前仅使用短效β2激动剂FEV1为预计值的50-80%筛选期治疗12周舒利迭®初始维持治疗比孟鲁司特

更快改善肺功能FEV1*****0014812终点FEV1的平均改变（L）舒利迭®孟鲁司特*与孟鲁司特比较：p<0.001（周）AmJRespirCritMed.2001(164):759-763.舒利迭®初始维持治疗比孟鲁司特

能显著增加无症状日*024681012终点（周）舒利迭®孟鲁司特65605550454035302520151050无症状天数的百分比（%）*************与孟鲁司特比较：

P<0.001AmJRespirCritMed