重症患者应激性溃疡预防和诊治课件

重症患者应激性溃疡预防与诊治山东省千佛山医院陈海荣概念应激性溃疡（Stressulcer,SU）又称应激性黏膜病变（Stressrelatedmucosaldisease,SRMD），是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔使病人全身情况恶化。原发病越重，SU的发生率越高，且程度越重。流行病学隐性出血15%-50%显性出血5%-25%大出血0.6%-5%出血病人的病死率高达50%延长病人住院时间、增加住院费用。75%-100%ICU患者在72h内胃肠镜下可见不同程度黏膜异常。SU在危重患者中的发病率约为6%。发病机制内脏血流灌注不足是主要的原因危险因素独立危险因素机械通气（>48h）凝血功能障碍：PLT＜50×109/LINR＞1.5PTT＞2倍正常值）其他危险因素严重创伤器官功能不全复杂手术长期禁食及肠外营养男性、高龄入院前1年内曾有胃溃疡病史…………临床特点多继发于原发病发生后的3~5天内，少数可延至2周。通常无明显的前驱症状，临床表现是上腹痛或反酸。部分病人可表现为上消化道出血、呕血和（或）黑便，重者可出现失血性休克。内镜：病变多见于胃体和胃窦部，也可见于食管、十二指肠及空肠（原发病早期发生的SU常位于胃的近端（胃底、胃体部），原发病的后期发生的SU常位于胃的远端和十二指肠）。多为多发性黏膜糜烂或浅表溃疡，也可较为深大，甚至穿孔。诊断应激源相关病史相关危险因素在原发病后2周内上消出血临床表现内镜检查拟诊SU确诊SU——应激性溃疡防治专家建议.中华医学杂志2015;95(20):1555-1557.出血的治疗迅速提高胃内pH≥6：

（1）可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂；

（2）胃内注入抗酸药。推荐使用PPI类药物，疗程4~6周。——应激性溃疡防治专家建议.中华医学杂志2015;95(20):1555-1557.药物预防控制胃内pH≥4，是预防应激性溃疡的关键措施之一。WelageLS.AmJHealthSystPharm2005;

62

(10Suppl2):S4-S10.ZhongBH,etal.ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2(1):13-16.胃内pH值：

1234567预防SUB的目标pH达标时间≥21h/d(一)用药时机——胡巧织等.应激性溃疡预防指南的系统评价.中国医院药学杂志,36(6):471-75.(一)用药时机2.应激性溃疡防治专家建议.中华医学杂志2015;95(20):1555-1557.(一)用药时机1.中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗.中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.(二)用药选择抑酸药：PPI（新宠）H2RA抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁黏膜保护药：硫糖铝、米索前列醇等(二)用药选择PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，q12h，至少×3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。——应激性溃疡防治专家建议.中华医学杂志2015;95(20):1555-1557.(二)用药选择当PPI遇上氯吡格雷氯吡格雷为前体药物，必须经CYP2C19代谢为有活性的产物才能抑制血小板。而奥美拉唑/埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19的强效抑制剂，可抑制CYP2C19，减少氯吡格雷代谢为有活性的产物，从而降低其抗血小板作用。指南推荐使用对CY