急性肺栓塞诊断与治疗进展课件

肺血栓栓塞症的诊断与治疗新进展

内容概念深静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗肺栓塞-深静脉血栓形成

——一个需要整体理解的概念深静脉血栓栓塞症（VTE）肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成(DVT)经济舱综合征VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医护人员对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性抗凝治疗。

内容概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗VTE的危险因素

内在因素外部因素高龄手术恶性肿瘤肥胖创伤（大的或下肢创伤）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）吸烟中心静脉置管既往VTE病史遗传性或获得妊娠及产后急性内科疾病性血栓形成倾向静脉曲张心脏或呼吸衰竭含雌激素的避孕药或激素肠道感染性疾病替代治疗肾病综合征卧床、瘫痪骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿

外科住院患者危险分层

危险分度疾病性质其他危险因素低度危险非骨科小手术无单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术小于30分钟经尿道手术或其他低危泌尿外科手术膝关节镜中度危险非骨科小手术有血管外科大手术大型、开发性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术(40-60岁)

创伤、烧伤大型普外科手术(小于40岁)无大型妇科手术、良性疾病内科VTE危险明显增加的疾病

充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、活动期癌症、脓毒症、急性神经系统疾病、炎性肠病癌症患者VTE的危险因素(一)

患者相关因素

高龄

种族

并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）

既往VTE病史

化疗前血小板数量增加

遗传性致栓基因突变

介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科血栓栓塞性疾病—“漫山遍野”神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科······VTE构建医院内多学科VTE防治体系内容概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗PTE的发病和病理过程肺心脏下腔静脉股静脉栓子血栓梗死区域（组织损害）栓子通过下腔静脉进入心脏和肺内容概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗

血浆D-二聚体（D-Dimer）

D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加，故特异性不强。典型的肺栓塞心电图表现典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ

下肢静脉超声

下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志

除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）检查

胸部CT有平扫和增强（CTPA），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等增强CT(溶栓前)增强CT（溶栓后）肺动脉CTA（溶栓前）肺动脉CTA(溶栓后)

磁共振成象（MRI）

包括核磁共振肺动脉造影（MRPA），已用于肺栓塞的诊断研究。内容概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗

临床初步诊断1、高危因素；2、症状的询问及分析，如呼吸困难（胸憋 闷）、胸痛、晕厥及猝死等；3、体征的检查，颈静脉和下肢静脉；4、一般实验室检查：X线胸片、心电图、动 脉血气及D-二聚体等；5、临床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、 低度可能、不可能。调查我院PE诊断情况日期科室例数2003-2007胸外科12007-2013呼吸44心内科38ICU8骨科3血液科3消化1普外科2肿瘤科1结核科2肾内科2产科1介入血管科1鉴别诊断1、急性冠脉综合症2、肺炎3、主动脉夹层4、晕厥?5、休克?6、胸腔积液?内容概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗38

急性肺动脉栓塞的初期抗凝治疗1、初期PE普通肝素、低分子肝素皮下注射、

璜达肝葵钠皮下注射及V-K拮抗剂应用(ⅠA）2、临床高度疑似的PE患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗(1C)急性肺动脉栓塞的初期抗凝治疗

3、急性PE患者，推荐应用LMWH，UFH或璜达肝葵钠至少5天，到INR2.0，并维持至少24小时后停用上述药物4、急性PE，推荐从第一天起，VKA与UFH或LMWH或璜达肝葵钠联用，优于VKA延迟应用(ⅠA)40

PE患者的溶栓治疗

所有的急性PE病人应进行快速危险因素分类

(ⅠC)。

急性PE病人应常规评估是否溶栓治疗有血流动力学受累的证据的，推荐溶栓治疗(ⅠB)。除非有大出血的绝对禁忌症，不得延迟，以免不可逆的心源性休克发生。对高危病人，不伴有低血压，出血风险低，建议溶栓治疗(ⅡB)。决定溶栓治疗依赖于医师对PE严重性及出血风险预后的

评估。绝大多数PE患者，推荐不溶栓治疗

(ⅠB)41

PE初期治疗中的导管抽栓对绝大多数PE患者，推荐不要使用介入导管技术(ⅠC)。但是，因出血风险或病情危急，不允许进行全身溶栓，建议进行介入溶栓(ⅡC)42

腔静脉滤器对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器(ⅠA)

急性PE，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐腔静脉滤器(ⅠC)急性PE，以腔静脉滤器植入取代抗凝治疗者，推荐出血危险过后，应常规进行抗凝治疗(ⅠC)经股入路经颈入路经颈回收47

急性PE的长期治疗继发于可逆性危险因素的PE，推荐3个月的

VKA治疗优于短程的(ⅠA)特发性的PE，经过第一个疗

程（3月）VKA治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝(ⅠA)。长期抗凝对于防止PE复发有较高的意义及负担相对轻。急性PE的长期治疗

PE患者，推荐VKA的剂量能使INR调至并维持在2.5(2.0-3.0)。3个月的常规强度治疗之后(INR：2.0-3.0)，推荐低强度(INR：1.5-1.