医学神经外科补液特殊性课件

神经外科补液的特殊性学习笔记神经外科补液的特殊性学习笔记优秀的外科医师=优秀的内科医师+优秀的手术医师内环境的稳定对于病患的恢复至关重要。优秀的外科医师=优秀的内科医师+优秀的手术医师传统观点一般都是2000左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。传统观点现在观点

1.神经外科的补液以盐为主。2.尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇。3.公式：脑灌注压=平均动脉压-颅内压。4.超早期辅以鼻饲饮食。5.限制葡萄糖的摄入。6.保持灌注才符合逻辑。现在观点

神经外科补液特点

神经外科病人补液的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点：1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。神经外科补液特点

4、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebralsaltwastingsyndrome),尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。5、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。4、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室血脑屏障的重要性与特殊性血脑屏障（bloodbrainbarrier,BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。血脑屏障的重要性与特殊性血脑屏障（bloodbrainb临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。

例如：①颅内肿瘤可破坏血脑屏障；②高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；③长时间低氧（6-12h）可出现不可逆性血脑屏障破坏；④脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；⑤类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。

如输入低渗液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。所以，对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人，必须竭力避免，保持灌注。对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向特殊状态的体液管理一、脑血管痉挛

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。对其的防治主要采取：1.应用钙通道阻滞剂。2.夹闭或栓塞动脉瘤。（防血管痉挛和再次破裂出血）。3.以及三H疗法：即控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释。

具体做法

通过容量扩张和（或）血管加压药升高血压；应用晶体液和血液制品增加血容量；提高血容量导致血液稀释，降低血液粘滞度，增加脑灌注压和加强脑组织氧合。晶体液用于维持高血容量，其效果优于胶体液。特殊状态的体液管理一、脑血管痉挛二.水代谢紊乱疾病

⑴抗利尿激素分泌亢进综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH)

头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH,表现为尿钠升高，血钠下降和体内游离水总量相对增多。血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。

开始应限制输液量；如血钠<110mmol/L,应使用高渗含盐溶液（3.5％）；同时应用呋喃苯胺酸10-20mg静脉注射以诱导游离水的负向平衡；也可选用6％碳酸氢钠溶液，按2ml/kg使用，1-2分钟后血钠浓度可增加6mmol/L。二.水代谢紊乱疾病⑵尿崩症（diabetesinsipidus,DI)

尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。一旦确诊，施行体液治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平，计算方法为每小时液体生理维持量＋前小时排尿量的3/4。液体的选择取决于病人电解质状态。因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的50％或25％。不提倡使用5%葡萄糖，因大量输注会导致高血糖。⑵尿崩症（diabetesinsipidus,DI)⑶脑钠消耗性综合征常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血钠、脱水及高尿钠（>50mmol/L)三联征，本综合症与SIADH的电解质表现相似，需鉴别诊断。SIADH属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标.而脑钠消耗性综合征属低血容量和低血钠状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。⑶脑钠消耗性综合征

稳定内环境的四要素一、水的代谢二、电解质的平衡三、酸碱平衡四、维持渗透压稳定内环境的四要素一、水的代谢水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。

渗透压

正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。②肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。渗透压

正常血浆渗透压为300mosm

酸碱平衡正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。酸碱平衡正常血液pH

制定补液计划

一、能量的充足。二、水、电解质的平衡三、酸碱平衡四、保持灌注五、预防脑水肿制定补液计划

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：

补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。补液原则1、补充液体的顺2、酸碱的调整：几乎所有的术后病人都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。呼吸机的应用可以发生呼吸性碱中毒，可以用精氨酸来纠正。酸碱失衡通常发生在术后头三天，建议术后第一天查血气分析，根据实验室结果来调整。2、酸碱的调整：几乎所有的术后病人都伴有程度不等的酸中毒，常3、先快后慢：特别是治疗休克的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。3、先快后慢：特别是治疗休克的病人，先快后慢尤其重要。即先快

补钾术后低钾是因为围手术期摄入不足及应用利尿剂，低钾血症是术后常见的并发症。补钾原则：①补钾以口服补较安全。②补钾的速度不宜快。一般＜20mmol/h。③浓度一般1000ml液体中不超过3g。④见尿补钾。尿量在＞30ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。⑤低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g钾轻度缺钾3.0――3.5mmol/l时,全天补钾量为6――8g轻度缺钾2.5――3.0mmol/l时,全天补钾量为8――12g重度缺钾＜2.5mmol/l时,全天补钾量为12――18g。补钾术后低钾是为什么术后应减少应用葡萄糖1、葡萄糖体内分解后成为水+二氧化碳，降低血渗透压，加重脑水肿。2、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。3、建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量。20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100毫升。为什么术后应减少应用葡萄糖1、葡萄糖体内分解后成为水+二氧化

补钠公式：应补Na（mmol）=[142-病人血Na(mmol/l)]×体重(kg)×0.6＜女性为0.5＞应补生理盐水＝[142-病人血Na(mmol/l)]×体重(kg)×3.5＜女性为3.3＞氯化钠=[142-病人血Na(mmol/l)]×体重(kg)×0.035＜女性为0.03＞或＝体重(kg)×〔142－病人血Na(mmol/l)〕×0.6＜女性为0.5＞÷17补钠公式：

注意事项1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

注意事项1。根据病人的

总结和设想神经外科补液有其特殊性。建立精准、干练、专业的神经外科重症监护室，为神经外科术后病人保驾护航，增加病人治愈率。总结和设想神经外科补液有其神经外科补液的特殊性学习笔记神经外科补液的特殊性学习笔记优秀的外科医师=优秀的内科医师+优秀的手术医师内环境的稳定对于病患的恢复至关重要。优秀的外科医师=优秀的内科医师+优秀的手术医师传统观点一般都是2000左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。传统观点现在观点

1.神经外科的补液以盐为主。2.尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇。3.公式：脑灌注压=平均动脉压-颅内压。4.超早期辅以鼻饲饮食。5.限制葡萄糖的摄入。6.保持灌注才符合逻辑。现在观点

神经外科补液特点

神经外科病人补液的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点：1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。神经外科补液特点

4、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebralsaltwastingsyndrome),尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。5、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。4、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室血脑屏障的重要性与特殊性血脑屏障（bloodbrainbarrier,BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。血脑屏障的重要性与特殊性血脑屏障（bloodbrainb临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。

例如：①颅内肿瘤可破坏血脑屏障；②高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；③长时间低氧（6-12h）可出现不可逆性血脑屏障破坏；④脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；⑤类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。

如输入低渗液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。所以，对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人，必须竭力避免，保持灌注。对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向特殊状态的体液管理一、脑血管痉挛

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。对其的防治主要采取：1.应用钙通道阻滞剂。2.夹闭或栓塞动脉瘤。（防血管痉挛和再次破裂出血）。3.以及三H疗法：即控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释。

具体做法

通过容量扩张和（或）血管加压药升高血压；应用晶体液和血液制品增加血容量；提高血容量导致血液稀释，降低血液粘滞度，增加脑灌注压和加强脑组织氧合。晶体液用于维持高血容量，其效果优于胶体液。特殊状态的体液管理一、脑血管痉挛二.水代谢紊乱疾病

⑴抗利尿激素分泌亢进综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH)

头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH,表现为尿钠升高，血钠下降和体内游离水总量相对增多。血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。

开始应限制输液量；如血钠<110mmol/L,应使用高渗含盐溶液（3.5％）；同时应用呋喃苯胺酸10-20mg静脉注射以诱导游离水的负向平衡；也可选用6％碳酸氢钠溶液，按2ml/kg使用，1-2分钟后血钠浓度可增加6mmol/L。二.水代谢紊乱疾病⑵尿崩症（diabetesinsipidus,DI)

尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。一旦确诊，施行体液治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平，计算方法为每小时液体生理维持量＋前小时排尿量的3/4。液体的选择取决于病人电解质状态。因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的50％或25％。不提倡使用5%葡萄糖，因大量输注会导致高血糖。⑵尿崩症（diabetesinsipidus,DI)⑶脑钠消耗性综合征常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血钠、脱水及高尿钠（>50mmol/L)三联征，本综合症与SIADH的电解质表现相似，需鉴别诊断。SIADH属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标.而脑钠消耗性综合征属低血容量和低血钠状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。⑶脑钠消耗性综合征

稳定内环境的四要素一、水的代谢二、电解质的平衡三、酸碱平衡四、维持渗透压稳定内环境的四要素一、水的代谢水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。

渗透压

正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。②肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。渗透压

正常血浆渗透压为300mosm

酸碱平衡正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。酸碱平衡正常血液pH

制定补液计划

一、能量的充足。二、水、电解质的平衡三、酸碱平衡四、保持灌注五、预防脑水肿制定补液计划

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：

补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。补液原则1、补充液体的顺2、酸碱的调整：几乎所有的术后病人都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。呼吸机的应用可以发生呼吸性碱中毒，可以用精氨酸来纠正。酸碱失衡通常发生在术后头三天，建议术后第一天查血气分析，根据实验室结果来调整。2、酸碱的调整：几乎所有的术后病人都伴有程度不等的酸中毒，常3、先快后慢：特别是治疗休克的病人，先快后慢