多重耐药铜绿假单胞菌

多重耐药铜绿假单胞菌

诊治与预防zhca近年来铜绿假单胞菌对多种药物的敏感性呈现逐年下降的趋势,多重耐药铜绿假单胞菌感染日益增多。流行病学研究表明MDR2PA对临床常用药物的敏感隆在世界范围内的下降呈一致化趋势。MDR2PA的发生有其危险因素和耐药机制,而抗生素滥用、人与人之间的接触传播及患者转院传播等是导致MDR2PA产生和传播的主要因素。对于MDR2PA的防治,关键在于消除多种感染危险因素,合理使用抗生素以减低MDR2PA的选择压力,并切断各种传播途径。主要内容一、铜绿假单胞菌的概述二、铜绿假单胞菌的流行病学、病原学、临床意义

三、铜绿假单胞菌的实验室检查

四、铜绿假单胞菌的耐药机制

五、铜绿假单胞菌感染的治疗方案

六、研究进展一、概述铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa,PA)属于条件致病菌,广泛分布于自然界中,少量定植于人体消化道、呼吸道及会阴等部位。当人体正常防御体系受损时可导致PA感染,临床多见于长期应用激素、机械通气、免疫缺陷或使用多种广谱抗菌药物等情况,因而PA成为医院内感染的重要病原菌之一。二、1、流行病学本菌为条件致病菌，广泛存在于自然界、土壤、水、空气，在正常人皮肤(如腋下、会阴部和耳道内)、呼吸道和肠道均存在。其生存的重要条件是潮湿环境，对外界环境抵抗力较强，湿热55℃、1h方能杀灭，对紫外线不敏感。儿童带菌率比成人高,应用抗生素治疗者带菌率增高。住院病人，特别是使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病人，呼吸道内该菌的寄植增多。

1、流行病学

感染途径:内源性:自身上呼吸道、肠道、皮肤、生殖道等。

外源性:其他病人或带菌的健康工作人员，经手、飞沫或污染的医疗器械而传播。2、病原学革兰氏阴性杆菌，单个、成对或短链状排列。多数菌株分泌绿脓菌素和荧光素，呈蓝绿色，故名绿脓杆菌。菌体一端有1~3根鞭毛，故有动力，较活泼，无荚膜或芽胞。专性需氧菌，生长要求不高，在普通培养基上生长良好，最适宜温度为35℃。有很强的蛋白分解能力，但发酵糖类能力低。3、临床意义经常引起术后伤口感染，也可引起褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可导致血行散播，而发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成死亡。3、临床意义本菌所致感染的临床表现取决于受累部位。在住院病人中，若口咽部有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌共同繁殖，则气管插管、气管切开或间歇性正压呼吸可引起肺部感染。囊性纤维病的后期铜绿假单胞菌性支气管炎常见，分离得到的菌株有粘液状菌落的形态学特征。烧伤伴有恶性肿瘤的病人常见在其血液中分离出该菌株，临床表现为革兰氏阴性败血症，有时出现坏疽性深部脓疱，其特征为直径约1cm的紫黑色病变，中央区溃疡，四周为红斑。这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位。3、临床意义该菌还是尿路感染的常见病原菌，特别常见于有过泌尿道操作的病人，尿路梗阻的病人或接受广谱抗生素的病人。3、临床床意意义义热带带气气候候条条件件下下常常见见的的外外耳耳炎炎流流脓脓是是耳耳部部铜铜绿绿假单单胞胞菌菌感感染染最常常见见的的临临床床类类型型。。糖糖尿尿病病患患者者可可发发生生更更为为严严重重的的恶恶性性外外耳耳炎炎，，表表现现为为严严重重耳耳痛痛常常伴伴有有单单侧侧颅颅神神经经麻麻痹痹，，需需要要肠肠外外给给药药治治疗疗。。铜铜绿绿假单胞胞菌眼部感感染一一般表表现为为角膜膜溃疡疡，最最多见见于外外伤之之后，，但有有些病病人也也可因因角膜膜接触触镜片片或镜镜片液液体污污染而而感染染。引引流的的窦道道，特特别在在足部部外伤伤或深深部穿刺伤后，，可发发现该该细菌菌，引引流物物常有有汗味味和果果味。。这种种穿刺刺伤有有很多多可引引起铜铜绿假假单胞胞菌性性蜂窝织织炎和骨髓髓炎，，为此此除抗抗生素素外，，还要要早期期外科科扩创创。3、临床意意义罕见情情况下下该菌菌可引引起心心内膜膜炎，，通常常发生生于心脏直视手手术所所装的的人工工瓣膜膜或静静脉吸吸毒者者的自自然瓣瓣膜上上。右右侧心心内膜膜炎用用内科科治疗疗，但但为根根治累累及二二尖瓣瓣，主主动脉脉瓣或或人工瓣瓣膜的感染染，通通常必必须将将感染染的瓣瓣膜切切除。。三、实实验室室检查查标本采采集采自不不同感感染部部位的的各种种标本本，包包括血血液、、尿液、痰标标本、、脓汁汁、穿刺液等。。还包包括来来自医医院环环境中中的各各种标标本如如水、、空气气、物物体表表面采样等。三、实实验室室检查查染色镜镜检为革兰兰阴性性杆菌菌，菌菌体大小（（1.5～5.0)um××宽(0.5～1)um，细长长且长长短不一，，有时时呈球球杆状状或线线状，成成对或或短链链状排排列。。菌体体的一一端有有单鞭毛，无芽胞，无荚荚膜。。三、实实验室室检查查分离培养养本菌生长长对营养养要求不不高。对对有正常常菌群存存在的临临床标本或或采自环环境中的的标本应应接种选择性培培养基如麦康凯琼琼脂培养养基（MAC）；对无无正常菌菌群存在在的临床标本本如血液液、脑脊脊液、穿刺液等可接接种普通通全营养型培培养基（（如TSA、PCA、营养琼琼脂}或血琼脂脂培养基、、铜绿假假单胞菌菌培养基基。普通通琼脂培养基上生长18~24h可以见到到扁平、、湿润的的菌落，该菌所所产生的带荧荧光的水水溶性青青脓素与与绿脓素素相结合合将使得得培养基呈呈亮绿色色；在血琼脂平平板上生长时时可以见见到在菌落落的周周围有有溶血血环，，菌落落呈金金属光光泽；；在铜铜绿假单胞胞菌培培养基基上呈呈蓝绿绿色或或者红红褐色色菌落落，365nm紫外灯灯下显显荧光光。如果是是在液体培培养基基中则呈呈浑浊浊状生生长，，在液液体表表面形形成菌菌落，，而在在培养养基底底部细细菌的生长长不良良。三、实实验室室检查查生长实实验该菌在在4℃不生长长而在在42℃℃可以生生长。。生化鉴鉴定触酶实实验阳阳性；；365nm紫外灯灯下显显荧光光。乙酰胺胺肉汤汤实验验阳性性三、实实验室室检查查分型型（1）噬菌菌体体分型型：：所所应应用用的的噬噬菌菌体体现现有有24株，，分分型型率率达达90%。（2）血血清清学学分分型型：：利利用用O抗原原进进行行分分型型，，可可分分20个血清清型型。（3）质质粒粒指指纹纹图图分分析析：：此此项项技技术术是是对对同同种种细细菌菌的的不不同同株株进进行行同源源性性分析析的的一一种种方方法法。。根根据据细细菌菌携携带带质粒粒的情情况况进进行行分分析析。。四、、铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的耐耐药药机机制制（铜铜绿绿假单单胞胞菌菌的耐耐药药机机制制异异常常复复杂杂，，总总括括之之，，主主要要与与以以下下因因素素有有关关：：①细细菌菌产产生生抗抗菌菌活活性性酶酶，，如如β-内酰酰胺胺酶酶、、氨氨基基糖糖苷苷钝化化酶酶等②细细菌菌改改变变抗抗菌菌药药物物作作用用的的靶靶位位，，如如青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白(PBPs)、DNA旋转转酶酶等结结构构发发生生改改变变，，从从而而逃逃避避抗抗菌菌药药物物的的抗抗菌菌作作用用。。③外外膜膜通通透透性性降降低低。。④生生物物膜膜形形成成。。⑤主主动动泵泵出出系系统统；；等等等等。。其中中主主动动泵泵出出系系统统在在铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌多多重重耐耐药药机机制制中中起起着着主导导作作用用。。五、、治疗疗方方案案实验验证证明明，，治治疗疗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的临临床床感感染染，，以以复复合合青青霉霉素素类类、、三三或或四四代代头头孢孢菌菌素素、、三三或或四四代代喹诺诺酮酮类类等药药物物为为好好。。但但临临床床抗抗感感染染的的经经验验证证明明，，单单一一抗抗生生素素对对大大多多数数G－杆杆菌菌尤尤其其是是铜铜绿绿假单单胞胞菌菌的治治疗疗是是不不理理想想的的，，因因其其很很快快就就会会出出现现耐耐药药株株，，从从而而导导致致治治疗疗失失败败，，故故此此，，【美国临床实验验室标准化协协会】NCCLS以及许多权威威的专业人士士早已主张联联合用药。五、治疗方案亚胺培南对此此菌的敏感性虽然很高，但但由于它易致致二重感染，，有文献报导导其耐药菌和和霉菌进驻发发生率可高达达3.2%和8.0%，同时它又是是诱导酶产生的良好诱诱导剂，加上上异常价格昂昂贵，故此，，亚胺培南作作为治疗混合感染的二线用药可可能会更合理理。五、治疗方案由于广谱抗生素、激素以及免免疫抑制剂的的广泛使用，，铜绿假单胞胞菌对多种抗抗生素快速产产生耐药性在在临床抗感染染的一线战场场己是不争的的事实，对NCCLS推荐的一线用用药，如庆大大霉素、头孢孢噻甲羧肟、、哌拉西林等等亦早己产生生不同程度的的耐药性，这这就使得临床床的抗感染治治疗显得越来来越困难。故故此，临床上上还应加强消消毒防御，控控制感染发生生，同时，应应更为合理地地科学地使用用抗生素，并并应在药敏试试验结果指导导下进行抗感感染治疗。五、治疗方案第三代头孢菌菌素中的头孢孢他啶是经典典的抗铜绿假单胞菌药物，但随着着耐药菌株的的迅速增加，，一些对铜绿绿假单胞菌活活性增强或对对耐药菌株有有效的第四代代头孢菌素（（如马斯平））以及第四代代喹诺酮（如如天坤）均已已经陆续涌现现，且有相当当部分品种已已用于临床，，这对临床抗抗感染治疗无无疑是个好消消息。而今，，含儿茶酚取代基的第四四代头孢菌素素是开发研究究的热点，有有被称为“第第五代”之势势。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863对铜绿假单胞菌的抗菌作用用更强且对对耐药菌株株更有效，，体外活性性更为出色色，远强于于头孢他啶啶。RU-59863对β-内酰胺酶很稳定，对对铜绿假单单胞菌的体体外活性也也较强(MIC900.5mg/L)，耐耐环环丙丙沙沙星星、、氨氨基基糖糖苷苷类类和和头头孢孢他他啶啶的的多多重重耐耐药药性性的的铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌株株也也对对其其高高度度敏敏感感，，有有望望成成为为治治疗疗难难治治性性铜铜绿绿假单胞菌菌感染的有效药药物。碳青霉烯烯类以其其独特的的化学结构构、极强的的抗菌活活性和超超广的抗抗菌谱而而备受瞩瞩目，一一直为研研究开发发热点，，其经典典代表亚亚胺培南南己广泛泛用于临临床，成成为抗铜铜绿假单单胞菌的的重要药药物之一一。但由由于此药药的广泛泛使用，，导致耐耐药菌株株不断涌涌现，故故新品种种的开发发应用也也已变得得日益迫迫切。单环类类抗生生素的的代表表氨曲南南有抗铜铜绿假单胞胞菌活性，，但较较弱，，临床床疗效效有限限，仅仅适用用于轻轻、中度感染。。五、治疗方方案细菌生生物膜膜(biofilm)在铜绿绿假单单胞菌菌感染染中广广泛存存在，，是导导致抗抗菌治治疗失失败的的重要要原因因之一一。大大环内内酯类类抗生生素自自身几几乎没没有抗抗铜绿绿假单单胞菌菌的活活性，，但能能抑制制生物物膜的的形成成，调调节免免疫，，增强强吞噬噬细胞胞的吞噬作用，抑制铜绿绿假单胞菌菌的一些毒毒性因子而而增强其他他抗铜绿假假单胞菌药药物的活性性，改善疗疗效。研究究发现，红红霉素、克克拉霉素、、阿奇霉素素和罗红霉霉素能有效效抑制生物物膜形成，，短期联合合头孢他啶啶等抗铜绿绿假单胞菌菌药物后就就可明显改改善临床疗疗效(如克拉霉素素5d方案)，其中以阿阿奇霉素抑抑制作用最最强。五、治疗方案总之，为了了提高抗菌菌治疗效果果，应经常常监测本地地区及本单单位的病原原菌对抗菌菌药物的敏敏感性及其其耐药特性性，并根据据药敏试验验有针对性性地合理地地选用抗菌菌药物，且且在临床实实践与研究究中探讨抗抗感染的药药物组合和和开发新的的抗感染药药物。与此此同时，改改善卫生条条件，严格格执行消毒毒隔离制度度，防止耐耐药菌的交交叉感染，，控制医院院感染的发发生率，也也是一项非非常重要的的工作。六、研究进展及及预防控制制1、实验研究究进展及预预防控制措措施PAE细菌定植对对于临床床标本中分分离出铜绿绿假单胞菌菌的意义，，必须结合合患者的临临床表现与与标本来源源进行分析析。一般来来说，以纯纯培养方式式从正常无无菌标本中中分离出铜铜绿假单胞胞菌，要进进行细菌鉴鉴定和抗生生素敏感试试验，而从从非无菌标标本如无临临床特征或或无肺炎症症状的患者者气管内标标本分离到到铜绿假单单胞菌，即即使是优势势生长，也也没有必要要鉴定，因因为使用多多种抗生素素治疗的患患者常出现现铜绿假单单胞细菌定定植。六、研究进展及及预防控制制PAE耐药性研究究

多药耐耐药细菌铜铜绿假假单胞菌常常对多种抗抗菌药物天天然耐药，，并且易于于获得外源源性耐药基基因导致对对其他抗菌菌药物耐药药。细菌对对抗菌药物物的大多数数耐药机制制均可在铜铜绿假单胞胞菌中发现现，并且该该菌中往往往多种耐药药机制并存存，因而该该菌常作为为多重耐药药菌的典型型代表。六、铜绿假单胞胞菌的研究究进展及预预防控制成功用于预预防和控制制多重耐药药菌传播的的干预措施施包括：改改进手卫生生；应用接接触隔离；；主动筛查查；员工教教育培训；；强化的环环境清洁；；医疗保健健机构之间间更好的多多重耐药相相关信息的的沟通。多多药耐药铜铜绿假单胞胞菌医院感感染的预防防与控制是是一项综合合性管理工工程，应以以科学监测测为基础，，以现代管管理为手段段，以预防防控制为目目标，建立立微生物室室、医院感感染科、临临床科室同同时联动机机制，教育育培训与质质量控制干干预相结合合，才能达达到医院感感染预防与与控制的最最佳效果。。六、铜绿假单单胞菌的的研究进进展及预预防控制制铜绿假单单胞菌在在医院感感染中常常见，并并存在严严重的耐耐药性及及多药耐耐药性，，其主要要耐药机机制是产产生各种种灭活或或修饰酶酶、菌体体蛋白结结构和功功能改变变、膜屏屏障与主主动外排排、生物物膜的形形成等。。六、铜绿假单单胞菌的的研究进进展及预预防控制制铜绿假单单胞菌感感染已经经成为临临床治疗疗的一个个难点，，控制泛泛耐药铜铜绿假单单胞菌的的泛滥，，具体措措施如下下：（1）严格控控制三、、四代头头孢抗菌菌药物的的用药指指征（每每日查抗抗菌药物物使用病病例）。。（2）碳青霉霉烯类抗抗菌药物物使用需需由两名名特殊抗抗菌药物物专家会会诊同意意后方可可使用。。减少传传播：每每日LIS系统监测测全院耐耐药菌产产生，一一旦发现现泛耐药药铜绿假假单胞菌菌，立即即通知临临床执行行接触隔隔离：（（1）将患者者单间隔隔离。（（2）病房贴贴蓝色接接触隔离离标识。。（3）医务人人员及护护工、家家属均严严格执行行手卫生生，穿隔隔离衣。。（4）诊疗用用品单人人单用。。（5）加强环环境清洁洁消毒，，每日两两次“84”消毒液进进行物体体表面及及地面的的擦拭。。六、铜绿假单单胞菌的的研究进进展及预预防控制制铜绿假单单胞菌呈呈现明显显的固有有耐药性性，对多多数抗生生素不敏敏感，对对原为敏敏感的抗抗生素也也可以产产生耐药药，因此此，初代代敏感的的菌株在在治疗3-4天后，测测试重复复分离株株的抗生生素敏感感性是必必要的。。目前，，对假单单胞菌感感染多采采用联合合治疗，，如选用用一种β-内酰胺类类抗生素素与一种种氨基糖糖苷类或或一种喹喹诺酮类类抗菌药药物联合合治疗。。严重的的铜绿假假单胞菌菌感染，，如败血血症、骨骨髓炎及及囊性纤纤维化患患者应延延长疗程程。六、铜绿假单胞菌菌的研究进展展及预防控制制近年来研究表表明，>65%的人类细菌感感染与生物膜膜有关，铜绿绿假单胞菌极极易形成生物物膜。随着生生物膜形成能能力的增强，，铜绿假单胞胞菌对头孢他他啶、哌拉西西林/舒巴坦、左氧氧氟沙星、头头孢哌酮/舒巴坦的耐药药性随着生物物膜的形成能能力增强而增增强。铜绿假假单胞菌的生生物膜形成能能力与耐药性性存在正相关关性。六、铜绿假单胞菌菌的研究进展展及预防控制制PAE与分分子子流流行行病病学学的的关关系系铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的耐耐药药率率与与分分子子流流行行病病学学规规律律，，明明确确其其进进化化特特征征，，得得出出结结论论：：铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的遗遗传传背背景景比比较较复复杂杂，，其其进进化化速速度度相相对对较较快快，，能能够够在在短短时时间间内内产产生生较较多多克克隆隆型型，，但但在在医医院院抗抗菌菌药药物物选选择择压压力力的的作作用用下下也