急性呼吸衰竭与机械通气课件

急性呼吸衰竭与机械通气急性呼吸衰竭与机械通气1概念急性呼吸衰竭是致病因素在数小时内引起呼吸系统的功能损害，导致缺氧等一系列病理生理变化。临床常见的急性呼吸衰竭有针对性呼吸窘迫综合征(ARDS)，支气管哮喘重度发作，急性肺水肿等概念急性呼吸衰竭是致病因素在数小时内引起呼吸系统的功能损害，2急性呼吸窘迫综合征(ARDS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3ARDS机械通气的应用基础病理及病理生理肺泡―毛细血管膜损害所导致的肺泡毛细血管通透性增加、肺血管充血伴出血、肺间质水肿和肺泡性水肿、肺泡的微小血管萎陷和透明膜形成。肺功能肺通气功能与弥散功能下降，肺通气/血流比值失调临床表现进行性呼吸困难、逐渐加重的紫绀、双肺散在湿罗音、双肺散在片状阴影、低氧血症。

ARDS机械通气的应用基础病理及病理生理4ARDS的治疗原则目前对ARDS尚无有效的治疗方法积极治疗原发疾病，阻止ARDS的恶化改善通气和组织缺氧适时和适当的应用机械通气ARDS的治疗原则目前对ARDS尚无有效的治疗方法5ARDS机械通气应用指征氧合指数

PaO2/FiO2<200:ALIPaO2/FiO2<100:ARDS血气如在吸氧浓度>60%的情况下

PaO2<8kPa(60mmHg)、或PaCO2>6kPa(40mmHg)、或pH<7.30ARDS机械通气应用指征氧合指数6ARDS机械通气应用原则适时和适当的应用提供患者最基本的通气与换气需要尽量避免或减少机械通气所引起的肺损伤ARDS机械通气应用原则适时和适当的应用7ARDS常用机械通气模式无创机械通气BiPAP：双相双水平正压CPAP：持续气道内正压体外负压：胸甲或胸茄克有创机械通气PPV：压力预置型，如压力辅助通气PAV、压力控制通气PCV、压力支持通气PSV、压力控制-同步间歇指令通气PC-SIMV。VPV：容量预置型补充自主呼吸用力通气：成比例反比通气PAV、气道压力释放通气APRV、双相气道正压通气BIPAP。伺服-控制通气：压力调节容量控制通气PRVC、自动转换模式ARDS常用机械通气模式无创机械通气8无创机械通气在ARDS中的应用应用指征

ARDS早期，轻度缺氧、神志清楚、气道分泌物较少。优点：使用方便、相对舒适、并发症少缺点：胃胀气、面部不适、通气效果差、受患者配合影响大。注意事项：合理使用、密切观察、适时转换无创机械通气在ARDS中的应用应用指征9有创机械通气在ARDS中的应用应用指征中、重度缺氧、神志障碍、分泌物多、使用无创机械通气无明显疗效优点：通气效果好、便于根据患者需要选用各种模式、便于气道护理缺点：开放气道容易继发感染、气压伤、对心脏功能及血流动力学影响大注意事项：根据患者不同情况选用合理、适用的模式、密切监测血流动力学和胸部体征、加强气道护理有创机械通气在ARDS中的应用应用指征10PEEP在ARDS中的应用应用指征：通过普通的机械通气模式效果不佳、内源性PEEP高、FiO2为100%时PaO2仍<60mmHg优点：提高功能残气量、增加肺组织顺应性、改善肺间质和肺泡水肿、提高PaO2水平、缓解呼吸窘迫缺点：容易引起气胸和纵膈气肿、对心功能及血流动力学影响较大注意事项：PEEP先从3-5cmH2O开始，效果不佳时逐渐增加，一般不要超过20cmH2O，通常要求用相对安全PEEP(<20cmH2O)，最低毒性FiO2(<0.5)，来达到最佳的动脉氧合PEEP在ARDS中的应用应用指征：通过普通的机械通气模式效11ARDS的机械通气策略肺保护策略严格限制潮气量和吸气平台压，Vt5-8/kg，平台压<35mmHg允许性高碳酸血症，PaCO250-100mmHg，pH>7.20恰当的PEEP和呼吸末肺容量延长吸气时间策略延长吸气时间或吸气暂停时间增加吸呼比或使用反比通气ARDS的机械通气策略肺保护策略12重症支气管哮喘重症支气管哮喘13重症哮喘机械通气应用基础各种原因导致气道痉挛和分泌物增多重度呼吸困难、紫绀、神志障碍、血流动力学改变严重通气功能障碍，PEF和FEV1明显下降严重低氧血症重症哮喘机械通气应用基础各种原因导致气道痉挛和分泌物增多14重症哮喘机械通气的应用指征既往有危重度发作史，本次发病又危重者既往虽无危重发作病史，但本次发作出现严重呼吸肌疲劳、意识障碍、严重低氧血症、代谢性酸中毒经各种药物治疗临床症状无明显缓解，PaCO2明显上升伴有心、肝、肾等器官功能障碍重症哮喘机械通气的应用指征既往有危重度发作史，本次发病又危重15重症哮喘机械通气的应用原则是药物治疗的保障和辅助措施以改善通气为主要目的减少患者呼吸做功和氧耗促进气道分泌物排出重症哮喘机械通气的应用原则是药物治疗的保障和辅助措施16重症哮喘机械通气模式无创性机械通气无意识障碍、无需气道保护、气道分泌物少短期通气支持、减轻呼吸负荷、缓解呼吸肌疲劳常用BiPAP，CPAP，通常吸气压<25cmH2O缺点：影响呼吸、患者因不能耐受而不配合、PaCO2升高有创性机械通气有呼吸心跳暂停、休克、使用无创机械通气效果差常用通气模式有SIMV、PSV、PEEP、PVC、A-CV通气参数：小潮气量(8-10)、控制性低通气、一般不需要PEEP吸氧浓度低到中浓度重症哮喘机械通气模式无创性机械通气17重症哮喘机械通气策略控制性低通气和容许性高血症

PaCO2<90mmHg,pH7.15-7.20控制动态过度充气：吸气末肺总量<20ml/kg合适的每分通气量：VE<115ml/kg/min调节适当的气道峰压和吸氧平台压

PIP<4.9kPa(50mmHg)，吸气平台压<30cmH2O减少对血流动力学的影响重症哮喘机械通气策略控制性低通气和容许性高血症18急性肺水肿急性肺水肿19急性肺水肿机械通气应用基础肺间质和肺泡水肿，影响气体交换肺通气/血流比值失调，肺顺应性降低，气道阻力升高，呼吸做功和氧耗增加，肺动脉压力升高心输出量降低，引起呼吸肌疲劳正压通气可克服气道阻力、减少回心血量，扩张气道与肺泡增加气体交换面积，挤压肺间质，促进肺间质液体排出急性肺水肿机械通气应用基础肺间质和肺泡水肿，影响气体交换20急性肺水肿机械通气应用指征临床症状与体征经药物治疗无明显好转，仍有明显呼吸衰竭和严重低氧血症本次发病前已有严重的呼吸衰竭应用较大剂量的镇静剂，存在呼吸抑制急性肺水肿机械通气应用指征临床症状与体征经药物治疗无明显好转21急性肺水肿机械通气应用原则治疗基础疾病为主改善患者的氧合和气体交换减少患者的呼吸做功和氧耗尽量减少机械通气对血流动力学的影响急性肺水肿机械通气应用原则治疗基础疾病为主22急性肺水肿机械通气常用模式无创机械通气

CPAP和BiPAP有创机械通气

容量或压力预置型辅助-控制通气，常用的有SIMV，SIMV+PEEP，CPAP+PEEP，A-AC呼吸参数：Vt8-12L/min,Rf16-20/min,吸呼比1：2，平台压<35cmH2O,PEEP开始3-5cmH2O,

一般不超过15cmH2O急性肺水肿机械通气常用模式无创机械通气23急性肺水肿机械通气策略无创与有创的选择

一般首选无创，如无明显效果或一开始应有严重呼吸和循环功能障碍，并出现严重低氧血症与血流动力学改变可考虑应用有创机械通气有创机械通气的应用首先选用SIMV，如低氧血症改善不明显加用

PEEP，存在呼吸肌疲劳加用PSV急性肺水肿机械通气策略无创与有创的选择24急性呼吸衰竭与机械通气急性呼吸衰竭与机械通气25概念急性呼吸衰竭是致病因素在数小时内引起呼吸系统的功能损害，导致缺氧等一系列病理生理变化。临床常见的急性呼吸衰竭有针对性呼吸窘迫综合征(ARDS)，支气管哮喘重度发作，急性肺水肿等概念急性呼吸衰竭是致病因素在数小时内引起呼吸系统的功能损害，26急性呼吸窘迫综合征(ARDS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)27ARDS机械通气的应用基础病理及病理生理肺泡―毛细血管膜损害所导致的肺泡毛细血管通透性增加、肺血管充血伴出血、肺间质水肿和肺泡性水肿、肺泡的微小血管萎陷和透明膜形成。肺功能肺通气功能与弥散功能下降，肺通气/血流比值失调临床表现进行性呼吸困难、逐渐加重的紫绀、双肺散在湿罗音、双肺散在片状阴影、低氧血症。

ARDS机械通气的应用基础病理及病理生理28ARDS的治疗原则目前对ARDS尚无有效的治疗方法积极治疗原发疾病，阻止ARDS的恶化改善通气和组织缺氧适时和适当的应用机械通气ARDS的治疗原则目前对ARDS尚无有效的治疗方法29ARDS机械通气应用指征氧合指数

PaO2/FiO2<200:ALIPaO2/FiO2<100:ARDS血气如在吸氧浓度>60%的情况下

PaO2<8kPa(60mmHg)、或PaCO2>6kPa(40mmHg)、或pH<7.30ARDS机械通气应用指征氧合指数30ARDS机械通气应用原则适时和适当的应用提供患者最基本的通气与换气需要尽量避免或减少机械通气所引起的肺损伤ARDS机械通气应用原则适时和适当的应用31ARDS常用机械通气模式无创机械通气BiPAP：双相双水平正压CPAP：持续气道内正压体外负压：胸甲或胸茄克有创机械通气PPV：压力预置型，如压力辅助通气PAV、压力控制通气PCV、压力支持通气PSV、压力控制-同步间歇指令通气PC-SIMV。VPV：容量预置型补充自主呼吸用力通气：成比例反比通气PAV、气道压力释放通气APRV、双相气道正压通气BIPAP。伺服-控制通气：压力调节容量控制通气PRVC、自动转换模式ARDS常用机械通气模式无创机械通气32无创机械通气在ARDS中的应用应用指征

ARDS早期，轻度缺氧、神志清楚、气道分泌物较少。优点：使用方便、相对舒适、并发症少缺点：胃胀气、面部不适、通气效果差、受患者配合影响大。注意事项：合理使用、密切观察、适时转换无创机械通气在ARDS中的应用应用指征33有创机械通气在ARDS中的应用应用指征中、重度缺氧、神志障碍、分泌物多、使用无创机械通气无明显疗效优点：通气效果好、便于根据患者需要选用各种模式、便于气道护理缺点：开放气道容易继发感染、气压伤、对心脏功能及血流动力学影响大注意事项：根据患者不同情况选用合理、适用的模式、密切监测血流动力学和胸部体征、加强气道护理有创机械通气在ARDS中的应用应用指征34PEEP在ARDS中的应用应用指征：通过普通的机械通气模式效果不佳、内源性PEEP高、FiO2为100%时PaO2仍<60mmHg优点：提高功能残气量、增加肺组织顺应性、改善肺间质和肺泡水肿、提高PaO2水平、缓解呼吸窘迫缺点：容易引起气胸和纵膈气肿、对心功能及血流动力学影响较大注意事项：PEEP先从3-5cmH2O开始，效果不佳时逐渐增加，一般不要超过20cmH2O，通常要求用相对安全PEEP(<20cmH2O)，最低毒性FiO2(<0.5)，来达到最佳的动脉氧合PEEP在ARDS中的应用应用指征：通过普通的机械通气模式效35ARDS的机械通气策略肺保护策略严格限制潮气量和吸气平台压，Vt5-8/kg，平台压<35mmHg允许性高碳酸血症，PaCO250-100mmHg，pH>7.20恰当的PEEP和呼吸末肺容量延长吸气时间策略延长吸气时间或吸气暂停时间增加吸呼比或使用反比通气ARDS的机械通气策略肺保护策略36重症支气管哮喘重症支气管哮喘37重症哮喘机械通气应用基础各种原因导致气道痉挛和分泌物增多重度呼吸困难、紫绀、神志障碍、血流动力学改变严重通气功能障碍，PEF和FEV1明显下降严重低氧血症重症哮喘机械通气应用基础各种原因导致气道痉挛和分泌物增多38重症哮喘机械通气的应用指征既往有危重度发作史，本次发病又危重者既往虽无危重发作病史，但本次发作出现严重呼吸肌疲劳、意识障碍、严重低氧血症、代谢性酸中毒经各种药物治疗临床症状无明显缓解，PaCO2明显上升伴有心、肝、肾等器官功能障碍重症哮喘机械通气的应用指征既往有危重度发作史，本次发病又危重39重症哮喘机械通气的应用原则是药物治疗的保障和辅助措施以改善通气为主要目的减少患者呼吸做功和氧耗促进气道分泌物排出重症哮喘机械通气的应用原则是药物治疗的保障和辅助措施40重症哮喘机械通气模式无创性机械通气无意识障碍、无需气道保护、气道分泌物少短期通气支持、减轻呼吸负荷、缓解呼吸肌疲劳常用BiPAP，CPAP，通常吸气压<25cmH2O缺点：影响呼吸、患者因不能耐受而不配合、PaCO2升高有创性机械通气有呼吸心跳暂停、休克、使用无创机械通气效果差常用通气模式有SIMV、PSV、PEEP、PVC、A-CV通气参数：小潮气量(8-10)、控制性低通气、一般不需要PEEP吸氧浓度低到中浓度重症哮喘机械通气模式无创性机械通气41重症哮喘机械通气策略控制性低通气和容许性高血症

PaCO2<90mmHg,pH7.15-7.20控制动态过度充气：吸气末肺总量<20ml/kg合适的每分通气量：VE<115ml/kg/min调节适当的气道峰压和吸氧平台压

PIP<4.9kPa(50mmHg)，吸气平台压<30cmH2O减少对血流动力学的影响重症哮喘机械通气策略控制性低通气和容许性高血症42急性肺水肿急性肺水肿43急性肺水肿机械通气应用基础肺间质和肺泡水肿，影响气体交换肺通气/血流比值失调，肺顺应性降低，气道阻力升高，呼吸做功和氧耗增加，肺动脉压力升高心输出量降低，引起呼吸肌疲劳正压通气可克服