女性泌尿系感染现代观课件

女性泌尿系感染现代观

CURRENTOPINIONINFEMALEURINARYTRACTINFECTIONS中山大学附属一院泌尿外科中山大学深圳泌尿外科医院梅骅宿主防御机制（一）易患复发性UTI的妇女和女孩尿道、阴道口、颊粘膜附着的E-coli菌落较正常人多，为遗传特性。宿主防御机制（二）E-coli表面有许多纤细蛋白丝（菌毛），能间介在特殊RBC的血细胞凝集素中。含对甘露糖敏感（I型）菌毛的E-coli，可间介在红细胞凝集素中。I型菌毛为UTI的毒性因素，它含甘露糖敏感的粘附素。含抗甘露糖（P型）菌毛的大肠杆菌易致肾盂肾炎。菌毛抗原与粘液受体结合，被尿液洗出。尿道上皮缺乏粘液或粘液内缺乏受体，细菌粘附于上皮表面。I型菌毛使细菌附着于存在尿斑素的膀胱上皮表面膀胱上皮防御机制尿路上皮覆盖由尿斑素uroplakin颗粒组成斑块，含四种膜蛋白，Ia、Ib、II和III，UP1为大肠杆菌I型菌毛受体，捕捉大肠杆菌易感因素泌尿道和阴道上皮基因型特性为主要因素。尿道及阴道分泌粘液减少，T-H蛋白和IgA不足。雌性激素缺乏致阴道上皮糖原减少，乳酸杆菌减少，H2O2产生减少，阴道内pH增高，尿路致病菌滋生。尿路上皮成熟不全，缺表层和中层细胞，失去尿斑素保护。三岁的女孩底层和外底层细胞老年病：膀胱壁老化，膀胱颈梗阻，膀胱膨出，糖尿病，神经疾患，粪块阻塞，残余尿多，慢性尿潴留，会阴不洁，致病菌侵入，LUTI。克隆学说粪便中的E.Coli很少有毒性。致妇女膀胱炎的E.Coli含多种毒性因子，其基因结构不同。毒性因子组成细菌DNA的病理岛，位于菌体的多个部位，一些菌株可散播多种毒素。行为因素

排尿习惯、个人卫生、饮水量、性活动、避孕工具、阴道内杀精剂。解剖因素

尿道口处女膜伞Hymenfimbria尿道口处女膜融合Urethral-hymenfusion尿道远端梗阻致尿道-膀胱返流尿道口低位易受污染治疗要点合理使用抗菌剂尿沉渣染片有助药物初选矫治易感因素根治菌尿抗菌药物选择疗效取决于药物在尿中浓度，药敏感试验可参考，但不可靠。两药并用比单一药物更有效。注意尿pH对药效影响。常用药物百炎净（SMZ+TMP）：对多数复杂性UTI有效。除肠球菌和假单胞菌外，对多数尿路致病菌有效，不影响菌丛。呋喃妥因(Nitrofurantoin)：对多数致病菌有强抗菌力，对肠球菌疗效差。迅速从尿排出，不宜用于肾脏复杂性感染。不影响菌丛，获得性耐药少。头孢菌素(Cephalosporins)：第一代对G（+）抗菌力强，第二代对G（-）疗效较好，对厌氧菌作用强；第三代对G（-）杆菌作用更强，对粪链球菌无效，可致念珠菌阴道炎。氟喹酮类（Quinolones)：对G（+）（-）菌有强抗菌作用，可引起肝功能损害，小儿、孕妇禁用；使用抗酸剂、铁、锌、双脱氧肌苷者应于2小时前服本药。不宜与咖啡因、茶碱同时使用。疗程应考虑患病时间、感染波及范围、尿内菌数、尿内抗菌剂浓度、防御机制是否受损等因素。长期、滥用抗菌素，可致菌丛失调，复发时感染难以根治。妇女急性膀胱炎特点急性起病，膀胱剌激征，无毒血症。未经治疗者20～50%常于起病7天内症状消失。多发生于新婚期及绝经期。反复发作者常合并尿道口解剖异常。急性膀胱炎年轻妇女每年发作膀胱炎0.5~0.7次。妇女发作急性膀胱炎约25%为复发性，其中1/3发生于3个月内，75%~80%发生于两年内。复发需查病因并防治。膀胱白斑膀胱颈假息肉腺性膀胱炎治疗单纯性膀胱炎：单剂量疗法用Quinolones，一天疗法用中长效如可乐必妥(Cravit)、Furadantin、SMZco。病情较重者用3天疗程。需要时碱化尿液。抗菌剂对急性膀胱炎的疗效药物疗程1周时症状消失%1周时尿无菌%FurandantinCiplofloxacinSMZ-TMP7天7天10天708275769793停药7-10天作尿培养，阴性—治愈。症状持续超过7天，近期有过UTI，超过65岁，糖尿病或妊娠者，用7天疗程。绝经期妇女用雌激素替代治疗，如livial或nilestriol，增加阴道乳酸杆菌，减少UTI；小剂量预防：SMZ-TMP一粒qn或半粒q3dNitrofurantoin不改变肠菌丛，长期用药注意副作用Cephalexin250mgqn不发生肠抗药菌株Fluoroquinolones200mgqd孕妇忌用预防效果：复发性UTI减少95%小剂量睡前服6-12个月，再感染时用全量性交后预防：用上述药物，可减少再感染间歇自我治疗：出现症状，自行服药7-10天后作尿培养仍有菌，宜作泌尿系检查。持久菌尿：需要时作IVP、膀胱镜、CT、定位培养；尿道综合征应鉴别（1）伴下尿路感染；（2）间质性膀胱炎；（3）腺性膀胱炎；（4）纯尿道综合征；纯尿道综合征，常为心理性，较难治疗；因排尿功能障碍，宜作尿动力学检查；过去诊断为“三角区炎”，“尿道三角区炎”，并非确切；正常成年女性膀胱颈三角区有鳞状上皮，表现颗粒状，不宜电灼。尿道口梗阻所致的下尿路感染处女膜伞尿道口处女膜融合尿道口低位正常处女膜伞Hymenfimbria尿道口处女膜融合Urethralhymenfusion尿道口低位处女膜伞致尿道口梗阻，尿涡流，尿道—膀胱返流导致细菌入侵、尿路感染。处女膜伞切除-尿道成形术手术目的切除处女膜伞尿道末端向前移重建前庭病例一病例二女性前列腺炎

Femaleprostatitis女性尿道腺与男性前列腺同源。尿道周围腺=精阜前腺，尿道旁腺（Skene）=精阜后腺。正常尿道周围腺抗PAP和抗PSA染色（+）。“尿道综合症”可能因尿道腺炎引起，表现似男性前列腺炎。

尿道旁腺：显示炎症腺体抗PSA抗体染色（－）（左），无炎症腺体为（+）尿道周围腺感染，腺管阻塞、积液，穿入尿道成假性尿道憩室。尿道旁腺管阻塞致潴留囊肿，感染后积脓。症状：诉持续盆部不适，尿频、尿急、尿（－）、尿道压痛。诊断：阴道指检紧压尿道后壁及侧壁，若无痛，用手指将尿道旁组织压向耻骨时诉痛，按摩后查首段尿。指压尿道旁腺有局限性压痛治疗：与男性前列腺炎同。用四环素栓或喹诺酮一月，每日透热，睡前外涂抗真菌油膏。治疗一月多好转，改用药物再用一月。易复发。积脓腺管切开或囊肿切除（去盖）。尿道周围性积脓尿道镜下切开线管尿道周围腺切开术尿道旁腺囊肿碟形手术尿道憩室急性肾盂肾炎诊断发热、寒颤、腰痛，可伴腹痛、恶心、呕吐、腹泻。脓尿、菌尿、尿频、多饮者菌数不足1000000。发热持续〉3天，病情重，有尿路梗阻或抗生素无效者，应作影象学检查。治疗轻症用SMZco或Quinolones。72小时无改善，症状严重，用广谱抗生素Ampicilline+Gentamycin，SMZco+Gentamycin或Vancomycin+Gentamycin。症状持续7天，用药72小时无好转，作影象学检查。Gentamycin对G（—）需氧菌有效，亦可抗G（＋）菌。5～7mg/kgq24hr比标准剂量更有效，较安全，较节约，杀菌力较强，抗药性较小，毒性较小；从肾排泄，可长期维持高血浓度。合并解剖功能异常，用21天疗程，于用药5-7天，7-10天时作尿培养+药敏，然后停药4-6周作尿培养，无菌——治愈。复发率10-30%，多对第二个14天疗程有效，偶需6周疗程。慢性肾盂肾炎特点病程迁延，肾萎缩，皮质瘢痕。年轻女性复发性UTI，尿路功能形态可正常。成人往往有尿路梗阻。宿主对细菌毒性的免疫反应致肾实质受损。临床表现病情隐闭，常于检查高血压，肾衰或含糊不清的症状时发现。血白细胞升高或脓尿变化不一。IVP及肾萎缩瘢痕，肾盏圆钝，单侧病变者对侧代偿增生。儿童作VCUG。治疗尿培养选择敏感药物。预防感染复发。患肾功能、结构异常，不能排出有效药物浓度，宜用长疗程。纠正梗阻病变。抗返流的输尿管膀胱吻合治疗得当，双侧者5年、10年生存率95%、86%，单侧者5年、10年生存率100%。妊娠期尿路感染孕妇菌尿占4一7%，未治有20一40%可发生肾盂肾炎。孕妇GFR增加30一50%，药物清除率增高，药物对胎儿、母体可能有毒性。孕妇常有肾积水，若合并感染可插双J管引流，诊断靠B超，过量X线照射胎儿将来发生白血病及恶性肿瘤危险性增加。严重感染，插管失败，可经输尿管镜插管或肾造瘘。必要时取石，ESWL可致胎儿发育迟缓。妊娠期口服抗生素使用安全药物Ampicillin500mgqid广泛使用Amoxicillin250mgtid安全有效PenicillinV500mgqie常用，尿中浓度高Cephalexin500mgqid广泛使用Cefaclor500mgqid对G（-）菌更有效Nitrofurantoin100mgqidG6PD缺乏患者会致溶血Sulfisoxazole1g然后500mg新生儿硬皮症，G6PD缺乏症者qid溶血性贫血