处方规范化与合理用药XXXX修稿

处方规范化与合理用药主任药师2015.07.28国外情况：哈佛医学实践研究项目表明，医院的致残事件有1/5左右是用药所致，其中45％的用药错误是可以预防的；用药伤害的死亡率达30％。美国住院病人死于药物不良事件的人数（平均值为10.6万），居社会人口死因的第4位，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数。WHO指出：调查指出全球患者1/3死于不合理用药。

欧洲住院病人中有15％是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院患者约有11％发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，总开支上升11亿英镑。在我国随着临床医药发展的需要，药物品种日趋增多，药物不良反应所造成的药物性损害（简称“药害”）已成为主要致死疾病之一，位居第五位，位于心脏病、癌症、肺病、中风之后。《国家药品不良反应监测年度报告（2013年）》。2013年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告131.7万余份，其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告29.1万份，占同期报告总数的22.1％。

《国家药品不良反应监测年度报告（2014年）》。2014年，国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应/事件报告132.8万余份，比2013年增长0.8%。其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告34.1万份，占同期报告总数的25.7％。注射剂报告比例仍然较高，占60.9%。因此，加强合理用药意识，防范用药风险日益引起重视。

国家药品不良反应监测年度报告ADR总例数（万份数）新的和严重的注射剂比例-%例数（万份）百分比（%）2013年131.729.122.12014年132.834.125.760.92014年，国家食品药品监督管理总局先后对头孢唑啉注射剂、羟乙基淀粉类药品、口服何首乌及其成方制剂、曲美他嗪、丙硫氧嘧啶、阿德福韦酯、苯溴马隆等7个/类药品严重不良反应进行了通报；责令对细辛脑注射液、硫酸镁注射剂等12个/类药品说明书进行了修改；发布了《药物警戒快讯》12期，提示替莫唑胺的肝脏损害、静脉用铁制剂严重超敏反应等药品安全信息。合理用药-内容依据中华人民共和国药品管理法(2001.12.01)麻醉药品和精神药品管理条例(2005.11.01)处方管理办法(2007.05.01)医疗机构药事管理规定(2011.03.01)抗菌药物临床应用管理办法(2012.08.01)医院处方点评管理规范(试行2010.02)治疗指南、药品说明书等等。处方管理办法：处方定义本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。处方的重要地位处方是重要的医疗文书法律性、技术性、经济性处方作为医疗文书,是医务人员诊疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据。《处方管理办法》的出台,使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现。规范处方管理，提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义处方管理-处方标准准卫生部统一一规定处方标标准省级卫生行行政部门统统一制定处方格格式医疗机构按按照规定的的标准和格式印制处处方前记：包括括医疗机构构名称、费费别、患者者姓名、性性别、年龄龄、门诊或或住院病历历号，科别别或病区和和床位号、、临床诊断断、开具日日期等。可可添列特殊殊要求的项项目。麻醉药品和和第一类精精神药品处处方还应当当包括患者者身份证明明编号，代代办人姓名名、身份证证明编号。。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。处方管理-处方标标准处方颜色普通处方的的印刷用纸纸为白色。。急诊处方印印刷用纸为为淡黄色，，右上角标标注“急诊诊”。儿科处方印印刷用纸为为淡绿色，，右上角标标注“儿儿科”。麻醉药品和和第一类精精神药品处处方印刷用用纸为淡红红色，右上上角标注““麻、精一一”。第二类精神神药品处方方印刷用纸纸为白色，，右上角标标注“精二二”。处方管理-规范要求求处方书写应当符合下下列规则：：患者一般情情况、临床诊断填填写清晰、完整，并并与病历记记载相一致致；每张处方限于一名患患者的用药；；字迹清楚，，不得涂改；；如需修改，，应当在修修改处签名并注明明修改日期期；药品名称应当使用规规范的中文文名称书写写，没有中中文名称的的可以使用用规范的英英文名称书书写；处方管理-规范要要求处方书写应应当符合下下列规则：：医疗机构或或者医师、、药师不得得自行编制制药品缩写写名称或者者使用代号号；书写药品名名称、剂量量、规格、、用法、用用量要准确确规范，药药品用法可可用规范的的中文、英英文、拉丁丁文或者缩缩写体书写写，但不得使用“遵医嘱””、“自用用”等含糊糊不清字句句。处方管理-规范要求求处方书写应应当符合下下列规则：：患者年龄应应当填写实足年龄，新生儿、、婴幼儿写日日、月龄，必要时要要注明体重；西药和中成成药可以分分别开具处处方，也可可以开具一一张处方，，中药饮片应应当单独开开具处方；；开具西药、、中成药处处方，每一一种药品应应当另起一一行，每张处方不不得超过5种药品。。处方管理-规范要求处方书写应应当符合下下列规则：：中药饮片处处方的书写写，一般应应当按照““君、臣、、佐、使””的顺序排排列；调剂剂、煎煮的的特殊要求求注明在药药品右上方方，并加括括号，如布布包、先煎煎、后下等等；对饮片片的产地、、炮制有特特殊要求的的，应当在在药品名称称之前写明明处方管理-规范要求处方书写应应当符合下下列规则：：药品用法用用量：应当按照药药品说明书规定定的常规用用法用量使使用，特殊情况况需要超剂剂量使用时时，应当注注明原因并并再次签名药品说明书书是最具法法律效力的的用药依据据！除特殊情况况外，应当当注明临床诊诊断；开具处方后后的空白处处划一斜线以示处处方完毕；处方医师的的签名：式样和专用用签章应当当与院内药药学部门留留样备查的的式样相一一致，不得任意意改动，否否则应当重重新登记留样备案。。处方管理-规范要求药品剂量与与数量用阿阿拉伯数字字书写。剂剂量应当使使用法定剂剂量单位：：重量以克（（g）、毫毫克（mg）、微克克（μg））、纳克（（ng）为为单位；容量以升（（L）、毫毫升（ml）为单位位；国际单位（（IU）、、单位（U）；中药饮片以以克（g））为单位片剂、丸剂剂、胶囊剂剂、颗粒剂剂分别以片片、丸、粒粒、袋为单单位；溶液剂以支支、瓶为单单位；软膏及乳膏膏剂以支、、盒为单位位；剂量单位一一律不得省省略！注射剂以支支、瓶为单单位，应当当注明含量量；中药饮片以以剂为单位位。处方的开具具-规范要求医师应当根根据医疗、、预防、保保健需要，，按照诊疗规规范、药品品说明书中中的药品适适应证、药药理作用、、用法、用用量、禁忌忌、不良反反应和注意意事项等开开具处方。。开具医疗用用毒性药品品、放射性性药品的处处方应当严严格遵守有有关法律、、法规和规规章的规定定。医师开具处处方应当使使用经药品品监督管理理部门批准准并公布的的药品通用名名称、新活性化合合物的专利利药品名称称和复方制制剂药品名名称。开具院内制制剂处方时时应当使用用经省级卫卫生行政部部门审核、、药品监督督管理部门门批准的名名称。可使使用由卫生生部公布的的药品习惯名称开具处方。。处方的开具具-规范要求处方开具当当日有效。。特殊情况下下需延长有有效期的，，由开具处处方的医师师注明有效效期限，但但有效期最最长不得超超过3天。处方一般不不得超过7日用量；急急诊处方一一般不得超超过3日用量；对对于某些慢慢性病、老老年病或特特殊情况，，处方用量量可适当延延长，但医医师应当注注明理由。。医疗用毒性性药品、放放射性药品品的处方用用量应当严严格按照国国家有关规规定执行。。处方的开具具-规范要求医师应当按按照卫生部部制定的麻麻醉药品和和精神药品品临床应用用指导原则则，开具麻麻醉药品、、第一类精精神药品处处方。（见《麻醉醉药品和精精神药品管管理条例》》国务院令令第442号）医师利用计计算机开具具、传递普普通处方时时，应当同同时打印出出纸质处方方，其格式式与手写处处方一致；；打印的纸纸质处方经经签名或者者加盖签章章后有效。。药师核发发药品时，，应当核对对打印的纸纸质处方，，无误后发发给药品，，并将打印印的纸质处处方与计算算机传递处处方同时收收存备查。。处方的开具具-规范要求抗菌药物使使用处方（（品种限制制35，50种）；；抗菌药物的的分级管理理规定:非非限制、限限制、特殊殊级。2012年年铜陵市人人民医院抗抗菌药物分分级目录（（依据省目目录修订））.xls特殊药品使使用处方；；分类剂型一般患者癌痛和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品第一类精神药品注射剂一次常用量不得超过3日常用量其他剂型不得超过3日用量不得超过7日常用量控缓释制剂不得超过7日用量不得超过15日常用量第二类精神药品不得超过7日用量特殊情况应注明盐酸二氢埃埃托啡：为为一次常用用量，仅限限于二级以以上医院内内使用(看看服到口））盐酸哌替啶啶：为一次次常用量，，仅限于医医疗机构内内使用--第二十十六条哌醋甲酯：：治疗儿童童多动症时时，每张处处方不得超超过15日日量。单张处方的的最大用量量国家卫生和和计划生育育委员会发发布

合理理用药十条条核心信息息-2013。一是合理用用药是指安全、有效效、经济地使用药物物。优先使使用基本药药物是合理理用药的重重要措施。。二是用药要要遵循能不不用就不用用，能少用用就不多用用；能口服服不肌注，，能肌注不不输液的原则则。三是购买药药品注意区区分处方药药和非处方方药，处方方药必须凭凭执业医师师处方购买买。四是阅读药药品说明书是正确用药药的前提，，特别要注注意药物的的禁忌、慎慎用、注意意事项、不不良反应和和药物间的的相互作用用等事项。。五是处方药药要严格遵医嘱，切勿擅自自使用。特特别是抗菌菌药物和激激素类药物物，不能自自行调整用用量或停用用。国家卫生和和计划生育育委员会发发布

合理理用药十条条核心信息息。六是任何药物都有不不良反应，非处方药药长期、大大量使用也也会导致不不良后果。。七是孕期及哺乳乳期妇女用用药要注意意禁忌；儿童、老人人和有肝脏脏、肾脏等等方面疾病病的患者，用用药应当谨谨慎，用药药后要注意意观察；从从事驾驶、、高空作业业等特殊职职业者要注注意药物对对工作的影影响。八是药品存存放要科学学、妥善，，防止因存存放不当导导致药物变变质或失效效。九是接种疫疫苗是预防防一些传染染病最有效效、最经济济的措施，，国家免费费提供一类类疫苗。十是保健食品不不能替代药药品。安全、有效效、经济、适当当的使用药物物；遵循说明书书用药；药药物的适应应症、禁忌忌症；给药途径不不同、药理理作用有可可能也不同同。安全性：外用药（皮皮肤、眼科）-口服-注射（安安全性相对对高～低））；安全性提示示：1.临床药药品使用要要更加关注注药物使用用的途径、、用法和用用量；2.特别是是注射剂的的调配和使使用，重视视注射药物物配伍（溶溶媒选择））、输液器器选择；使药物治疗疗效果更好好、风险降降到最低，，从而达到到最佳的治治疗效果目目的。合理用药常见不合理理使用情况况不合理情况况：药物不合理配伍；给药剂量、给药时间间不合理；；给药方法、给药顺序序和注射溶媒等选择不当当；给药途径不当:如如肌注药品品静脉给药药、静滴药药品用于静静推，要求求静推药品品静滴等；；注射剂用于于口服、滴滴眼；输液速度不不当等。安全性要要求：：1.重视注注射药物配配伍（溶媒媒选择）、、输液器选选择；2.重视药物物的给药途径径、用法和用用量，从而达达到最佳的治治疗效果目的的。一、静脉输液液与配伍禁忌忌为达到治疗目目的，常将多多种药物联用用，增强疗效效，减小不良良反应，但存存在配伍禁忌忌。1）物理-化学变变化：两种以上药物物混合使用,因相互作用用而发生浑浊浊、沉淀、产产生气体及变变色等外观异异常的现象。。2)药理作用改变变：有些药品配伍伍使药物的疗疗效降低，导导致治疗失败败；副作用或或毒性增强，，引起严重不不良反应。药物配伍----实例处方1：葡萄糖氯化钠钠注射液+水溶性维生素素+KCL溶液液（或使用0.9%NS为溶媒）分分析析：加入强电解质可产生中和作用等，使水溶性维生素素中的有机酸酸盐（泛酸、维生生素C、甘氨氨酸、乙二胺胺四醋酸等））、有机碱盐（维生素B1、维生素B6等）溶解度降低，从而自溶液液中析出，不不溶微粒增加加，增加输液液反应的发生生率。建议：水溶性维生素素说明书要求使使用GS溶解解稀释，不得得使用0.9%NS为溶溶媒，输液中中不得加入电电解质。处方2：脂肪乳剂注射射液+氯化钾钾注射液分析：脂肪乳乳剂为乳剂微微粒，溶液中加入电电解质可以导导致脂肪微粒粒裂解、融合合，使用中可能导致脂肪肪栓塞的严重重后果，增加加输液风险。。影响乳剂的稳稳定性因素很很多：如溶液液的酸碱度、、电解质及温温度等。建议：在临床床使用中，禁止在脂肪乳乳剂中加入电电解质溶液(临床上常加加入钙剂、镁镁剂和磷酸盐盐等，禁止)。确保乳剂剂的稳定性。。处方3：葡萄糖250ml+维生生素C+维生生素B6+维生素K1分析：维生素素C具有较强的还原性，与醌类药物物维生素K1（弱氧化剂）混合后，可发生氧化还还原反应，容易出现浑浑浊，引起输输液反应。建议：禁止维生素K1注注射液+维生生素C注射液液配伍；维生素K1说说明书要求肌内或深部皮皮下注射使用；维生素K1具具有脂溶性，，静注过快，超超过5mg/分，可引起起面部潮红、、出汗、支气管痉挛、、心动过速、、低血压等，曾有快速静脉注射射致死的报道。处方4：速尿+多巴胺+葡萄糖注射射液；处方4：速尿尿+多巴胺+生理盐水100ml称利尿合剂，用于急性肾肾衰或心衰伴伴顽固性水肿肿效果显著。。分析：呋塞米米为一弱酸强碱盐，PH为8.5～10，禁止与酸性溶溶液配伍（在酸性环境下下生成呋喃苯胺酸沉沉淀），增加输液液体系中的不不溶性微粒，，产生输液风风险。故静脉注射时时溶媒选择氯氯化钠注射液液（说明书））。盐酸多巴胺注注射液(pH3.0～4.5)属于弱碱强酸盐，，在碱性条件中中不稳定，可可析出多巴胺沉淀。尽管速尿与多多巴胺配伍在在药理作用上有有协同作用，但是在物理理化学上两药药容易发生中和反应而产产生沉淀，导致治疗风风险。建议：分组单独使用用输液:生理盐水+速速尿葡萄糖+多巴巴胺稀释输注。处方5：25%葡萄糖糖40ml+10%葡葡萄糖酸钙+地塞米米松5mg结果：生成不不溶性钙盐沉沉淀。分析：葡萄糖糖酸钙禁止与氧化化剂、枸橼酸盐、、可溶性碳酸酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍伍，生成不溶性的的钙盐沉淀（（葡萄糖酸钙药药物说明书）），危及生命命。所以两者应分开静静脉注射。处方6：注射用头孢曲曲松+葡萄糖糖酸钙注射液液分析：头孢曲曲松与含钙药物（包括含钙溶溶液）配伍使用后会会出现不溶性性微粒,头孢曲松—钙钙盐白色沉淀淀，从而导致严重重的不良反应应,所以禁止配伍使用。建议：禁止将将两者混合或同时使用，也不主张同一一管道先后输输注。头孢哌酮、头头孢曲松禁止止与葡萄糖酸酸钙、林格注射液、、乳酸钠林格格注射液等含钙注射液配伍。。处方7：氨溴索注射液+氨茶碱注射液+α糜蛋白酶酶

分析：：氨茶碱PH近9.6，，碱性较强，，氨溴索在PH＞6.3的溶液中可可导致氨溴索游离碱碱沉淀。α糜蛋白酶酶水溶液以PH3～4时最稳定。。建议：氨茶碱+氨溴溴索、氨茶碱碱+α糜蛋白白酶均不宜混合配配伍。氨溴索与头孢哌酮、、头孢曲松、、头孢唑林也不宜混合配配伍。处方8：生理理盐水100ml+奥美美拉唑＋vitB6处方8：生理理盐水100ml+奥美美拉唑＋vitC结果：输液逐逐渐变成黄色---紫紫色最后变成黑色。分析：奥美拉唑钠具有弱酸强碱盐。在酸性条件下很不稳定，，易分解变色色或聚合沉淀淀。vitB6、vitC的PH值低，导致致奥美拉唑在在酸性条件下下聚合沉淀，，另外vitB6的酚羟羟基在碱性条条件下被氧化化；所以两者者禁止配伍。建议：溶于l00mlNS或100ml5％GS中，溶解解后静脉滴注注时间应在20一30分分钟或更长。。禁止用其他溶溶剂或其他药药物溶解和稀稀释。处方9：甘露露醇250ml+地塞米米松5mg。。结果：可能出出现甘露醇析析出结晶现象象。分析：甘露醇醇为一组织脱脱水药，地塞塞米松有抗炎炎作用，两者者配伍有利于于消除水肿。。因20%甘甘露醇为过饱和溶液，加入电解质如如氯化钾、地塞米松磷酸盐可改变甘露醇醇的溶解度而而析出甘露醇结结晶---盐盐析。建议：故两者者应分别使用用，而不应加加在同一容器器内使用。处方10:0.9%氯化钠注射射液100ml+氟氟罗沙星注射射液0.2sigivgtt结果：几分分钟后溶液形形成白色浑浊浊沉淀。分析：氟罗沙星注射射液说明书中的【注意事事项】中明确确规定：“忌忌与氯化钠注注射液或葡萄萄糖氯化钠注注射液合用。。氟喹诺酮类注注射剂禁止与与多价金属离子的溶溶液配伍。建议：单独使使用或氟罗沙沙星与5%GS注注射液配伍；氟喹诺酮类有有光敏性，应应避光保存，缓慢滴滴注（快则导导致低血压））。处方11：如部分病历中中使用异甘草草酸镁注射液液、舒血宁注注射液、参附附注射液等选选用0.9%NS为溶媒媒。分析：中成药注射剂剂大多是中药的的浸出液或提提取物，成分分复杂，多含含有大分子有有机物，与氯氯化钠、氯化化钾等盐配伍常因盐析作用而产生大量不不溶性微粒，，增加输液反反应的发生率率。说明书要求使使用GS溶解解稀释，输液液中不得加入入电解质。………β-内酰胺药物物使用1.青霉素类及其其酶抑制剂：：除苯唑西林类类有耐酸性质质,在葡萄糖糖液中稳定外外；其余青霉素类类药物不耐酸,在葡萄糖注注射液中可有有一定程度的的分解。氨苄西林、、阿莫西林等等在葡萄糖注注射液中不仅仅被葡萄糖催化水解,还能产生聚合物，增加过敏反应应。宜选用0.9%氯化钠等等中性注射液液做溶媒。2.头孢霉素类的的β-内酰胺环环较青霉素类类稳定，可与与葡萄糖配伍伍；但实验证明头头孢霉素类与与溶媒的配伍伍禁忌稳定性性：0.9%氯化化钠>５％葡葡萄糖>10%葡萄糖。。药物配伍关注注点……建议：⑴在新药使用用前，应认真阅读使用用说明书全面了解新药药的特性，避避免盲目配伍伍。⑵在不了解其其他药液对某某药的影响时时，可将该药药单独使用。⑶两种浓度不不同的药物配配伍时，应先加浓度高的药物至输液液瓶中后加浓度低的药物，以减减少发生反应应的速度。两两种药物混合合时，一次只加一种种药物到输液瓶，待待混合均匀后后液体外观无无异常变化再再加另一种药药物。药物配伍要点点⑷有色药液应最最后加入输液瓶中，，以避免瓶中中有细小沉淀不易被发发现。⑸严格执行注射射器单用制度，以避免免注射器内残残留药液与所所配制药物之之间产生配伍伍反应。⑹根据药物性质质选择溶媒，避免发生理理化反应。⑺要根据药物物的药理性质质合理安排输输液顺序，对对存在配伍禁忌的两组药液，，在使用时应间隔给药，，如需序贯给药药，则在两组药液之间间，应以葡萄萄糖注射液或或生理盐水冲冲洗输液管过过渡。二、正确选择择输液器2.1输液液器质量对用药安全的的影响：微生物污染、、一次性注射射器澄明度不合格格以及注射器和和输液器的热原不合格引起集中输液液反应；大输液的不溶溶性微粒的限量检查。输液滤器较好好的可截留≥≥10um的的微粒甚至≥≥2um微粒粒，差的几乎乎不起作用；；提示：输液器材的质质量好坏，直直接影响输液液的质量，也也是引起输液液反应的重要要原因。二、正确选择择输液器2.2输液器器材质质对用药药安全全的影影响：：多数输输液器器材料料为pvc；pvc输液液器的的缺点——药药物吸吸附及及材料料中增塑剂剂DEHP的的溶出出，导导致药效降降低和和ADR发发生。改进措措施：：包装装内配配备专专用输输液器器如:紫杉醇醇注射液液，紫紫杉醇醇不溶溶于水水，常常用聚聚氧乙乙基蓖蓖麻油油（EL））作溶溶媒溶溶解紫紫杉醇醇，EL能能浸出普通聚聚氯乙乙烯塑塑料输输液器器中的的增塑剂剂邻苯二二甲酸酸二辛辛酯（（DEHP）成成分而而引起起毒性性，所所以输输注紫紫杉醇醇注射射液时时必须使使用专专用的的非聚聚氯乙乙烯材材料或或玻璃璃的输输液器器。三、正正确选选择给给药途途径3.1同同样药药物给给药途径不不同、药理作用有有可能能也不不同：：50%硫酸酸镁外外用溶溶液热热敷消消炎去去肿，，硫酸镁镁口服服（5%溶液液导泻、、高浓度度33%溶溶液利利胆作作用）---硫硫酸镁镁注射射（镇镇静、、解痉）；甘露醇醇注射射液(10%口口服,术前前肠道道准备备）---甘露露醇注注射液液（20%注射射，利利尿脱脱水））。除作肠肠道准准备用用口服服外，，均应应静脉脉内给给药。