多重耐药菌抗菌药物方案选择

多重耐药菌抗菌药物方案选择临床药师组成都军区昆明总医院药学部回顾抗菌药物的PK/PD参数ctt1/2TmaxCmaxAUC常用PK参数：血浆半衰期（t2/1）表观分布容积（Vd）曲线下而积（AUC）达峰时间（Tmax）达峰浓度（Cmax）抗菌药物的PD参数最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度（MBC）抗生素后效应（PAE）PK/PD结合参数AUC/MIC(AUIC)：指在血药浓度时间曲线图中MIC以上的AUC部分。Cmax/MIC：抗菌药物血药峰浓度(Cmax)与最低抑菌浓度(MIC)的比值。T>MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。CC4~5MIC效应效应不良反应Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin环丙沙星Ticarcillin替卡西林抗菌药类别PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素时间依赖性（长PAE）AUC/MIC四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B目前较公认的抗菌药物PK/PD分类T>MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAE作用机制分类抗生素β-内酰胺类青霉素类、、头孢菌素素类、碳青青霉烯类、、酶抑制剂剂；氨基糖苷类类、大环内内酯类、林林可霉素类类、四环素素类、氯霉霉素类、多多肽类；合成抗菌药药喹诺酮类、、硝基咪唑唑类、磺胺胺类；抗真菌药物物抗真菌抗生生素、合成成抗真菌药药；β-内酰胺类其它β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类类β-内酰胺类窄谱--青霉素G耐酸--青霉素V耐酶--苯唑、氯唑唑、氟氯广谱--氨苄、阿莫莫铜绿假单胞胞--羧苄、替卡卡、哌拉、、阿洛主要作用于于G---美、替莫一代--唑林、拉定定、氨苄、、硫脒、替替唑二代--呋辛、替安安、孟多、、克洛三代--曲松、噻肟肟、哌酮、、他啶、地地嗪四代--噻利、匹罗罗、唑兰、、吡肟头霉素--西丁、美唑唑、米诺碳青霉烯--亚胺、美罗罗、比阿单环--氨曲南酶抑制剂--克拉维酸、、舒巴坦、、三唑巴坦坦β-内酰胺------青霉素类窄谱青霉素素青霉素G抗菌作用强强，在细菌菌繁殖期有有高度抗菌菌活性，为为治疗敏感感的G+球菌和杆菌菌、G-球菌及螺旋旋体所致感感染的首选选药；可用于放线线杆菌病、、钩端螺旋旋体病、梅梅毒、回归归热的治疗疗；耐酸青霉素素青霉素V抗菌谱与青青霉素相似似，作用弱弱，仅用于于轻症感染染。（口服服）；广谱青霉素素阿莫西林、、氨苄西林林耐酸，不耐耐酶，对G+菌、G-菌有效，但但对铜绿假假单胞菌无无效。抗铜绿假单单胞菌青霉霉素哌拉西林、、阿洛西林林、替卡西西林不耐酸，不不耐酶，抗抗菌谱广，，对铜绿假假单胞菌有有效，G-菌作用强；；常将这类药药物与酶抑抑制剂制成成复合青霉霉素使用，，如临床上上常用的哌哌拉西林舒舒巴坦、三三唑巴坦；；β-内酰胺------头孢菌素类类一代二代三代四代抗G+抗G-肾毒性性酶稳定定性头孢菌菌素类类是临临床上上使用用最广广泛的的抗生生素活性高高、毒毒性低低、抗抗菌谱谱广临床上上最易易滥用用和耐耐药的的抗生生素第一代代头孢孢菌素素特点点对G+，包括括产酶酶金葡葡菌有有一定定作用用，仅仅对肠肠杆菌菌科少少数细细菌有有效；；头孢唑唑林强强于头头孢拉拉定，，头孢孢硫脒脒对肠肠球菌菌有一一定的的活性性；对β-内酰胺胺酶的的稳定定性较较差；；头孢拉拉定强强于头头孢唑唑林，，；具有不不同程程度肾肾毒性性，对对血脑脑屏障障穿透透性差差。为清洁洁切口口预防防性使使用抗抗菌药药物的的主要要品种种。第二代代头孢孢菌素素特点点对革兰兰阳性性菌和和部分分肠杆杆菌科科细菌菌均具具相当当活性性。对G+作用与与第一一代相相仿或或略低低，对对G-作用强强于第第一代代，差差于第第三代代；对β内酰胺胺酶稳稳定性性增高高对β内酰胺胺酶稳稳定性性增高高。部分品品种可可穿透透进入入炎症症CSF中头孢呋呋辛穿穿透性性较高高(17-30%)，其次次头孢孢西丁丁；对β内酰胺胺酶稳稳定性性增高高。头孢西西丁、、头孢孢美唑唑对脆脆弱拟拟杆菌菌等厌厌氧菌菌有抗抗菌活活性；；为清洁洁切口口、清清洁-污染切切口的的围手手术期期预防防用药药；第三代代头孢孢菌素素特点点对G-杆菌具具有强强大抗抗菌作作用，，对G+作用差差于第第一、、二代代；对β-内酰胺胺酶具具有良良好的的稳定定性，，但对对产(ESBLs)的细菌菌不稳稳定。。头孢哌哌酮对对β-内酰胺胺酶稳稳定性性较差差，临临床上上常用用其复复方制制剂；部分品品种对对CSF穿透性性良好好头孢曲曲松、、头孢孢他啶啶；肾毒性性较前前两代代降低低。头孢西西丁、、头孢孢美唑唑对脆脆弱拟拟杆菌菌等厌厌氧菌菌有抗抗菌活活性。。部分品品种可可用于于特定定手术术的围围手术术期预预防用用药；；如头孢孢哌酮酮、头头孢曲曲松用用于胆胆道系系统手手术。。第四代代头孢孢菌素素特点点对革兰兰阴性性杆菌菌具强强大抗抗菌作作用，，包括括铜绿绿假单单胞菌菌，对对肠杆杆菌属属、枸枸橼酸酸菌属属、沙沙雷菌菌属抗抗菌作作用优优于第第三代代头孢孢菌素素；对β-内酰胺胺酶高高度稳稳定，，对革革兰阳阳性菌菌作用用增强强；主要用用于对对第三三代头头孢菌菌素耐耐药而而对其其敏感感的产产气肠肠杆菌菌、阴阴沟肠肠杆菌菌、沙沙雷菌菌属等等细菌菌感染染；头孢菌菌素类类均为为时间间依赖赖型抗抗菌药药物，，评价价抗菌菌活性性的PK/PD参数为为T>MIC％。头孢曲曲松为为长半半衰期期药物物，t2/1约为8h，所以以给药药次数数较其其他头头孢可可减少少。头孢他他啶、、头孢孢哌酮酮可用用于铜铜绿假假单胞胞菌感感染，，头孢孢吡肟肟可用用于中中性粒粒细胞胞缺乏乏伴发发热患患者的的经验验治疗疗。头孢地地嗪对对免疫疫有一一定增增强作作用，，免疫疫力低低下患患者可可能获获益。。头孢菌菌素类类绝大大多数数经肾肾排泄泄头孢哌哌酮大大约80%经胆汁汁排泄泄，头头孢曲曲松40%以上。。胆囊炎炎症，，优先先考虑虑注意影响凝凝血过敏性性休克克双硫仑仑反应应禁用于于头孢孢菌素素类过过敏者者和青青霉素素过敏敏性休休克史史者皮试尚尚无统统一定定论，，首选选抢救救药物物：肾肾上腺腺素。。哌拉西西林、、头孢孢哌酮酮等抗抗生素素可影影响凝凝血。。使用过程中中注意观察察出血倾向向。头孢菌素类类可引起双双硫仑反应应头孢哌酮、、头孢曲松松、头孢唑唑林、头孢孢美唑、头头孢米诺、、头孢甲肟肟等。β-内酰胺------单环β-内酰胺氨曲南对需氧革兰兰阴性杆菌菌具良好抗抗菌作用，，对铜绿假假单胞菌亦亦具抗菌活活性，对需需氧革兰阳阳性菌、厌厌氧菌均无无作用；对β-内酰胺酶稳稳定但可被被ESBLs水解；窄谱抗生素素，通常不不作为复杂杂感染的一一线用药，，也不作为为预防用药药。在有药药敏结果时时方有使用用指征；全合成的单单环β-内酰胺类抗抗生素，与与其它β-内酰胺通常常无交叉过过敏；β-内酰胺------碳青霉烯类类已知抗菌药药物中抗菌菌谱最广、、抗菌作用用最强的一一类抗生素素。抗菌谱广，抗菌活性性高，需氧氧G-：肠杆菌科科、非发酵酵菌，需氧氧G+，厌氧菌、、军团菌、、李斯特菌菌等；对β-内酰胺酶，，包括ESBLs、AmpC酶高度稳定定，几乎能耐耐受所有主主要类型的的β-内酰胺酶；；碳青霉烯类类抗生素首首选于治疗疗多重耐药药菌所致院院内感染，，但由于过过度使用，，其敏感性性正在逐步步下降；亚胺培南/西司他丁抗菌谱广（（G+、G-），抗菌活活性高，对对肠杆菌科科、非发酵酵菌、厌氧氧菌、军团团菌、李斯斯特菌等均均有较好活活性；对β-内酰胺酶，，包括ESBLs高度稳定。。易被人肾脏脏上皮细胞胞的脱氢肽肽酶代谢失失活，故须须与西司他他丁联用；；有CNS不良反应（（抽搐、癫癫痫等），，肾功减退退而未减量量者易发生生，慎用于于CNS感染。美罗培南不良反应少少，对ESBLs和AmpC酶稳定性更更强。ESBLs和AmpC酶水解β-内酰胺类抗抗生素是革革兰阴性杆杆菌耐药的的主要机制制；治疗产ESBLs和AmpC酶菌株所致致感染的优优选药物。。美罗培南易易透过血脑脑屏障，能能有效治疗疗脑膜炎，，对耐药菌菌和产β-内酰胺酶细细菌所引起起的脑膜炎炎治疗有重重要临床价价值；对γ-氨基丁酸（（GABA)受体没有亲亲和性，中中枢神经系系统的安全全性优于亚亚胺培南，，更适用于于老年人和和儿童以及及中枢神经经系统感染染或重症感感染伴有中中枢神经精精神症状患患者的治疗疗。β-内酰胺酶抑抑制剂目前已用于于临床的有有克拉维酸酸、舒巴坦坦和他唑巴巴坦3种。与青霉素类类，头孢菌菌素类合用用有协同作作用，使不不耐酶抗生生素的抗菌菌谱增广，，抗菌作用用显著加强强。抑酶谱抑酶强度稳定性产生作用他唑巴坦++++++++++++克拉维酸+++++++++++舒巴坦++++++++++氨基糖苷类类抗菌谱G-杆菌作用强强，主要要用于G-感染，对G+菌（金葡菌菌）作用较较弱，对铜铜绿假单胞胞菌有活性性，对肠球球菌和厌氧氧菌不敏感感。庆大霉素G-杆菌混合感感染，与广广谱半合成成青霉素合合用；铜绿绿假单胞菌菌感染（羧羧苄西林合合用）；细菌耐药严严重，特别别是大肠杆杆菌、铜绿绿假单胞菌菌、肺炎克克雷伯菌；；链霉素鼠疫、兔热热病；感染染性心内膜膜炎，与PG合用；与其它抗结结核药合用用；布氏杆杆菌病，，与四环素素合用；大环内酯类类红霉素白霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素罗红霉素地红霉素阿奇霉素氟红霉素沿用新大环内酯酯大环内酯类类抗生素是是一类具有有14~16元大环内酯酯环的抗生生素，通过过阻碍细菌菌的蛋白质质合成而起起到抑菌的的作用。通通常低浓度度抑菌，高高浓度可杀杀菌。肺炎链球菌菌、溶血链链球菌、葡葡萄球菌、、肠球菌肺炎支原体体、衣原体体、军团菌菌、厌氧球球菌、幽门门螺杆菌、、空肠弯曲曲菌抗菌谱白喉杆菌克拉霉素：：幽门螺杆杆菌、流感感嗜血杆菌菌、卡他莫莫拉菌阿奇霉素：：对G-的作用增强强、淋球菌、、流感嗜嗜血杆菌、、卡他莫拉拉菌新大环内酯酯类沿用：胃肠肠道反应、、一过性肝肝功能异常常、皮疹、、过敏。新大环内酯酯：胃肠道道反应显著著减轻、肝肝肾功能一一过性改变变。不良反应阿奇霉素阿奇霉素有有可积蓄于于巨噬细胞胞并具有从从细胞缓慢慢外排的特特点，在白白细胞分布布较高的感感染部位可可发挥药物物释放系统统，故作用用持久，可可采取连续续3天给药后停停药4天～7天为1个疗程的特特殊给药方方式。肝、、胆汁、前前列腺、痰痰液中浓度度较高。喹诺酮类国内使用品品种繁多不良反应频频发耐药现象严严重滥用严重喹诺酮类应应用现状分代药名欧洲应用中国应用I萘啶酸IIa诺氟沙星培氟沙星洛美沙星环丙沙星氧氟\左氧IIb司帕沙星格帕沙星IIIa加替沙星曲伐沙星莫西沙星IIIb吉米沙星胃肠道反应应------恶心、呕吐吐。光毒性------光敏反应，，实际上是是结构不稳稳定造成的的皮肤毒性性。不良反应心脏毒性------QT间期延长。。CNS毒性------意识错乱、、神志改变变、诱发癫痫、、失眠……肝损害------一过性转氨氨酶升高、、药物性肝肝炎。肾损害------结晶尿（碱碱性尿液更更易发生））、一过性性损害、急急性肾衰。。软骨、肌腱腱腱损害------生长发育受受阻、肌腱腱炎、肌腱腱断裂。氟喹酮类药药物的共同同特性抗菌谱：氟氟喹诺酮属属广谱抗菌菌药，对革革兰阴性菌菌、阳性菌菌、结核分分枝杆菌、、军团菌、、厌氧菌、、支原体及及衣原体有有杀灭作用用；体内过程：：口服吸收收良好，体体内分布广广，组织中中药物浓度度高。大大多数药物物经肾脏排排出；临床应用：：主要用用于敏感菌菌所致呼吸吸道、泌尿尿生殖道、、肠道、骨骨、关节、、皮肤、软软组织感染染；抗MRSA药物2替考拉宁3利奈唑胺1万古霉素抗菌谱万古/去甲：MRSA、难辨梭状状芽胞杆菌菌、链球菌菌、炭疽杆杆菌、白喉喉杆菌……替考拉宁：：MRSA、部分VER、链球菌、、肠球菌、、大多厌氧氧阳性菌……利奈唑胺：：MRSA、VER、大多厌氧氧性性菌、、链球菌……四环素类米诺环素广谱抗菌药药，活性较较四环素强强2-4倍；对革兰阳性性菌的抗菌菌作用强于于革兰阴性性菌，尤其其对葡萄球球菌的作用用更强；口服吸收迅迅速而完全全，吸收率率几乎达100%，食物对本本药吸收无无明显影响响；孕妇或可能能受孕的妇妇女不宜使使用本药。。FDA对本药的妊妊娠安全性性分级为D级；磺胺类复方磺胺甲甲噁唑TMP和SMZ按1:5的比例制成成的复方药药物；抗菌谱较广广，对多数数革兰阳性性菌、革兰兰阴性菌具具有抗菌活活性；卡氏肺孢子子虫肺炎的的治疗首选选药以及预预防用药；；葡萄糖-6-磷酸脱氢氢酶缺乏乏者（溶溶血性贫贫血及血血红蛋白白尿）、、新生儿儿（核黄黄疸）禁禁用；细菌耐药药与抗菌菌药物应应用我们的手手上好像像有很多多抗菌药药物，但但是，当当我们拿拿到这样样的药敏敏结果时时……用什么？？由于细菌菌耐药性性的发展，，在治疗疗感染性疾疾病时，，我们已经经快没有有可以选选用的抗抗生素了了。Multi-DrugResistanceMDR耐药性模模式交叉耐药药（CDR）对作用机机制相同同的抗菌菌药物同同时耐药药多重耐药药（MDR）对头孢菌菌素类、、青霉素素类、喹喹诺酮类类、氨基基糖甙类类、碳青青霉烯类类、单环环类、其其它类（（如四环环素、氯氯霉素、、利福平平）等在在内的7类抗生素素中的至至少5类耐药。。泛耐药（（PDR）除对粘菌菌素、舒舒巴坦可可能敏感感外，对对临床上上常见的的7类抗生素素均不同同程度耐耐药，PDR是MDR中的特殊殊类型。。当前院内内感染面面临的耐耐药菌G+球菌MRSA（耐甲氧氧西林金金黄色葡葡萄球菌菌）MRCNS（耐甲氧氧西林凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌））VRE（耐万古古霉素肠肠球菌）G-杆菌肠杆菌科科：ESBLs（超广谱谱β-内酰胺酶酶）：：肺炎克克雷伯菌菌、大肠肠埃希菌菌AmpC（染色体体介导I型β-内酰胺酶酶）：阴阴沟肠杆杆菌、弗弗劳地枸枸橼酸杆杆菌等非发酵菌菌属（多重耐耐药）铜绿假单单胞菌、、不动杆杆菌属、、嗜麦芽芽窄食单单胞菌MRSAICU中携带MRSA的常见部部位标本病人n=162（％）鼻腔126（77.8）皮肤

72（44.4）临床30（18.5）鼻腔＋临床141（87）鼻腔＋皮肤149（92）鼻腔＋皮肤＋临床162（100）医院获得得性MRSA与社区获获得性MRSA对比HA-MRSACA-MRSA危险因素和人群接触医疗机构群体生活（军队、学校）染色体带类型(SCCType)TypeIITypeIV脉冲凝胶电泳(PFGEType)US100US300毒性较弱较强杀白细胞素(PVL)少见常见抗菌素耐药类型多重耐药除B-内酰胺，多数敏感临床表现菌血症、肺炎皮肤、软组织MRSA在中国大大陆：CHINET2009协和医院40.3%北京医院78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院33.6%武汉同济医院63.2%重医一附院61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%华山医院74.1%瑞金医院62.5%2010年CHINET：MRSA平均检出率为为51.7%检出率(%)北京医院院甘肃省人人民医院院安徽医科科大学附附属第一一医院北京协和和医院上海儿童童医院上海华山山医院昆明医科科大学附附属第一一医院武汉同济济医院上海瑞金金医院重庆医科科大学附附属第一一医院浙江医科科大学附附属第一一医院新疆医科科大学附附属第一一医院广州医科科大学附附属第一一医院复旦大学学附属儿儿童医院院治疗疗MRSA抗菌菌药物物特点点MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎TMP-SMZ对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用但FDA未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素（环脂肽）对MRSA具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，但万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环素国外资料显示多数CA-MRSA虽然对四环素耐药率高，但对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。多西环素对肾功能无影响。近期已发现某些CA-MRSA对长效四环素产生耐药性MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺（噁唑烷酮）主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好利福平本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星（脂糖肽）本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI。肾功能减退患者需调整剂量替加环素（四环素）本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多，病死率较高（无统计学意义），并且疗程中易产生耐药菌，因此应慎用本品大环内酯类和克林霉素根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近50%初步认为大环内酯类抗生素和克林霉素不宜推荐用于MRSA感染万古古霉霉素素对对金金葡葡菌菌MIC≥≥1µµg/mL比例例日日益益增增加加年分离离菌菌株株的的百百分分比比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)*一项项自自2000年1月至至2004年12月UCLA医学学中中心心对对6003例临临床床分分离离金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌菌菌株株进进行行的的分分析析监监测测结结果果。。死亡亡率率(%)平均均时时间间(天)24/664/2612/663/26P=0.049P=0.5P=0.02万古古霉霉素素MIC值升升高高显显著著延延长长患患者者住住院院时时间间，，同同时时亦亦显显著著增增加加患患者者死死亡亡率率一项项对对自自2005年至至2007年接接受受万万古古霉霉素素治治疗疗的的MRSA菌血血症症患患者者进进行行的的回回顾顾性性队队列列研研究究，，目目的的在在于于评评价价万万古古霉霉素素MIC值与与其其疗疗效效之之前前的的关关系系。。MIC高漂漂对对万万古古霉霉素素的的治治疗疗MRSA菌血血症症成成功功率率差差别别极极为为悬悬殊殊(µµg/mL)MIC≤≤0.51.0≤≤MIC≤≤2.0P=0.01n=9n=21治疗疗成成功功率率(%)SakoulasGetal.JournalofClinicalMicrobiogogy.2004;42:2398-240246.1%万古古霉霉素素AUC/MIC比值值越越高高，，疗疗效效越越佳佳治疗成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)MoisePAetal.AmJHealthSystPharm.200015;:S4-9.万古古霉霉素素对对MRSAMIC的折折点点CLSI之前CLSI新标准EUCAST敏感≤4≤2≤2中介8-164-8不再使用耐药≥32≥16≥4MRSA感染染治治疗疗策策略略专专家家共共识识近年年来来有有报报道道万万古古霉霉素素对对MRSA的MIC值在在敏敏感感范范围围内内有有逐逐渐渐上上升升趋趋势势（（MIC的漂漂移移现现象象））万古古霉霉素素MIC≥≥2mg/L时应应改改用用其其他他有有效效抗抗菌菌药药；；对对于于万万古古霉霉素素MIC为1-2mg/L或以以上上的的患患者者增增加加万万古古霉霉素素的的剂剂量量并并不不能能增增加加疗疗效效，，而而肾肾毒毒性性和和耳耳毒毒性性的的发发生生率率均均显显著著增增高高一些些欧欧洲洲国国家家治治疗疗MRSA感染染指指南南的的推推荐荐意意见见：：万古古霉霉素素应应限限用用于于严严重重MRSA感染染的的患者者激进进观观点点：：MIC≥≥1mg/L时，，换换药药替考考拉拉宁宁与与万万古古霉霉素素非发发酵酵菌菌------鲍曼曼不动动杆杆菌菌非发发酵酵菌菌是是一一大大类类不不能能以以发发酵酵形形式式利利用用葡葡萄萄糖糖的的需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌的的统统称称非发酵菌菌并非严严格意义义上的分分类学命命名，只只是由于于该类细细菌在生生化反应应上具有有某些共共同特征征而被沿沿用至今不动杆菌菌属、假单胞菌菌属、窄食单胞菌菌属鲍曼不动动杆菌、铜铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食食单胞菌菌铜绿假单单胞菌和和不动杆菌铜绿假单单胞菌：：革兰阴阴性杆菌菌，宽0.5~1.0µm，长1.5~3.0µm。无芽孢孢，有单单鞭毛。。临床分离离的菌株株常有菌菌毛和微微荚膜。。不动杆菌菌为革兰兰氏染色色阴性、、无芽孢孢、两端端钝圆、、散在或或个别成成双排列列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的杆状(球杆状)细菌。图中显示示的是鲍鲍曼不动动杆菌。。CHINET2010耐药监测测革兰阴阴性菌菌菌种分布布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌922526.91其他嗜血杆菌3951.15克雷伯菌属552916.13沙门菌属3551.04不动杆菌属552316.11柠檬酸杆菌属3501.02铜绿假单胞菌508014.82伯克霍尔德菌属3200.93肠杆菌属19615.72莫拉菌属2270.66嗜麦芽窄食单胞菌16614.85摩根菌属1950.57变形杆菌属9072.65产碱杆菌1070.31流感嗜血杆菌7342.14少动鞘氨醇单胞菌940.27沙雷菌属4371.27金杆菌属920.27其他假单胞菌4201.23罗尔斯顿菌属740.22剩余其它细菌排名前六位细菌2005-2010年CHINET细菌耐药药监测提提示：不不动杆菌菌检出率率逐年增增加检出率(%)菌株(株)2277433945360013621643670478502008年12家医院3508株不动杆杆菌属(鲍曼不动动86.2%)细菌的耐药率率（%）CHINET2009&2010包括中国国在内的的全球范范围，鲍鲍曼不动动杆菌对对碳青霉霉烯类的的耐药率在50％左右我国泛耐耐药鲍曼曼不动杆杆菌的发发生率高高，近4年明显上上升2010年高达21%！碳青霉烯烯类抗生素是是导致不动动杆菌发发生耐药药的危险险因素巴西的一一项病例例对照研研究分析析了MDR不动杆菌菌的危险险因素,结果发现现[1]：发生MDR不动杆菌菌感染的的患者100%使用过碳碳青霉烯烯类,与非MDR不动杆菌菌感染患患者具有有显著性性差异(P<0.001)另一项病病例对照照研究发发现[2]：使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.12<0.0011BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.鲍曼不动动杆菌感感染可选选用的抗抗菌药含舒巴坦坦的β内酰胺酶酶抑制剂剂合剂头孢哌酮酮/舒巴坦、、氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯烯类亚胺培南、美美罗培南南等氨基糖苷苷类：阿米卡星、异帕帕米星多粘菌素素类：多粘菌素素E（colistin，粘菌素素）、多多粘菌素素B替加环素四环素类类米诺环素、多多西环素素利福平其他喹诺酮类类如环丙丙沙星、、莫西沙沙星头孢菌素素类如头头孢他啶啶、头孢孢吡肟其他β内酰胺酶酶抑制剂剂合剂如如哌拉西西林/他唑巴坦坦含舒巴坦坦的β内酰胺酶酶抑制剂剂合剂因β内酰胺酶酶抑制剂剂舒巴坦坦对不动动杆菌属属具抗菌菌作用，，故舒巴巴坦合剂剂对不动动杆菌具具良好的的抗菌活活性国际上某某些国家家使用氨氨苄西林林/舒巴坦，，国内多多使用头头孢哌酮酮/舒巴坦优点：对不动杆杆菌均良良好抗菌菌活性，，头孢哌哌酮/舒巴坦的的耐药率率24％，为目目前临床床使用抗抗菌药中中耐药率率最低者者之一缺点：舒巴坦的的每日给给药剂量量仍不确确定，现现多认为为对于耐耐药不动动杆菌感感染舒巴巴坦的剂剂量可增增加至6g/天给药方案案头孢哌酮酮/舒巴坦：：3g（头孢哌哌酮2g＋舒巴坦坦1g）q8h或q6h，静脉滴滴注氨苄西林林/舒巴坦：：4.5g，q8h或q6h，静脉滴滴注碳青霉烯烯类优点临床应用用品种多多：亚胺胺培南、、美罗培培南、帕帕尼培南南、比阿阿培南对敏感菌抗抗菌作用用强缺点：全球范围围内的耐耐药率在50％左右临床应用用：用于敏感感菌所致致的各类类感染与多粘菌菌素等其其他药物物联合治治疗XDR或PDR菌株的感染氨基糖苷苷类优点具较好抗菌活性性缺点：肾、耳毒毒性大，组织织浓度低，，在酸性性环境中中抗菌活活性下降降临床应用用：多与其他他抗菌药药联合治治疗敏感感不动杆杆菌感染染给药方案案：国外外推荐阿阿米卡星星每天15mg/kg（0.8~1.2g），国内内常用0.6g每天一次次给药，，对于严严重感染染且肾功功能正常常者，可可加量至至0.4g每天2次静滴多粘菌素素类分为多粘粘菌素B及多粘菌菌素E（colistin，粘菌素素），临临床应用用的多为为多粘菌菌素E，目前国国内无供供应国际上推推荐的剂剂量为粘粘菌素每每天2.5mg/kg~5mg/kg（200~400万U，100万U相当于多多粘菌素素E甲磺酸盐盐80mg），分2～4次静滴优点：耐耐药率低低缺点肾毒性及及神经系系统不良良反应发发生率高高存在异质质性耐药药，常需需与其他他抗菌药药合用给药剂量量仍不确定替加环素素甘氨酰环环素类(glycylcyclines)：四环素素类米诺诺环素的的衍生物物抗菌谱极极广MRSA、PRSP、VRE多重耐药药革兰阴阴性菌脆弱拟杆杆菌等厌厌氧菌肺炎支原原体等非非典型病病原体糖非发酵酵菌对多重耐耐药不动动杆菌具具良好抗抗菌活性性，MIC90：2mg/L铜绿假单单胞菌对对其耐药四环素类优点：耐药率低低，米诺诺环素的的耐药率率为23％美国FDA批准该药药用于鲍鲍曼不动动杆菌的的治疗，，但临床床资料不不多缺点：抑