AHA成人自发性脑出血治疗指南徐明

12007AHA成人自发性脑出血治疗指南2AHA证据分类和水平分类

I类有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效

II类关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧

IIa类大多数证据或意见支持该措施或治疗

IIb类有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实

III类有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害3治疗建议证据水平证据水平A资料来自于多个随机临床试验证据水平B资料来自于单个随机试验或非随机研究证据水平C专家共识4诊断建议证据水平证据水平A资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究证据水平B资料来自于一个单独的A级研究或者一个或多个病例－对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究证据水平C专家共识5脑出血治疗指南的制定目的目的：此指南由美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定，是美国神经病学学会指定的神经科医师的教学工具。指南制定的目的为当前急性脑出血的诊断及治疗提供综合性的建议。必要性：ICH的高致残率和高病死率。6成人自发性脑出血的发病情况发病率：脑内出血（intracerebralhemorrhage，ICH）占卒中的10％～15％，30d的死亡率为35％～52％，且半数的死亡患者发生在发病的前2d。出血部位及相关死亡率：一项研究表明，50％为深部出血，35％为脑叶出血，10％为小脑出血，6％为脑干出血。出血部位不同，１年时的死亡率不同，分别为脑干出血为65％，脑叶出血为57％，深部出血为51％，小脑出血为42％。7

病因的急诊诊断和评价

典型的临床表现：突发的局灶性神经功能缺损，但意识是清楚的，进展迅速。头痛症状在脑内出血患者比缺血患者更加常见，但是没有SAH常见。呕吐症状在脑内出血患者比缺血及SAH患者常见。血压升高和意识水平下降也是常见的。8病因的急诊诊断和评价依据临床症状很难鉴别出血性卒中和缺血性卒中。脑内出血患者神经功能的不稳定性及早期神经功能恶化的风险均比缺血患者高。9病因的急诊诊断和评价最初临床评价：病史的回顾包括发病时症状及当时的活动情况、卒中发作的时间、年龄及其它危险因素；是否有外伤；既往是否有高血压、缺血性卒中、糖尿病、吸烟及饮酒史及药物史，是否服用成瘾药物如可卡因；是否服用华法林、阿司匹林或其它抗凝药物，是否存在凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病如肝病等。10病因的急诊诊断和评价在气道、呼吸、循环及生命体征评价之后，查体应着重意识水平和神经功能缺损程度的评价。11病因的急诊诊断和评价脑影像学检查是急诊评价中的重要内容。CT和MRI在发现急性脑内出血、血肿的形态及出血部位、血肿扩大等方面无明显差别。CT在发现血肿破入脑室方面具有优越性，而MRI在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度及脑疝方面较优越。增强CT可发现相关的动脉瘤、动静脉畸形（AVM）或肿瘤，CTA可为可疑动脉瘤或AVM的诊断提供额外的细节。高血压和深部出血的老年患者尽量避免血管造影检查。12病因的急诊诊断和评价ICH患者常规实验室检查包括血常规、电解质、BUN、肌酐、血糖、心电图、胸片、凝血功能，青中年患者应行药物筛查排除可卡因的应用，育龄女性应行妊娠试验。13

急诊诊断和评价脑内出血的建议

Ⅰ类（1）脑内出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊（Ⅰ类，证据水平A）。（2）CT和MRI都是初步影像学检查的首选（Ⅰ类，证据水平A）；如果患者有MRI检查的禁忌，应当查CT（Ⅰ类，证据水平A）。14

药物治疗

ICH一般治疗脑内出血潜在治疗包括发病前几个小时内阻止或延缓原发出血、血液清除以减轻机械或化学因素造成的脑损伤，并发症的管理包括升高的颅内压、下降的脑灌注压管理及一般支持治疗。临床规范包括气道、氧合作用、循环、血糖、发热及营养，以及预防深静脉血栓。15脑内出血的内科治疗重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）试验Ⅱ期Ⅱ期试验是ICH发病后4ｈ内给予rFⅦa药物。限制了血肿扩大；降低了病死率；改善90天功能评分。严重血栓事件增加：血栓栓塞事件主要是心肌梗死和脑梗死。16脑内出血的内科治疗Ⅲ期研究在2007年5月Boston美国神经病学年会上发表。Ⅲ期研究的目的是在大样本人群中对上述结果进行验证。再次证实急性颅内出血(ICH)患者接受重组活化因子Ⅶ(rFⅦa)治疗可显著减少血肿扩大,但并未改善患者90天内的临床转归。该研究的结果继续显示出rFⅦa与减少血肿扩大呈显著的剂量依赖性,安全性也与Ⅱb期研究结果相符,心脑缺血性事件有小幅增加,肺栓塞和深静脉血栓事件发生率与Ⅱb期无差异。

17脑内出血的内科治疗Ⅲ期研究该研究纳入经CT扫描诊断为自发性ICH的患者(≥18岁),在症状出现后3小时内将其随机分入安慰剂组(A组)、rFⅦa20μg/kg组(B组)和rFⅦa80μg/kg组(C组)。

18脑内出血的内科治疗Ⅲ期研究结果表明,A、B、C组主要终点事件(90天内死亡或重度残疾)发生率分别为24%、26%和29%,90天时各组患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)均值分别8.8、8.2(与A组无显著差异)和8.1(与A组相比,P=0.02),3组患者日常生活能力无显著差异。

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急性血压管理

血压升高是否是血肿扩大及颅内压升高的原因目前还不清楚。过度降压可能会使脑灌注压降低，理论上会增加脑损伤，尤其是在颅内压升高时。轻至中度的ICH可通过自身的调节机制来维持CBF的稳定。20ICH患者颅内压升高的渗透性治疗试验甘露醇治疗自发性ICH的结果在2005年公布。3个月时，主要结果在2组间无统计学意义（P＝0.25）。21

血压的管理

指南给出基于患者个体情况进行降压的理念，如患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压升高的情况。降压的主要目的是避免潜在的出血点再次出血。对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。22

血压处理原则

单独的收缩压≤210mmHg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。在人类，PET监测发现，当动脉压下降15％并没有使脑CBF下降。最大的前瞻性研究及rFⅦa治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系。收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60mmHg以上。23血压升高时的治疗建议表2自发性脑内出血血压升高时的治疗建议（1）如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。（2）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60～80mmHg。（3）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查。24血压升高时治疗的静脉用药25

血压的管理

动物和人类前瞻性研究表明，在出血周围的水肿组织缺血的概念是不正确的。但是，基于人类出血周围区域MRI－ADC（表观弥散系数）成像研究的争论一直在持续着，这种争论表明在高颅压的情况下大的出血组织边缘存在继发缺血的风险。26

神经系统和心肺功能的监测

ICH的动态变化包括血肿扩大、周围水肿或缺血、脑积水、继发性脑室出血，这些并发症会潜在地使颅内压升高或具有占位效应，导致神经功能恶化。持续监测血压。经颅多普勒超声检查（TCD）可评价占位效应及颅内压的变化。27

颅内压的治疗

最近的研究表明平均动脉压升高的大多数患者颅内压也相应的升高。抬高床头床头抬高30°可增加颈静脉回流和降低颅内压。脑脊液引流：脑室造口引流术的主要风险是感染和出血。止痛和镇静：静脉镇静通常给予丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等，止痛通常给予吗啡、阿芬太尼。28颅内压的治疗神经肌肉阻滞。渗透性治疗：最常应用的药物是甘露醇甘露醇的主要问题是血容量的减少和易出现高渗状态。高张盐是另一种可能的选择。29颅内压的治疗过度通气：过度通气是最有效的快速降低颅内压的方法之一。血管对CO2的反应是非常明显的，是通过改变细胞外液体的pH值来实现的。CO2分子和碳酸氢根离子对血管并没有独立的作用，因此，过度通气可持续地降低颅内压。过度通气的CO2水平的目标值为30～35mmHg，不推荐更低水平的CO2。巴比妥酸盐。30

血糖的控制

卒中后高血糖症的应激假说。31

抗癫药物

ICH相关的性发作一般是非抽搐性的，且与较高的NIHSS评分、中线移位及预后不良有关。预防性药物的用药途径：住院期间静脉用药，出院时口服用药。32

体温的控制

低体温可改善脑损伤。其保护机制是氧的再分配和糖的代谢减少，延长脑对氧的耐受性。发热可使预后不良。基底节和脑叶出血患者发热的发生率较高，尤其是脑室出血。体温降至32～34℃对降低顽固性高颅压是有效的，但是长时间低体温（24～48h）会使并发症的发生率升高，如肺部感染、血液凝固及电解质紊乱等问题。当体温恢复时，也存在颅内压反弹的风险。33初期内科治疗的建议I类（1）因为病情凶险，经常有血压和颅内压升高，气管插管和辅助通气也容易导致多种并发症，所以脑内出血患者的监测和管理应在重症监护室进行（Ⅰ类，证据水平B）。（2）脑内出血患者有症状性性发作时，一定要给予适当抗癫药物治疗（Ⅰ类，证据水平B）。34初期内科治疗的建议I类（3）人们普遍认同，应当治疗发热源，给卒中后发热的患者使用退热药以降低体温（Ⅰ类，证据水平C）。（4）就像缺血性卒中患者那样，脑内出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复治疗（Ⅰ类，证据水平C）。35初期内科治疗的建议II类（1）颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。通常需要同步监测颅内压和血压，以使脑灌注压>70mmHg（Ⅱa类，证据水平B）。36初期内科治疗的建议II类（2）有证据表明，卒中后最初24h内持续高血糖（>140mg/dl）预示结局不良。因此人们普遍认同，急性卒中的高血糖应当治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时（>185mg/dl并可能在>140mg/dl时）,可开始胰岛素治疗，与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑内出血中使用这些指南也是合理的。目前进行的研究将阐明卒中后高血糖治疗的准则（Ⅱa类，证据水平C）。37初期内科治疗的建议II类（3）在正在进行的脑内出血血压干预的临床试验完成前，医师必须根据目前不完整的证据控制血压。各种情况下的目标血压的和潜在用药建议见表2和表3（Ⅱa类，证据水平C）。38初期内科治疗的建议II类（4）一个中等规模的II期试验中显示，有望在起病后最初3～4h内使用rFVIIa延缓出血进展。不过，在推荐将其用于临床试验之外的脑内出血患者之前，其有效性和安全性有待III期试验的证实（Ⅱb类，证据水平B）。39初期内科治疗的建议II类（5）脑叶出血患者在发病后立即短期预防性应用抗癫药，可能降低其早期性发作的风险（Ⅱb类，证据水平C）。40预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议Ⅰ类（1）有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性脑内出血患者应该使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞（Ⅰ类，证据水平B）。（2）高血压的治疗要始终成为长期治疗的一部分，因为这种疗法能减少复发性脑内出血的风险（Ⅰ类，证据水平B）。41预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议Ⅱ类（1）如果发病后3～4d出血停止，可以考虑给偏瘫患者皮下注射低剂量的低分子量肝素或普通肝素（Ⅱb类，证据水平B）。（2）发生急性近端静脉血栓形成的脑内出血患者，尤其有临床或亚临床肺栓塞证据的患者，应考虑为紧急安装腔静脉滤器（Ⅱb类，证据水平C）。42预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议Ⅱ类（3）安装腔静脉滤器后数周或更长时间后，要增加长期抗栓治疗时，必须考虑出血的可能原因，如淀粉样血管病（风险较高的复发性脑内出血）还是高血压；增加动脉栓塞风险的相关因素，例如心房颤动（AF）；以及患者整体的健康和活动能力（Ⅱb类，证据水平B）。43治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议Ⅰ类（1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（Ⅰ类，证据水平B）。（2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维生素K以逆转华法林的效应，并给予凝血因子替代治疗（Ⅰ类，证据水平B）。44治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议Ⅱ类（1）凝血酶原复合物浓缩剂、因子Ⅸ复合物浓缩剂和FVIIa能使升高的INR快速正常化，与新鲜冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选择，但输入的液体量大，输注时间长（Ⅱb类，证据水平B）。45治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议Ⅱ类（2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。如果患者脑梗塞的风险相对小（例如AF患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的风险极高，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后7～10d重新开始（Ⅱb类，证据水平B）。46治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议Ⅱ类（3）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法（Ⅱb类，证据水平B）。47手术方法的建议Ⅰ类（1）小脑出血＞3cm者，如神经功能继续恶化或脑干受压和（或）脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血（Ⅰ类,证据水平B）。48手术方法的建议Ⅱ类（1）虽然在发病后72h内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见，功能结局没有改善；因此，它的有用性还不能确定（Ⅱb类，证据水平B）。49手术方法的建议Ⅱ类（2）尽管理论上吸引人，但用各种机械装置和（或）内镜进行的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验；所以，目前其有用性还不能确定（Ⅱb类，证据水平B）。（3）脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑内出血（Ⅱb类，证据水平B）