呼吸机相关性肺损伤课件

通气机相关性肺损伤

Ventilator-InducedLungInjury,VILI

1876年开始使用负压呼吸机1928年PhilipDrinker发明铁肺1940年第一代活塞式呼吸机1951年ForrestBird发明鸟牌呼吸机1964年JackEmerson发明多功能呼吸机……Respiratory&CriticalCareMedicine*对VILI的认识1974:Webb＆Tierney

PIP15cmH2O无组织学改变PIP30cmH2O轻度间质水肿PIP45cmH2O严重低氧血症，1小时内死亡-AmRevRespirDis1974

Respiratory&CriticalCareMedicine*气压伤（Barotrauma）由气道压力过高导致，包括：－吸气峰压（PIP）－平台压（Pplat）－平均气道压（Paw）－呼气末正压（PEEP）－跨肺泡压（Ptp）表现为肺泡外气体(extra-alveolarair)

Respiratory&CriticalCareMedicine*

Whichpressure?

PIPPplat

Respiratory&CriticalCareMedicine*Pplat！决定肺泡和周围血管压力梯度的是跨肺泡压（Ptp＝Pplat－Ppl，Ppl胸内压）Ptp大于30-35cmH2O，或Pplat大于35-40cmH2O时，发生肺泡外气体的可能性明显增加

－Sandur,etal.ClinChestMed,1999Respiratory&CriticalCareMedicine*高气道压并不一定总引起肺损伤

Atrumpetplayercanreachairwaypressureof150cmH2OhundredsoftimesperdaywithoutdevelopingbarotraumaVigorouscoughcanreachairwaypressuremorethan100cmH2Obutrarelycausebarotrauma25-30

cm

H2O的压力也可引起明显的肺损伤Respiratory&CriticalCareMedicine*

PIP:42cmH2OVt:25-35ml/kg

渗透性肺水肿

负压通气

Vt:25-35ml/kg

PIP:42cmH2OVt:10-15ml/kg无明显肺水肿

－Dreyfuss,etal.1988Respiratory&CriticalCareMedicine*容积伤（Volutrauma）由吸气末肺容积过大或肺泡过度扩张引起的肺泡损伤表现为肺泡上皮和血管内皮的广泛性破坏、通透性增加，肺水肿和肺不张等即使“正常”的压力，也可因病变的不均一分布，造成局部肺泡的过度通气Respiratory&CriticalCareMedicine*不张伤（Atelectrauma）呼气末肺容积过低或肺不张，导致小气道终末肺单位随MV周期性开放和关闭引起的切变力（shearingforce)所致多见于MV之前已有ALI/ARDS，特别是肺表面活性物质缺乏者应用适当的PEEP，能有效减少切变力的作用

Respiratory&CriticalCareMedicine*Respiratory&CriticalCareMedicine*10080TotalLungCapacity(%)6040200102030405060Pressure(cmH2O)Respiratory&CriticalCareMedicine*生物伤(Biotrauma)Respiratory&CriticalCareMedicine*可能机制细胞因子和炎症介质的释放肺表面活化物质（PS）缺乏氧化－抗氧化系统失衡Respiratory&CriticalCareMedicine*假说一：机械转导机制（mechanotransduction）

指将作用于细胞膜/受体的机械力转化为细胞内信号转导途径的活化Respiratory&CriticalCareMedicine*假说二：细胞质膜的破裂

Respiratory&CriticalCareMedicine*MV对PS的数量和质量都有不同程度影响PS的功能障碍或缺乏会加重MV的损伤效应二、肺表面活化物质（PS）缺乏Respiratory&CriticalCareMedicine*三、氧化－抗氧化系统失衡

－高气道压和大Vt可使中性粒细胞活化，生成大量氧自由基－肺泡内炎症细胞和结构细胞在细胞因子刺激下可促使诱导型NO合成酶(iNOS)合成大量NO产物，NO及其产物与超氧阴离子反应可生成过氧亚硝酸阴离子(ONOO-)和过氧亚硝酸(ONOOH)Respiratory&CriticalCareMedicine*Pre-existinglunginjury危重支气管哮喘－肺组织过度充气，功能残气量接近肺总量－气道高反应性，气管插管或MV可导致气道突然收缩，肺泡内压骤升－弥漫性气道水肿、痉挛，中心部位肺泡较周围肺泡承受更高压力，故纵隔及皮下气肿发生率较高肺泡外气体发生率约10％Respiratory&CriticalCareMedicine*ALI/ARDS－肺泡和肺间质严重损伤，肺组织分为相对正常区/陷闭区/实变区－陷闭区肺泡周期性开放，产生高切变力－陷闭肺区与正常/实变肺区之间顺应性差别较大，也易产生高切变力－有效肺容积显著缩小，易产生局部过度充气－高浓度氧疗可导致肺组织氧中毒－肺泡外气体发生率约5－15％，双侧气胸多见Respiratory&CriticalCareMedicine*慢性阻塞性肺病（COPD）肺组织结构破坏肺过度充气，大疱形成Respiratory&CriticalCareMedicine*临床表现多见于有基础肺部疾病的患者突然出现烦躁、呼吸困难、血压下降、气道压进行性增高和肺顺应性进行性下降肺泡外气体？进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，双肺广泛湿啰音弥漫性肺损伤??????Respiratory&CriticalCareMedicine*PneumothoraxRespiratory&CriticalCareMedicine*PneumonediastinumRespiratory&CriticalCareMedicine*二、弥漫性肺损伤表现为渗透性肺水肿和肺不张等类似ALI/ARDS的病理改变Respiratory&CriticalCareMedicine*防治Respiratory&CriticalCareMedicine*防治－保护性通气策略Respiratory&CriticalCareMedicine*Respiratory&CriticalCareMedicine*防治－保护性通气策略（一）小潮气量通气与允许性高碳酸血症（PHC）限制潮气量Vt：6－8ml／kg限制跨肺压Pplat≤30－35cmH20

pH不低于7.1-7.2为宜Respiratory&CriticalCareMedicine*1996年3月－1999年3月10所教学医院861例ALI/ARDS患者Vt：6ml/kgVS12ml/kg病死率：31％VS39.8％（P=0.007）

28天内脱机天数：10±11VS12±11（P=0.007）

－ARDSNetwork.NEJM2000Respiratory&CriticalCareMedicine*（二）最佳PEEP与肺开放Respiratory&CriticalCareMedicine*HowtosetthebestPEEP2cmH2OabovetheLIPofpressure-volumecureMatcheswithFiO2asprotocolofARDSNetworkRespiratory&CriticalCareMedicine*（三）其它保护性通气策略俯卧位通气（PPV）部分液体通气（PLV）高频震荡通气（HFOV）肺复张手法（RM）与控制性肺膨胀（SI）

……

Respiratory&CriticalCareMedicine*防治－药物及生物制剂的应用

（一）干预机械转导信号途径*p38分裂素活化蛋白激酶抑制剂

(FR-167653)*合成的MMP抑制剂－Prinomastat(AG3340)*膜离子通道调节剂

Respiratory&CriticalCareMedicine*（二）外源性肺表面活性物质替代（三）细胞因子抗体及受体拮抗剂*多克隆重组TNF-α抗体*重组IL-1受体拮抗剂Respiratory&CriticalCareMedicine*（四）基因治疗导入编码前列腺素合成酶、抗氧化酶、抗蛋白酶的基因，或已知被机械刺激特定激活的基因载体，均可能有助于防治VILIRespiratory&CriticalCareMedicine*MechanicalVentilationVILI:BarotraumaVolutraumaAtelectraumaBiotraumaIncreaseMortality,LengthofICUstay,Cost,Patientdiscomforts….LungInjury,MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)Lung

protective