急性肾损伤诊治规范课件

急性肾损伤诊治规范

CLINICALPRACTICEGUIDELINESACUTEKIDNEYINJURYUKRenalAssociation5thEdition,2011东南大学附属中大医院xxKDIGO:KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,20121感谢你的观看2019年9月14急性肾损伤诊治规范

CLINICALPRACTICEGU急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆盖的肾损伤

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常2感谢你的观看2019年9月14急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO20123感谢你的观看2019年9月14AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjury4感谢你的观看2019年9月14RIFLECriteriaforAcuteKidneModifiedRIFLEasProposedbyAKIN5感谢你的观看2019年9月14ModifiedRIFLEasProposedbyAKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）人群发病率：486~630pmp/yAKI需要RRT发病率：22~203pmp/y医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%6感谢你的观看2019年9月14AKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）61.AKI的的定义和分期2.临床评估3.AKI的预防4.AKI的治疗5.医疗资源的合理分配6.RRT模式的选择7.透析器和透析液的选择8.血管通路9.体外抗凝10.RRT处方11.RRT开始的时机12.加强医学生对AKI的认识指南内容7感谢你的观看2019年9月141.AKI的的定义和分期2.临床评估3.AKI的预防4.AK指南推荐强度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary8感谢你的观看2019年9月14指南推荐强度QualityofevidenceA－HigGuideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。采用KDIGO推荐的定义和分期标准KDIGO,20119感谢你的观看2019年9月14Guideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者AKI分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)10感谢你的观看2019年9月14AKI分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然AKIFramework11感谢你的观看2019年9月14AKIFramework11感谢你的观看2019年9月14血清肌酐和BUN变化的其它因素12感谢你的观看2019年9月14血清肌酐和BUN变化的其它因素12感谢你的观看2019年9月ThecauseofAKIshouldbedeterminedwheneverpossible.(NotGraded)

13感谢你的观看2019年9月14ThecauseofAKIshouldbedetGuideline2：临床评估2.1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.224小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)14感谢你的观看2019年9月14Guideline2：临床评估2.1详细的病史采集和体格AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一项AKI,符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月肾损伤<3个月15感谢你的观看2019年9月14AKD

acutekidneydiseasesandAKI/CKD/AKD16感谢你的观看2019年9月14AKI/CKD/AKD16感谢你的观看2019年9月14Guideline3：AKI的预防3.1评估危险因素(1B)年龄>75岁CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染3.2评估容量状态后适当补液(1B)HIGHRISK17感谢你的观看2019年9月14Guideline3：AKI的预防3.1评估危险因素(1B3.3造影剂肾病评估危险因素评估容量状态造影前水化3.4继发于横纹肌溶解的AKI给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B)对具CI-AKI高风险者：建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI

18感谢你的观看2019年9月143.3造影剂肾病评估评估造影前3.4继发于横纹肌溶解的AKIGuideline4：AKI的治疗液体疗法血管活性药物控制感染避免肾毒性药物一般治疗(1A)19感谢你的观看2019年9月14Guideline4：AKI的治疗液体疗法血管活性药物控补液治疗：低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）

密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉

20感谢你的观看2019年9月14补液治疗：20感谢你的观看2019年9月14药物治疗(1B)多脏器功能衰竭药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量21感谢你的观看2019年9月14药物治疗(1B)多脏器功能衰竭21感谢你的观看2019年9月目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI(1B)袢利尿剂againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-42522感谢你的观看2019年9月14目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI多巴胺---不建议FriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524降低肾灌注(Lauschke,KidneyInt2006)导致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)非诺多巴---不建议选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量Mathur,CritCareMed1999Murphy,NEnglJMed2001Schusterman,AmJMed1993Landoni,AmJKidneyDis2007需多中心随机对照研究证实23感谢你的观看2019年9月14多巴胺---不建议FriedrichJO,Adhikar营养支持

个体评估(1D)总热卡25-35kcal/kg/day氨基酸≤1.7g/kg/day微量元素和水溶性维生素(1C)24感谢你的观看2019年9月14营养支持

个体评估(1D)24感谢你的观看2019年9月14Guideline5：医疗资源合理分配多学科参与AKI指南制定肾科医生会诊提供专科意见合理的转诊方案密切监护治疗肾脏科与ICU医生协作Whentorequestarenalreferral？25感谢你的观看2019年9月14Guideline5：医疗资源合理分配多学科参与AKI指遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划SchifflH,200826感谢你的观看2019年9月14遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出Guideline6：RRT模式的选择建议个体化治疗！(1B)Kanagasundaram,200727感谢你的观看2019年9月14Guideline6：RRT模式的选择建议个体化治疗！(Guideline7：

透析器和透析液的选择透析器：合成膜透析器(1B)改良纤维素膜透析器(1B)透析液：首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C)透析液微生物的控制28感谢你的观看2019年9月14Guideline7：

透析器和透析液的选择透析器：透析液Guideline8：血管通路临时建立静脉-静脉通路(1A)选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B)置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C)由经验丰富的医生负责置管(1A)实时超声导引有助于置管(1D)对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D)29感谢你的观看2019年9月14Guideline8：血管通路临时建立静脉-静脉通路(1Guideline8：血管通路保护非优势侧的上肢血管(2C)定期更换临时导管以降低感染的风险(1C)颈内静脉：3周股静脉：1周>3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染30感谢你的观看2019年9月14Guideline8：血管通路保护非优势侧的上肢血管(2Guideline9：体外抗凝根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C)31感谢你的观看2019年9月14Guideline9：体外抗凝根据患者病情和RRT模式制Guideline10：RRT处方通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率>25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR>65%或eKt/V>1.2，或者进行每日透析(1B)32感谢你的观看2019年9月14Guideline10：RRT处方通过对RRT剂量的评估Guideline11：RRT开始的时机开始RRT？水电解质代谢状态患者33感谢你的观看2019年9月14Guideline11：RRT开始的时机开始RRT？水电临床适应症生化指标适应症RRT开始指征(1B)34感谢你的观看2019年9月14临床适应症生化指标适应症RRT开始指征(1B)34感谢你的早期应用RRT治疗？“早”：定义不统一BUN<21.5mmol/L（创伤后），或者尿量<100ml/8小时（心脏手术后）达到下列指标12小时内进行RRT：尿量<30/h持续6小时Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍35感谢你的观看2019年9月14早期应用RRT治疗？“早”：定义不统一35感谢你的观看201近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险仍然需要多中心、随机、对照研究36感谢你的观看2019年9月14近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症37感谢你的观看2019年9月14当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗临床情况尿量是否中止RRT？Uchino,2009尿量是判断停止RRT治疗的重要指标。38感谢你的观看2019年9月14临床情况尿量是否Uchino,2009尿量是判断停止RRTGuideline12：对医学生的培养AKI｛预防诊断治疗39感谢你的观看2019年9月14Guideline12：对医学生的培养AKI｛预防诊断治Thanks！40感谢你的观看2019年9月14Thanks！40感谢你的观看2019年9月1441感谢你的观看2019年9月1441感谢你的观看2019年9月14急性肾损伤诊治规范

CLINICALPRACTICEGUIDELINESACUTEKIDNEYINJURYUKRenalAssociation5thEdition,2011东南大学附属中大医院xxKDIGO:KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,201242感谢你的观看2019年9月14急性肾损伤诊治规范

CLINICALPRACTICEGU急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆盖的肾损伤

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常43感谢你的观看2019年9月14急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO201244感谢你的观看2019年9月14AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjury45感谢你的观看2019年9月14RIFLECriteriaforAcuteKidneModifiedRIFLEasProposedbyAKIN46感谢你的观看2019年9月14ModifiedRIFLEasProposedbyAKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）人群发病率：486~630pmp/yAKI需要RRT发病率：22~203pmp/y医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%47感谢你的观看2019年9月14AKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）61.AKI的的定义和分期2.临床评估3.AKI的预防4.AKI的治疗5.医疗资源的合理分配6.RRT模式的选择7.透析器和透析液的选择8.血管通路9.体外抗凝10.RRT处方11.RRT开始的时机12.加强医学生对AKI的认识指南内容48感谢你的观看2019年9月141.AKI的的定义和分期2.临床评估3.AKI的预防4.AK指南推荐强度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary49感谢你的观看2019年9月14指南推荐强度QualityofevidenceA－HigGuideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。采用KDIGO推荐的定义和分期标准KDIGO,201150感谢你的观看2019年9月14Guideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者AKI分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)51感谢你的观看2019年9月14AKI分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然AKIFramework52感谢你的观看2019年9月14AKIFramework11感谢你的观看2019年9月14血清肌酐和BUN变化的其它因素53感谢你的观看2019年9月14血清肌酐和BUN变化的其它因素12感谢你的观看2019年9月ThecauseofAKIshouldbedeterminedwheneverpossible.(NotGraded)

54感谢你的观看2019年9月14ThecauseofAKIshouldbedetGuideline2：临床评估2.1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.224小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)55感谢你的观看2019年9月14Guideline2：临床评估2.1详细的病史采集和体格AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一项AKI,符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月肾损伤<3个月56感谢你的观看2019年9月14AKD

acutekidneydiseasesandAKI/CKD/AKD57感谢你的观看2019年9月14AKI/CKD/AKD16感谢你的观看2019年9月14Guideline3：AKI的预防3.1评估危险因素(1B)年龄>75岁CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染3.2评估容量状态后适当补液(1B)HIGHRISK58感谢你的观看2019年9月14Guideline3：AKI的预防3.1评估危险因素(1B3.3造影剂肾病评估危险因素评估容量状态造影前水化3.4继发于横纹肌溶解的AKI给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B)对具CI-AKI高风险者：建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI

59感谢你的观看2019年9月143.3造影剂肾病评估评估造影前3.4继发于横纹肌溶解的AKIGuideline4：AKI的治疗液体疗法血管活性药物控制感染避免肾毒性药物一般治疗(1A)60感谢你的观看2019年9月14Guideline4：AKI的治疗液体疗法血管活性药物控补液治疗：低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）

密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉

61感谢你的观看2019年9月14补液治疗：20感谢你的观看2019年9月14药物治疗(1B)多脏器功能衰竭药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量62感谢你的观看2019年9月14药物治疗(1B)多脏器功能衰竭21感谢你的观看2019年9月目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI(1B)袢利尿剂againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-42563感谢你的观看2019年9月14目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI多巴胺---不建议FriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524降低肾灌注(Lauschke,KidneyInt2006)导致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)非诺多巴---不建议选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量Mathur,CritCareMed1999Murphy,NEnglJMed2001Schusterman,AmJMed1993Landoni,AmJKidneyDis2007需多中心随机对照研究证实64感谢你的观看2019年9月14多巴胺---不建议FriedrichJO,Adhikar营养支持

个体评估(1D)总热卡25-35kcal/kg/day氨基酸≤1.7g/kg/day微量元素和水溶性维生素(1C)65感谢你的观看2019年9月14营养支持

个体评估(1D)24感谢你的观看2019年9月14Guideline5：医疗资源合理分配多学科参与AKI指南制定肾科医生会诊提供专科意见合理的转诊方案密切监护治疗肾脏科与ICU医生协作Whentorequestarenalreferral？66感谢你的观看2019年9月14Guideline5：医疗资源合理分配多学科参与AKI指遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划SchifflH,200867感谢你的观看2019年9月14遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出Guideline6：RRT模式的选择建议个体化治疗！(1B)Kanagasundaram,200768感谢你的观看2019年9月14Guideline6：RRT模式的选择建议个体化治疗！(Guideline7：

透析器和透析液的选择透析器：合成膜透析器(1B)改良纤维素膜透析器(1B)透析液：首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C)透析液微生物的控制69感谢你的观看2019年9月14Guideline7：

透析器和透析液的选择透析器：透析液Guideline8：血管通路临时建立静脉-静脉通路(1A)选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B)置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C)由经验丰富的医生负责置管(1A)实时超声导引有助于置管(1D)对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D)70感谢你的观看2019年9月14Guideline8：血管通路临时建立静脉-静脉通路(1Guideline8：血管通路保护非优势侧的上肢血管(2C)定期更换临时导管以降低感染的风险(1C)颈内静脉：3周股静脉：1周>3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染71感谢你的观看2019年9月14Guideline8：血管通路保护非优势侧的上肢血管(2Guideline9：体外抗凝根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力