心房颤动管理课件

心房颤动管理心房颤动管理基于指南基于指南心房颤动管理课件心房颤动的进程心房颤动的进程房颤治疗房颤治疗房颤管理——

针对具体患者的个体化治疗建议房颤管理——

针对房颤上游治疗房颤上游治疗抗凝治疗抗凝治疗CHA2DS2-VASc评分采用CHA2DS2-VASc评分取代CHADS2血栓栓塞风险评估系统CHA2DS2-VASc评分采用CHA2DS2-VASc评分评价范围更加广泛有助于评估低危患者评价范围更加广泛2014新指南推荐CHA2DS2-VASc≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；

慢性肾病终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；

中度或重度CKD，可减量直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；

冠脉血运重建者，氯吡格雷和口服抗凝剂可合用，不建议合用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）2014新指南推荐CHA2DS2-VASc≥2分:华法林或直抗栓药物有众多选择凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素凝血酶直接抑制剂：达比加群维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班抗血小板药物：阿司匹林、氯吡咯雷等抗栓药物有众多选择凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素阿司匹林地位下降AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义（300mg/d）SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42％（325mg/d3.6％vs6.3％安慰剂，p=0.02）SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。阿司匹林地位下降AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（新型抗凝剂成为治疗新选择新型抗凝剂成为治疗新选择新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗

中国专家建议（讨论稿)与华法林比较，NOAC的优势和劣势新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗

中国专家建议（讨论稿新型口服抗凝药（NOAC）：抗凝效果至少与华法林相当，出血并发症不增加甚至减少，有药效稳定、无需监测的优点，可应用于既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者。NOAC困境：价格较高（若患者使用华法林抗凝效果满意而稳定，则不推荐把华法林更换为NOAC，但应充分尊重患者本人的意愿）；缺乏头对头的比较研究，很难说孰优孰劣；缺乏简便可靠的检测方法和出血后的拮抗剂；使用限制，如慢性肾功能不全，特定人群（孕妇、哺乳期、儿童及机械瓣膜患者等）。新型口服抗凝药（NOAC）：抗凝效果至少与华法林相当，出血并NOACNOACNOACNOAC房颤射频消融术后抗凝术后6小时即可开始口服华法林或NOAC，口服华法林时同时应用低分子肝素皮下注射，监测INR大于1.5时停用低分子肝素。术后抗凝治疗至少3月，华法林INR控制在2.0～3.0之间术后3个月后是否要继续抗凝目前尚无明确的答案，建议根据心律情况以及该患者中风的危险因素CHA2DS2-VASc评分进行综合评估，若考虑停用，建议连续动态心电图记录排除无症状房颤/房速等房颤射频消融术后抗凝术后6小时即可开始口服华法林或NOAC，房颤术后如何抗凝？-华法林术后6小时即可开始口服华法林，同时应用低分子肝素皮下注射，监测INR大于1.5时停用低分子肝素。术后华法林口服3月，INR控制在2.0～3.0之间。如出血风险大的则可适当控制在1.8~2.5.如合并服用抗血小板药物的，如阿司匹林、波立维的，则控制在1.5左右。术后3个月后是否要继续服用华法林目前尚无明确的答案，我们的经验是应该根据当时的心律情况以及该患者中风的危险因素CHADS2进行综合评估。房颤术后如何抗凝？-华法林术后6小时即可开始口服华法林，同时初发房颤查找可能的诱发因素，积极处理危险因素评估，上游治疗临床随访，定期动态心电图随访对于初发房颤，不需行导管消融术治疗初发房颤查找可能的诱发因素，积极处理可能诱因急性病因：饮酒、电击、外科手术、心肌梗死、心包炎、肺部疾病、甲亢、代谢紊乱等心脏器质性疾病：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病、心肌肿瘤、缩窄性心包炎等可能诱因急性病因：饮酒、电击、外科手术、心肌梗死、心包炎、肺阵发性房颤维持窦律治疗

-抗心律失常药物

-导管消融术抗凝治疗

-基于CHA2DS2-VASc评分-缺血性中风或TIA

阵发性房颤维持窦律治疗

-抗心律失常药物

-导管消融术导管消融治疗在阵发性房颤中的地位日益提高导管消融治疗在阵发性房颤中的地位日益提高射频消融冷冻消融射频消融冷冻消融冷冻消融vs药物冷冻消融vs药物冷冻消融vs射频消融JCardiovascElectrophysiol

2014.25(1):8-10冷冻消融vs射频消融JCardiovascElect持续性房颤维持窦律治疗

-抗心律失常药物

-导管消融术

-电复律控制心室率治疗抗凝治疗

持续性房颤维持窦律治疗

-抗心律失常药物

-导管消融术

-电维持窦律vs控制心室率两者在降低死亡率、中风和改善生活质量方面并没有差别，而心律控制患者因为需要反复电转复和应用抗心律失常药物，住院次数要高于单纯心率控制患者

PIAF(2000)、PAF2(2002)、AFFIRM(2002)、RACE(2002)、STAF(2003)维持窦律vs控制心室率两者在降低死亡率、中风和改善生活质NEnglJMed2010;362;1363-73宽松心室率控制（休息时小于110bpm）v.s严格心室率控制（休息室＜80bpm，运动时小于110bpm），在各种心血管终点事件随访中无显著性差异，且前者容易达到NEnglJMed2010;362;1363-73宽导管消融术治疗持续性房颤导管消融术治疗持续性房颤持续性房颤消融策略传统的环肺静脉电隔离+线性消融/碎裂电位消融，递进式消融基于电压标测的个体化消融…持续性房颤消融策略传统的环肺静脉电隔离+线性消融/碎裂电位消持续性房颤的抗凝治疗评估抗凝治疗的风险和获益

CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分药物：华法林、NOAC左心耳伞片封堵/左心耳切除术持续性房颤的抗凝治疗评估抗凝治疗的风险和获益

CHA2DS2Chest.

2010.138(5):1093-100.Chest.

2010.138(5):1093-100.左心耳伞片封堵术PROTECTAF研究揭示，左心耳封堵的“局部”治疗策略不劣于华法林“系统（全身性）”抗凝治疗左心耳伞片封堵术PROTECTAF研究揭示，左心耳封堵的有效性安全性DeviceControlCirculation.

2013.127(6):720-9.PROTECTAF研究有效性安全性DeviceControlCirculationCirculation.

2013.127(6):720-9.PREVAIL

研究Watchman在主要复合终点上劣于华法林左心耳封堵能否在更大范围人群中替代华法林，尚需要更强的研究数据支持Circulation.

2013.127(6):720-9左心耳封堵病人选择尚未统一非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分较高，如大于2分HAS-BLED评分较高有华法林/NOAC抗凝相对禁忌或不宜长期抗凝治疗左心耳封堵病人选择尚未统一永久性房颤心室率控制抗凝治疗

-药物

-左心耳封堵术永久性房颤心室率控制房颤合并心功能不全心室率控制

-控制心室率药物：βBs，CCB，地高辛等

-可达龙

-房室结改良/消融术转律治疗（对于心室率控制后仍不改善其房颤所致症状的患者）

-电复律

-药物复律

-射频消融治疗

房颤合并心功能不全心室率控制

-控制心室率药物：βBs，CC心衰-房颤心衰房颤多种危险因素相互影响患者生存质量下降心衰合并房颤的发病率>1%心衰-房颤心衰房颤多种危险因素相互患者生存质量下降心衰合并患者，男，40岁慢性房颤病史2年，高血压病史2年反复心悸、气急1月，加重伴夜间端坐呼吸3天心功能：NYHAIV级Echo：EF:29%，LVDd:76mm，LAD:49mm，二尖瓣中重度返流ECG：快室率房颤伴室内差异传导典型病例患者，男，40岁典型病例左房消融后图（后前位）左房消融后图（后前位）手术前后心超、心电图对比手术前后心超、心电图对比6分钟步行试验1st随访（术后1月）：598米2nd随访（术后6月）：700米3rd随访（术后12月）：720米6分钟步行试验1st随访（术后1月）：598米特殊人群合并房颤特殊人群合并房颤肥厚性心肌病合并房颤肥厚性心肌病合并房颤ACS合并房颤ACS合并房颤甲亢、肺部疾病合并房颤甲亢、肺部疾病合并房颤预激综合症合并房颤预激综合症合并房颤心胸外科术后合并房颤控制心室率转率或维持窦律抗凝治疗心胸外科术后合并房颤控制心室率转率抗凝治疗房颤消融术后房颤/房速处理房颤消融术后房颤/房速处理复发的时间窗空白期内复发术后<2-3月药物或电转律空白期后复发术后>2-3月复发的心电图诊断结合前术中情况考虑是否需再次手术复发的时间窗空白期内复发复发的类型房颤与前消融的术式有关、消融不彻底与患者自身因素有关:左房大小、基质房速终点明确但富具挑战性复发的类型房颤再消融前的有关考虑前次手术的术式和结果患者自身条件房颤病程左房基质和大小复发的心律失常形式房颤还是房速？再消融前的有关考虑前次手术的术式和结果激动标测基质标测激动标测基质标测

Thankyou!心房颤动管理课件心房颤动管理心房颤动管理基于指南基于指南心房颤动管理课件心房颤动的进程心房颤动的进程房颤治疗房颤治疗房颤管理——

针对具体患者的个体化治疗建议房颤管理——

针对房颤上游治疗房颤上游治疗抗凝治疗抗凝治疗CHA2DS2-VASc评分采用CHA2DS2-VASc评分取代CHADS2血栓栓塞风险评估系统CHA2DS2-VASc评分采用CHA2DS2-VASc评分评价范围更加广泛有助于评估低危患者评价范围更加广泛2014新指南推荐CHA2DS2-VASc≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；

慢性肾病终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；

中度或重度CKD，可减量直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；

冠脉血运重建者，氯吡格雷和口服抗凝剂可合用，不建议合用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）2014新指南推荐CHA2DS2-VASc≥2分:华法林或直抗栓药物有众多选择凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素凝血酶直接抑制剂：达比加群维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班抗血小板药物：阿司匹林、氯吡咯雷等抗栓药物有众多选择凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素阿司匹林地位下降AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义（300mg/d）SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42％（325mg/d3.6％vs6.3％安慰剂，p=0.02）SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。阿司匹林地位下降AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（新型抗凝剂成为治疗新选择新型抗凝剂成为治疗新选择新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗

中国专家建议（讨论稿)与华法林比较，NOAC的优势和劣势新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗

中国专家建议（讨论稿新型口服抗凝药（NOAC）：抗凝效果至少与华法林相当，出血并发症不增加甚至减少，有药效稳定、无需监测的优点，可应用于既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者。NOAC困境：价格较高（若患者使用华法林抗凝效果满意而稳定，则不推荐把华法林更换为NOAC，但应充分尊重患者本人的意愿）；缺乏头对头的比较研究，很难说孰优孰劣；缺乏简便可靠的检测方法和出血后的拮抗剂；使用限制，如慢性肾功能不全，特定人群（孕妇、哺乳期、儿童及机械瓣膜患者等）。新型口服抗凝药（NOAC）：抗凝效果至少与华法林相当，出血并NOACNOACNOACNOAC房颤射频消融术后抗凝术后6小时即可开始口服华法林或NOAC，口服华法林时同时应用低分子肝素皮下注射，监测INR大于1.5时停用低分子肝素。术后抗凝治疗至少3月，华法林INR控制在2.0～3.0之间术后3个月后是否要继续抗凝目前尚无明确的答案，建议根据心律情况以及该患者中风的危险因素CHA2DS2-VASc评分进行综合评估，若考虑停用，建议连续动态心电图记录排除无症状房颤/房速等房颤射频消融术后抗凝术后6小时即可开始口服华法林或NOAC，房颤术后如何抗凝？-华法林术后6小时即可开始口服华法林，同时应用低分子肝素皮下注射，监测INR大于1.5时停用低分子肝素。术后华法林口服3月，INR控制在2.0～3.0之间。如出血风险大的则可适当控制在1.8~2.5.如合并服用抗血小板药物的，如阿司匹林、波立维的，则控制在1.5左右。术后3个月后是否要继续服用华法林目前尚无明确的答案，我们的经验是应该根据当时的心律情况以及该患者中风的危险因素CHADS2进行综合评估。房颤术后如何抗凝？-华法林术后6小时即可开始口服华法林，同时初发房颤查找可能的诱发因素，积极处理危险因素评估，上游治疗临床随访，定期动态心电图随访对于初发房颤，不需行导管消融术治疗初发房颤查找可能的诱发因素，积极处理可能诱因急性病因：饮酒、电击、外科手术、心肌梗死、心包炎、肺部疾病、甲亢、代谢紊乱等心脏器质性疾病：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病、心肌肿瘤、缩窄性心包炎等可能诱因急性病因：饮酒、电击、外科手术、心肌梗死、心包炎、肺阵发性房颤维持窦律治疗

-抗心律失常药物

-导管消融术抗凝治疗

-基于CHA2DS2-VASc评分-缺血性中风或TIA

阵发性房颤维持窦律治疗

-抗心律失常药物

-导管消融术导管消融治疗在阵发性房颤中的地位日益提高导管消融治疗在阵发性房颤中的地位日益提高射频消融冷冻消融射频消融冷冻消融冷冻消融vs药物冷冻消融vs药物冷冻消融vs射频消融JCardiovascElectrophysiol

2014.25(1):8-10冷冻消融vs射频消融JCardiovascElect持续性房颤维持窦律治疗

-抗心律失常药物

-导管消融术

-电复律控制心室率治疗抗凝治疗

持续性房颤维持窦律治疗

-抗心律失常药物

-导管消融术

-电维持窦律vs控制心室率两者在降低死亡率、中风和改善生活质量方面并没有差别，而心律控制患者因为需要反复电转复和应用抗心律失常药物，住院次数要高于单纯心率控制患者

PIAF(2000)、PAF2(2002)、AFFIRM(2002)、RACE(2002)、STAF(2003)维持窦律vs控制心室率两者在降低死亡率、中风和改善生活质NEnglJMed2010;362;1363-73宽松心室率控制（休息时小于110bpm）v.s严格心室率控制（休息室＜80bpm，运动时小于110bpm），在各种心血管终点事件随访中无显著性差异，且前者容易达到NEnglJMed2010;362;1363-73宽导管消融术治疗持续性房颤导管消融术治疗持续性房颤持续性房颤消融策略传统的环肺静脉电隔离+线性消融/碎裂电位消融，递进式消融基于电压标测的个体化消融…持续性房颤消融策略传统的环肺静脉电隔离+线性消融/碎裂电位消持续性房颤的抗凝治疗评估抗凝治疗的风险和获益

CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分药物：华法林、NOAC左心耳伞片封堵/左心耳切除术持续性房颤的抗凝治疗评估抗凝治疗的风险和获益

CHA2DS2Chest.

2010.138(5):1093-100.Chest.

2010.138(5):1093-100.左心耳伞片封堵术PROTECTAF研究揭示，左心耳封堵的“局部”治疗策略不劣于华法林“系统（全身性）”抗凝治疗左心耳伞片封堵术PROTECTAF研究揭示，左心耳封堵的有效性安全性DeviceControlCirculation.

2013.127(6):720-9.PROTECTAF研究有效性安全性DeviceControlCirculationCirculation.

2013.127(6):720-9.PREVAIL

研究Watchman在主要复合终点上劣于华法林左心耳封堵能否在更大范围人群中替代华法林，尚需要更强的研究数据支持Circulation.

2013.127(6):720-9左心耳封堵病人选择尚未统一非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分较高，如大于2分HAS-BLED评分较高有华法林/NOAC抗凝相对禁忌或不宜长期抗凝治疗左心耳封堵病人选择尚未统一永久性房颤心室率控制抗凝治疗

-药物

-左心耳封堵术永久性房颤心室率控制房颤合并心功能不全心室率控制

-控制心室率药物：βBs，CCB，地高辛等

-可达龙

-房室结改良/消融术转律治疗（对于心室率控制后仍不改善其房颤所致症状的患者）

-电复律

-药物复律

-射频消融治疗