基本医疗保险培训医院部分

基本医疗保险培训

医院部分2016-09模板第一章人社局医保管理体系我市基本医疗保险主要制度各管理部门职责医疗保险管理部门与定点服务机构的关系第二章医院医保管理体系我市基本医疗保险主要制度按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇。按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。

医疗（生育）保险处具体职能拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划和改革实施意见并组织实施；拟订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施；

信息中心具体职能信息中心主要负责社会保险信息系统建设，社会保障卡管理等工作。

社险中心各部门具体职能全市社会保险的经办机构，主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作，负责依照国家和本市有关政策，制定各项社会保险经办管理规定并组织实施。按照行政区划，在全市18个区县和开发区、保税区、新技术产业园区共设有21个分中心和1个医疗保险结算中心。

社险中心各部门具体职能基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登记、增减变动，以及保险费征缴工作；业务二处负责医疗保险经办管理工作；审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监督检查；医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇的审核支付工作。

医疗保险管理部门

与定点服务机构的关系当前，全市正在不断深化医药卫生体制改革，医疗保险管理部门与定点服务机构作为共同的参与者,双方从不同的角度服务于同一个对象，都是为了人民群众的健康。在服务过程中，由于双方所处的地位、承担的义务不同，在服务管理和费用结算管理方面有诸多需要磨合完善之处。

定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。医疗保险管理部门

与定点服务机构的关系（二）

第二章医院医保管理体系第一节医院的医保组织架构第二节医院医保管理与考核第三节优化医保管理流程第二章医院医保管理体系第一节医医院的医保组组织架构随着基本医疗疗保险制度的的建立，在医医院成立医疗疗保险管理的的职能部门，，建立完善的的管理体系，，对完成医疗疗保险任务十十分重要。一、主管院领领导二、医保管理理部门三、医保管理理部门职责四、医院医保保人员素质五、医保管理理部门的内外外部关系第二章医医院医保管理理体系医保管理部门门医保管理部门门在不同的医医院有不同的的名称，目前前尚未统一，，大多数医院院叫“医疗保保险科”，部部分医院叫““医疗保险办办公室”，并并平行于医院院其他职能部部门。由于医医疗保险管理理范围涉及到到医院的多层层面、多部门门、多学科,几乎涵盖了了医院所有医医疗业务活动动，与其他职职能部门多有有职能上的交交叉。因此，，医保管理部部门协调能力力和执行力尤尤为重要。第二章医医院医保管理理体系院长医保管理部门主管院长医保管理小组（或医保员）医保协调员医保员医技科室临床各科相关科室传达/落实/监督医保政策要求建立科内自身医保管理规范图1双向机构管理树图第二章医医院医保管理理体系医保管理部门门职责（一））总结多家医院院近十年的经经验，医保管管理部门职责责大体可以概概括为以下十十二项。（一）在主管管院长的领导导下，拟订有有关医保业务务计划，制定定年度协议的的落实措施，，并经主管院院长批准后，，具体实施。。（二）宣传医医保相关政策策规定，组织织医务人员医医保知识培训训，指导参保保人员就医。。（三）协助医医疗质量管理理部门，按照照基本医疗保保险政策，规规范医疗行为为，参与规范范医保用药、、一次性材料料、新技术及及新项目的申申报与使用工工作。（四）主动协协调医院各职职能部门的关关系，推动医医保政策执行行。第二章医医院医保管理理体系医保管理部门门职责（二））（五）协助财财务、物价部部门做好相应应的管理，督督促财务部门门及时结算和和申报。（六）分析医医保各项指标标及政策规定定完成情况。。分析拒付原原因，控制医医疗费用，组组织讨论，及及时向院长、、主管副院长长汇报，并针针对发现的问问题进行处理理和改进。（七）协助做做好内部医保保信息化建设设与管理。（八）协调医医院与政府医医保管理部门门关系，协助助社保经办机机构调查。第二章医医院医保管理理体系医保管理部门门职责（三））（九）协调各各兄弟医院之之间在转诊转转院、出院、、住院、再住住院过程中各各种问题的解解决。（十）接待对对基本医疗保保险问题的来来信来访，采采取有效管理理措施，杜绝绝医保违规现现象发生。（十一）结合合工作实际，，参与医疗保保险理论研究究。（十二）做好好年终总结及及检查评比工工作。第二章医医院医保管理理体系医院医保人员员素质热爱医保工作作，主动学习习医疗保险政政策及相关理理论知识，认认真为参保患患者服务，工工作中保持高高度的责任感感，具有为医医保事业发展展铺路的远大大追求。第二章医医院医保管理理体系医保管理部门门的内外部关关系在医院原有的的组织架构中中，增设医保保管理部门，，无疑打破了了医院传统的的管理模式，，需要医保管管理部门发挥挥团队精神，，有效协调，，良性沟通。。医保管理工工作必然体现现出“金字塔塔式”与“扁扁平式”的双双重风格。第二章医医院医保管理理体系医保管理部门药剂科科核算办公室设备科科病案室室财务科科门急诊办院办、医风办办物价办办信息中心医务处处护理部部大额医疗救助助工伤处处基金处处区县分中心卫生局局审计稽核处业务二处医疗保险结算算中心油田保险中心心商业保险公司司外地医疗保险险部门医疗保险处第二章医医院医保管理理体系第二节医医保管理与考考核一、医保管理理制度二、考核与奖奖惩措施第二章医医院医保管理理体系一、医保管理理制度完善的医疗保保险管理制度度是落实基本本医疗保险政政策，正确履履行基本医疗疗保险协议，，完成协议指指标的根本保保障。（一）门急诊诊、门特管理理制度1、门急诊就就医管理细则则2、门特登记记管理制度（二）住院管管理制度1、住院医保保患者身份核核查制度2、住院医保保患者费用内内部审核制度度3、住院医保保患者费用控控制制度4、一次性医医用材料、新新诊疗项目使使用申报制度度第二章医医院医保管理理体系二、考核与奖奖惩措施考核和奖惩是是落实医保管管理制度的保保证，实践中中考核与奖惩惩应紧密结合合，荣誉奖励励与物质奖励励应紧密结合合。执行中应应明确处罚不不是目的，关关键是要通过过考核与奖惩惩遏制违规违违纪行为。恰恰当的处罚对对正确引导各各临床科室严严格掌握医保保相关规定，，规范本部门门医疗行为，，非常必要。。考核可以分为为月考核，季季度考核，半半年考核，年年终考核等不不同阶段，如如能与医师的的晋升、评优优考核相结合合，就更增加加了考核的力力度。第二章医医院医保管理理体系第三节优优化医保管理理流程一、加强医保保管理信息化化二、住院一站站式服务三、参保患者者身份确认四、门特管理理五、药品管理理六、财务对账账管理第二章医医院医保管理理体系一、加强医保保管理信息化化（一）当前形势下，，优化医保管管理流程必须须依托信息化化建设，科学学的信息化架架构和良性的的运转体系可可以为优化医医院医保管理理提供强大的的支持。（一）医保管管理信息化的的概念医保信息化是是指医疗保险险的管理通过过建立内部及及外部的信息息管理平台，，实现管理和和运作自动化化、智能化，，从而达到共共享信息、降降低成本、提提高效率、改改善服务的过过程。第二章医医院医保管理理体系（二）医保管管理信息化的的必要性1、医院原有有手工操作系系统不能适应应医疗保险覆覆盖面的不断断扩大，参保保就医人员不不断增多的形形势要求，必必须加快医院院医保信息化化建设；2、避免手工工操作出错率率高、人力资资源浪费等弊弊端；3、提高工作作效率，实现现数据上传、、审核支付管管理的一体化化。4、开展医保保数据统计、、分析，支持持政策调控；；5、实现医疗疗费用的便捷捷查询与有效效监管。加强医保管理理信息化（二二）第二章医医院医保管理理体系（三）医保信信息化建设需需求把握医保信息化建建设应把握以以下原则：1、树立规范范化、标谁化化、法制化的的医保信息化化管理理念。。2、符合医疗疗行为规范。。3、符合行业业管理基本要要求。4、符合医疗疗保险管理部部门需求。5、循序渐进进，建立定期期设备更新升升级、网络维维护制度。加强医保管理理信息化（三三）第二章医医院医保管理理体系二、住院一站站式服务目前为了简化化患者住院手手续，方便医医保患者住院院资格确认，，行业内部提提倡住院手续续“一站式””服务，实行行位点前移，，住院处一个个窗口要在办办理住院相关关手续同时办办理医保患者者住院资格确确认手续，减减少“延时办办理”。第二章医医院医保管理理体系三、参保患者者身份确认目前门诊患者者就医资格确确认存在一定定困难，但各各医院都采取取了相应的措措施，尽可能能杜绝和避免免冒名顶替就就医的发生。。多数医院对对住院患者医医保资格的确确认需要把三三道关，一是是门诊或急诊诊首诊医师，，开具住院证证时核实患者者身份；二是是住院处办理理住院手续时时再次核实患患者身份；三三是患者所住住病区的主管管医师和主管管护师。有些些医院把住院院患者的医保保证复印，留留存在病历中中，方便病区区对参保患者者的确认和有有效医疗服务务。第二章医医院医保管理理体系四、门特管理理（一）门诊特特殊病登记原门诊特殊病病登记在社保保分中心，2007年底底登记工作由由医院医保管管理部门负责责。（二）门诊特特殊病就医管管理由于门特病的的支付比例参参照住院比例例支付，经办办机构出台的的审核规范规规定了具体诊诊疗及用药范范围。各医院院应制订了相相应的措施，，确保合理适适用门特规则则。例如；利利用门诊医生生工作站对门门特用药进行行标记，或用用颜色区别，，或用标识区区别，有的医医院充分利用用计算机网络络功能，非门门特用药、超超标准用药，，在医生工作作站不能开具具，较好的规规范了门特管管理。第二章医医院医保管理理体系五、药品管理理（一）近年来，医保保药品使用得得到较好规范范，《异名库库》的不断更更新与完善，，尤其是与国国家基本药品品目录的衔接接，极大限度度的保障了药药品的合理使使用。采取药药剂科与医保保科双核对《《异名库》工工作，是规范范医院医保用用药的关键环环节。【案例】药剂剂科与医保科科双核对《异异名库》准入入制管理。接接到更新异名名库→信息中中心通知药品品主管部门→→拷贝异名库库表→与本院院已有药品核核对→对有变变更品种进行行分类标识：：新进入医保保品种、删除除医保品种、、适应症变更更品种、批号号等变更品种种→交医保办办核对确认→→调整对接异异名库→将变变更情况与注注意点以简报报形式下发第二章医医院医保管理理体系药品管理（二二）部分医院为规规范临床医生生的用药行为为，将医院所所有医保药品品说明书编制制成册，发到到各临床科室室，方便医生生查阅，严格格按说明书适适应证和用量量使用，杜绝绝以往习惯用用药的违规行行为。第二章医医院医保管理理体系六、财务对账账管理（一））当前医保险种种和基金种类类较多，支付付方式也呈多多样化，在财财务对账管理理中应掌握医医保资金来源源：1、门大（城城镇职工普通通门诊）2、门特统筹筹基金（含城城镇职工门特特、城乡居民民门特）3、门特大额额救助（城镇镇职工门特））4、门诊生育育保险5、住院统筹筹（含城镇职职工住院、城城乡居民住院院）第二章医医院医保管理理体系财务对账管理理（二）6、住院大额额救助（城镇镇职工住院））7、门诊、住住院生育保险险8、门诊、住住院工伤保险险9、个人账户户10、各种补补贴救助（民民政、伤残、、优抚、公务务员）第二章医医院医保管理理体系第三章医医务人员与医医保患者管理理第一节医医务人员管理理第二节医医保患者管理理与服务第三章医医务人员与医医保患者管理理第一节医医务人员管理理（一）医务人员是医医保政策的具具体执行者，是落实医保保政策的关键键，提高医务务人员的医保保政策水平和和业务能力，，强化医务人人员的主人翁翁意识和责任任感，是医院院医保管理工工作的重点和和难点。医务人员管理理核心是医疗行为的管理，包括括技术行为、、道德行为等等。管理中必必须对各种医医疗行为进行行必要的检查查、监督，惩惩处违法行为为，纠正违规规现象，保证证各类医疗活活动符合规范范要求、健康康运行。第三章医医务人员与医医保患者管理理一、建立专管管员制度为确保医保各各项政策能及及时落实到位位，有必要在在临床及医保保相关科室建建立医保专管管员队伍。即即，除科主任任、护士长主主管科室的医医保工作外，，应要求各临临床科室选定定一名责任心心强的主治医医师或一名护护士作为本科科的医保专管管员，出入院院处、门诊收收费处等部门门也应选定一一名医保专管员员。医保专管员主主要职责：组组织科室其他他医护人员开开展医保政策策的宣传和培培训；处理日日常医疗工作作中出现的有有关医保问题题；监督本科科室医保患者者合理检查、、合理用药情情况；重点分分析医保费用用超定额原因因并提出改进进方案，保证证医院医保工工作协调运转转。医保管理部门门要定期组织织医保专管员员和窗口人员员学习医保政政策，分析医医保管理中存存在的问题，，提高整个团团队的医保政政策水平和执执行力。第三章医医务人员与医医保患者管理理二、强化医保保政策学习、、培训（一））医疗保险制度度实施后，医医保政策及管管理体系不断断完善，对定定点医疗机构构要求越来越越高，就医人人群中医保患患者的比例越越来越高，必必须强化医务务人员医保政政策的学习，，提高为参保保患者服务的的能力。而医医保培训是常常用的重要手手段。第三章医医务人员与医医保患者管理理医保政策培训训可以根据本本单位实际，，采取多种方方式加强全院院医护人员医医保政策培训训。培训方式式主要概括为为以下几种：：（一）定期组组织全院范围围的医保政策策培训，重点点是医保新政政策的全院培培训；可以定定期邀请医保保政策及经办办人员授课。。（二）不定期期以参加学术术活动、开展展技能比武等等形式组织医医保专管员进进行培训，提提高其对本科科室医护人员员的辅导和监监管能力。强化医保政策策学习、培训训（二）第三章医医务人员与医医保患者管理理（三）开展有有针对性的专专项培训，如如对产科和妇妇科医务人员员进行生育保保险政策的专专项培训；对对肿瘤、心脏脏介入、血透透等实行单病病种结算和管管理的医务人人员进行病种种管理培训。。（四）做好医医院领导的培培训。除及时时向主管院长长汇报外医保保新政策和要要求外，还科科利用院长办办公会向全体体院领导和党党委委员做专专项讲解，保保证院领导正正确决策、有有效管理。（五）门诊患患者很多、参参加集体培训训机会少的老老专家（特别别是退休返聘聘的老专家）），可采用个个别辅导的方方式强化医保政策策学习、培训训（三）第三章医医务人员与医医保患者管理理（六）新职工工上岗前须经经过医保知识识规范化培训训，经考核合合格后才能为为医保患者服服务。（七）深入临临床一线，利利用科室每天天早上交班时时间（人员最最集中的时候候），检查医医务人员医保保政策掌握和和执行情况，，并将在平时时检查中出现现的问题向科科室通报。（八）充分利利用医院网站站、院报、院院刊、宣传栏栏等渠道宣传传医保政策，，方便医务人人员获知，如如将医保政策策及医院医保保管理制度装装订成册，全全员发放；或或在医生工作作站、护士站站开辟医保专专栏，便于医医务人员随时时查询学习。。强化医保政策策学习、培训训（四）第三章医医务人员与医医保患者管理理三、建立与临临床的交流平平台除了组织团体体培训外，医医保新政策在在院内的及时时发布也很关关键。医保政政策的不断调调整、完善，，要求一线医医护人员要在在短时间内掌掌握政策调整整的情况。这这就需要建立立健全医保与与临床交流平平台（邮件、、短信、咨询询电话等）,在及时发布布医保政策同同时，临床的的问题和需求求也能及时反反馈，对统一一思想、形成成共识、步调调一致的开展展工作十分必必要。第三章章医医务务人员员与医医保患患者管管理四、建建立考考评及及奖惩惩制度度考评与与奖惩惩制度度至少少应包包括：：医保保诚信信医师师的管管理自自查与与监控控制度度；医医保指指标量量化考考核奖奖惩制制度；；医保保日常常工作作考核核奖惩惩制度度。考考核内内容还还应包包括履履行医医保诚诚信规规定情情况、、参加加培训训情况况、医医保政政策执执行情情况等等。考核可可以采采取个个人和和科室室相结结合、、考核核奖惩惩和医医师职职称考考评相相结合合的方方式。。医保保考核核应该该纳入入医院院总体体考评评体系系。医保考考核要要以合合理检检查、、合理理用药药、合合理收收费、、合理理住院院为重重点：：通过过对执执业医医师发发生的的医疗疗费用用进行行分析析和监监管，，及时时发现现不合合理用用药、、不合合理检检查、、不合合理收收费等等行为为；将将对同同级同同类科科室执执业医医师的的医疗疗费用用及构构成进进行排排比，，对排排名居居前的的执业业医师师进行行重点点监管管；跟跟踪和和分析析临床床上用用量较较大的的药品品的使使用情情况，，核查查用药药的合合理性性和合合法性性。给给予违违反以以上规规定人人员相相应考考核惩惩罚。。坚决决杜绝绝为获获取私私利医医患联联手骗骗保行行为，，以及及分解解挂床床、重重复住住院、、超范范围收收费等等违规规行为为。第三章章医医务务人员员与医医保患患者管管理门诊医医保患患者管管理（一））提供供全面面的医医保知知识宣宣传。。要通通过咨咨询窗窗口、、宣传传栏、、大屏屏幕、、小册册子等等多种种形式式，把把医保保政策策和有有关知知识告告知患患者，，保障障患者者规范范就医医。（二））设立立医保保患者者就医医指南南、医医保患患者就就医流流程指指示图图，方方便医医保患患者就就医。。（三））医疗疗机构构应把把好门门诊患患者实实名就就医关关，杜杜绝冒冒名顶顶替就就医。。实行行从挂挂号、、导诊诊护师师、就就诊医医师多多环节节把关关。（四））自费费药品品和检检查治治疗等等项目目，要要事先先征求求患者者的同同意。。（五））认真真接待待医保保投诉诉、咨咨询，，实行行医保保问题题首问问负责责制，，力争争做到到出现现问题题不上上交。。（六））建立立医保保科应应急预预案，，为医医保患患者提提供较较好的的医疗疗服务务。网络故故障、、患者者冲突突、患患者突突发疾疾病时时、其其他突突发事事件第三章章医医务务人员员与医医保患患者管管理二、住住院医医保患患者管管理（（一））（一））制作作医保保患者者办理理住院院流程程图及及相关关政策策的宣宣传资资料。。（二））认真真核查查病人人身份份，做做好医医保、、主班班护师师、主主管医医师三三级管管理，，杜绝绝冒名名顶替替。（三））合理理检查查、合合理用用药是是住院院医保保患者者管理理的重重要内内容，，也是是医疗疗质量量管理理中的的重要要内容容。（（特别别是医医保有有限定定症的的药品品和材材料））要在在充分分掌握握医保保政策策要求求的基基础上上，加加强与与患者者的沟沟通。。在保保证医医疗质质量的的基础础上，，当患患者要要求使使用自自费药药品、、材料料和检检查治治疗项项目时时，一一定要要履行行告知知义务务，征征得患患者同同意并并办理理相关关手续续后，，方可可使用用。第三章医医务务人员与与医保患患者管理理住院医保保患者管管理（二二）（四）避避免挂床床、冒名名住院和和分解住住院。（五）严严格把握握住院标标准。由由于住院院结算与与门诊结结算是完完全不同同的，医医保基金金的支付付水平不不同，诊诊疗项目目和药品品使用范范围的不不同，个个人负担担比例不不同，门门诊能解解决的，，就不应应该住院院治疗，，避免造造成医保保基金的的浪费。。第三章医医务务人员与与医保患患者管理理第四章医医保保管理重重点环节节第一节门门急急诊管理理第二节门门诊诊特殊病病管理第三节住住院院管理第四节非非自自然疾病病核查管管理第五节生生育育保险管管理第四章医医保保管理重重点环节节第一节门门急急诊管理理一、医保保人员门门诊就医医流程二、门急急诊处方方管理三、门急急诊使用用各种大大型仪器器检查四、门诊诊费用不不纳入医医疗保险险支付范范围的情情形五、门诊诊费用应应处理不不同险种种的关系系六、对患患者的温温馨提示示七、医疗疗保险图图章管理理八、专职职门诊医医保咨询询人员九、急诊诊留观第四章医医保保管理重重点环节节一、医保保人员门门诊就医医流程医保人员员门诊就就医的基基本流程程及相关关注意事事项如下下：（一）持持患者本本人医保保凭证；；（二）刷刷医保卡卡缴费挂挂号—挂挂号处（三）患患者本人人就医——诊室（四）刷刷医保卡卡结算检检查费——收费处处（五）患患者本人人实名检检查—化化验室、、检查室室（六）刷刷医保卡卡结算药药费费——收费处处（七）取取药—药药房第四章医医保保管理重重点环节节二、门急急诊处方方管理（（一）（一）处处方管理理规定1、《处处方管理理办法》》（卫生生部令第第53号号）；2、《天天津市社社会保险险医疗服服务协议议》；3、《关关于进一一步加强强中药饮饮片处方方质量管管理的通通知》（（津卫中中〔2010〕〕158号）。。第四章医医保保管理重重点环节节（二）门门急诊处处方要合合法、合合理。1、格式式规范。。（1）有有患者基基本情况况；（2）临临床诊断断填写清清晰、完完整，并并与病历历记载相相一致；；（3）处处方所用用药品必必须与病病种诊断断相符；；（4）诊诊断不能能写带药药、体检检、待查查；（5）处处方药品品名称应应当使用用规范的的中文名名称；（6）医医院、医医师不得得自行编编制药品品缩写名名称或者者使用代代号；（7）处处方药品品名称、、剂量、、规格、、用法、、用量要要准确规规范，药药品用法法可用规规范的中中文、英英文、拉拉丁文或或者缩写写体书写写，但不不得使用用“遵医医嘱”、、“自用用”等含含糊不清清字句；；门急诊处处方管理理（二））第四章医医保保管理重重点环节节2、用药药合理。。（1）处处方药品品用法用用量应当当按照药药品说明明书规定定的常规规用法用用量使用用，特殊殊情况需需要超剂剂量使用用时，应应当注明明原因；；（2）每每张处方方不得超超过5种种药品；；（3）急急诊处方方一般不不得超过过3日用用量；（4）门门诊处方方一般不不得超过过7日用用量；（5）某某些慢性性病、老老年病或或特殊情情况，处处方用量量可适当当延长，，但医师师应当注注明理由由；（6）医医生为参参保患者者使用异异名库内内有使用用范围限限定症类类药品时时，要出出具相关关诊断依依据；（7）医生为为参保患者使使用异名库内内有“限二线线用药”的药药品，应出具具参保患者使使用一线药品品无效或不能能耐受的依据据。门急诊处方管管理（三）第四章医医保管理重点点环节三、门急诊使使用各种大型型仪器检查如核磁、CT、ECT、、CT血管造造影等应提供供相应临床指指征，且检查查项目与诊断断有关联性，，杜绝过度服服务等不合理理现象。第四章医医保管理重点点环节四、门诊费用用不纳入医疗疗保险支付范范围的情形（一））不孕孕、不不育、、整形形治疗疗不在在医疗疗保险险支付付范围围。（二））打架架斗殴殴、酗酗酒、、交通通肇事事、医医疗事事故、、自杀杀、吸吸毒等等一切切医疗疗费用用不予予支付付。第四章章医医保保管理理重点点环节节五、门门诊费费用应应处理理不同同险险种的的关系系医疗保保险不不支付付计划划生育育医疗疗费用用；生生育保保险不不支付付普通通疾病病门诊诊医疗疗费用用。第四章章医医保保管理理重点点环节节六、对对患者者的温温馨提提示如，各各位参参保患患者请请注意意,由由于我我院已已被纳纳入天天津市市城镇镇职工工基本本医疗疗保险险门诊诊联网网总额额预算算协议议单位位,为严严格执执行社社险中中心业业务二二处的的各项项规定定,请请您就就医时时出示示医保保证,遵医医嘱,不能能满足足您提提出的的要求求请谅谅解。。第四章章医医保保管理理重点点环节节七、医医疗保保险图图章管管理（一））患者者就医医非联联网结结算医医疗费费用或或急诊诊时，，在各各种医医疗单单据（（包括括每日日清单单）上上加盖盖XX医医院门门诊费费全额额垫付付专用用章（业务务二处处下发发专用用）；；（二））患者者就医医遇网网络故故障不不能联联网结结算医医疗费费用时时，在在各种种医疗疗单据据上加加盖XX医医院网网络故故障全全额垫垫付专专用章章（业务务二处处下发发专用用）。。第四章章医医保保管理理重点点环节节八、专专职门门诊医医保咨咨询人人员职责重重点是是负责责退费费协调调（多多部门门联合合处理理）和和制定定网络络故障障应急急预案案。第四章章医医保保管理理重点点环节节九、急急诊留留观住院前前连续七天内内急诊留留观全额垫垫付费费用单据需需打印印每日日清单单并加加盖XX医医院门门诊费费全额额垫付付专用用章。。第四章章医医保保管理理重点点环节节第二节节门门诊诊特殊殊病管管理一、门门诊特特殊病病病种种二、、门门诊诊特特殊殊病病登登记记管管理理三、、门门特特处处方方及及用用药药管管理理第四四章章医医保保管管理理重重点点环环节节一、、门门诊诊特特殊殊病病病病种种（（一一））（一一））急急、、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭、、尿尿毒毒症症透透析析（二二））肾肾移移植植术术后后抗抗排排异异治治疗疗（三三））肝肝移移植植术术后后抗抗排排异异治治疗疗（四四））恶恶性性肿肿瘤瘤：：癌癌、、肉肉瘤瘤、、恶恶性性、、白白血血病病（五五））糖糖尿尿病病（六六））肺肺心心病病（七七））红红斑斑狼狼疮疮第四四章章医医保保管管理理重重点点环环节节（八八））偏偏瘫瘫：：脑脑出出血血（（外外伤伤除除外外））、、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、、脑脑梗梗塞塞（九九））精精神神病病：：精精神神分分裂裂症症，，情情感感性性障障碍碍、、意意向向控控制制障障碍碍（十十））血血友友病病（十十一一））癫癫痫痫（十十二二））再再生生障障碍碍性性贫贫血血（十十三三））血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜门诊诊特特殊殊病病病病种种（（二二））第四四章章医医保保管管理理重重点点环环节节二、、门门诊诊特特殊殊病病登登记记管管理理由医医保保经经办办机机构构指指定定医医院院的的指指定定门门特特登登记记医医师师负负责责门门特特登登记记。。第四四章章医医保保管管理理重重点点环环节节三、、门门特特处处方方及及用用药药管管理理处方管理理同门诊诊管理；；用药、、检查、、治疗同同门诊管管理外，，还要遵遵守门诊诊特殊病病审核规规范；非非门特药药或不符符合经办办审核规规范的药药品不予予支付。。第四章医医保保管理重重点环节节第三节住住院院管理医保患者者是住院院病人中中主要群群体，且且其住院院费用在在医疗保保险统筹筹基金所所占比重重较大，，故严格格执行医医疗保险险政策，，规范医医疗保险险住院管管理和医医务人员员医疗行行为，是是医院医医保管理理的重点点。一、医保保住院病病人管理理中的主主要问题题二、规范范医疗保保险住院院管理对对策及建建议第四章医医保保管理重重点环节节一、医保保住院病病人管理理中的主主要问问题医保住院院病人管管理中经经常出现现的问题题总结起起来约有有8个方方面：（一）不不能严格格执行出出入院标标准现象象；（二）空空床住院院、挂床床住院现现象；（三）未未及时办办理病人人住院资资格确认认现象；；（四）过过度医疗疗现象；；（五）违违规收费费现象；；（六）未未履行自自费项目目事先告告知义务务现象；；（七）存存在住院院押金交交纳不合合理现象象；（八）病病历资料料书写不不规范现现象。第四章医医保保管理重重点环节节二、规范范医疗保保险住院院管理对对策及及建议（（一）在医疗服服务中，，医院和和医生处处于主导导地位。。医保管管理部门门必须通通过完善善内部管管理，有有针对性性的监督督检查，，规范医医务人员员的医疗疗服务行行为。（一）建建立住院院病人巡巡视制度度，加强强医疗保保险住院院病人的的管理可以采取取定期普普查的方方式对各各科室住住院病人人进行巡巡视。并并根据普普查的情情况对个个别科室室进行不不定期抽抽查。检检查的内内容包括括：科室室是否存存在空床床住院及及挂床住住院情况况，有无无冒名顶顶替参保保人员住住院的情情况，有有无将不不符合住住院标准准的病人人收治入入院等情情况。第四章医医保保管理重重点环节节（二）加强重重点环节控制制，保证住院院病人按时办办理入院资格格审批及时办理《天天津市基本医医疗保险住院院待遇资格确确认书》是参参保人能及时时享受到保险险待遇的要件件保证。为此此，可以通过过病人入院各各环节的管理理，减少或杜杜绝延迟办理理入院资格审审批的情况发发生。三层把关，，保证病人人按时办理理入院资格格审批：1、医生开开据住院证证时应口头头提示，《《住院证》》应对办理理的时限和和所需材料料作文字提提示；2、办理住住院手续窗窗口应设有有标牌提示示，患者的的住院押金金凭证上设设有文字提提示；3、病房接接诊护士对对病人是否否办理入院院资格审批批作最后的的核对，规范医疗保保险住院管管理

对策策及建议（（二）第四章医医保管理理重点环节节（三）加强强医保费用用监管，防防止过度医医疗按时对住院院病人费用用进行分析析，分析结结果须向院院领导和科科主任进行行通报和反反馈，并依依据分析结结果，实现现院科两级级对医保费费用的监管管。医保费费用的监管管对象主要要是针对药药品费、检检查费和化化验费。对对于某些贵贵重的辅助助用药，可可采取限定定使用总额额和种类的的方式加以以限制。尽尽可能减少少套餐式的的化验检查查。贵重医医疗材料建建议采用准准入制，必必须履行医医保审批手手续后方可可使用。费费用分析过过程中要注注意加强和和院内其它它行政管理理部门的协协作。规范医疗保保险住院管管理

对策策及建议（（三）第四章医医保管理理重点环节节（四）严格格控制自费费比例，切切实履行告告知义务加强医务人人员教育，，避免诱导导收费。在在保证病人人正常治疗疗的情况下下，严格控控制自费药药品、材料料的使用，，医院可以以将自费药药品、贵重重材料所占占比例列入入考核指标标加以控制制。设置考考核指标时时应考虑到到临床科室室的治疗病病种，合理理设定各科科室考核指指标。如治疗需要要必须使用用报销目录录以外药品品或其它自自费诊疗项项目，必须须履行事先先通知的义义务。在征征得患者或或家属同意意后，应该该履行签字字手续。为为避免告知知环节的不不规范，建建议医保办办公室设置置统一的自自费协议书书，自费协协议书签署署内容应明明确、具体体。至少列列有收费项项目名称、、使用数量量、总金额额、患者签签字等项目目，自费协协议书建议议在患者病病案中留存存。规范医疗保保险住院管管理

对策策及建议（（四）第四章医医保管理理重点环节节（五）病人人住院押金金实行网络络化控制，，保护医患患双方的利利益由于病人发发生费用不不同，所享享受的待遇遇不同，病病人住院需需要自付的的金额存在在很大差异异。合理的的收取住院院押金，能能够有效避避免过多缴缴纳押金造造成的纠纷纷和病人欠欠费。开发发住院押金金的医保管管理软件，，动态准确确地计算病病人的住院院押金是一一种非常好好的办法。。规范医疗保保险住院管管理

对策策及建议（（五）第四章医医保管理理重点环节节（六）加强强病案书写写质量管理理，有效规规避医疗保保险部门对对医院的违违规处罚病案包含最最基本的医医疗信息，，是医疗费费用报销的的重要依据据。应严格格要求医生生：1、正确选选择、书写写主要诊断断和次要诊诊断；2、详细记记录有关大大型检查的的目的、结结果，治疗疗方案的确确定及调整整应有原因因及记录；；3、病程记记录及医嘱嘱须与病情情相符，所所有的诊疗疗必须有医医嘱。4、必须要要求医生严严格掌握适适应症及特特殊治疗、、特殊检查查的使用标标准，完善善病程记录录中对使用用适应症药药品、特殊殊治疗、特特殊检查结结果的分析析。5、建议与与医院医务务科联合管管理，加强强对病案质质量的定期期检查，对对于因病历历书写质量量引起的拒拒付及时反反馈，落实实责任到人人，跟踪处处罚。规范医疗保保险住院管管理

对策策及建议（（六）第四四章章医医保保管管理理重重点点环环节节第四四节节非非自自然然疾疾病病核核查查管管理理参保保人人员员就就医医中中，，外外伤伤病病人人的的种种类类繁繁多多而而复复杂杂，，需需要要各各级级医医疗疗机机构构工工作作中中要要有有充充分分的的思思想想准准备备，，及及时时遏遏制制非非正正常常外外伤伤病病人人骗骗用用套套取取医医保保基基金金。。目目前前有有资资料料统统计计，，在在非非自自然然疾疾病病的的所所发发生生的的医医疗疗费费用用是是在在逐逐年年增增加加，，一一方方面面对对基基本本医医保保基基金金安安全全受受到到威威胁胁，，另另一一方方面面损损害害参参保保人人员员的的切切身身利利益益，，甚甚至至所所有有参参保保人人员员对对基基本本医医疗疗失失掉掉信信心心，，导导致致政政府府公公信信度度降降低低。。同同时时也也冲冲击击着着参参保保群群体体与与医医疗疗经经办办机机构构之之间间的的诚诚信信关关系系。。第四四章章医医保保管管理理重重点点环环节节一、、定定义义非自自然然疾疾病病，，是是指指在在日日常常生生活活中中意意外外伤伤害害所所致致的的疾疾病病，，例例如如机机械械暴暴力力，，毒毒物物等等一一些些物物理理和和化化学学因因素素引引起起人人体体损损伤伤而而发发生生的的疾疾病病，，亦亦是是特特殊殊情情况况下下的的医医疗疗需需求求。。第四四章章医医保保管管理理重重点点环环节节二、、核核查查原原则则（（一一））（一）对对参保人人员负责责。因社会环环境复杂杂，受伤伤因素多多样化，，对不同同伤情应应做好预预判，使使患者不不致失去去享受医医保待遇遇，对不不能进入入医保经经办流程程的人员员，应指指出其需需要办理理方式的的问题出出口。如如，对交交通肇事事逃逸的的，建议议去公安安交管部部门备案案，开具具证明到到所管辖辖分中心心备案；；对社会会治安案案件中被被伤害的的当事人人，建议议到公安安机关报报案；因因工伤未未能参加加工伤保保险人员员，建议议其到原原单位解解决，或或进行工工伤鉴定定。（二）对对医保基基金负责责。医保基金金是老百百姓的救救命钱，，任何人人都无权权滥用、、侵占及及骗取，，使有限限的基金金用在刀刀刃上。。第四章医医保保管理重重点环节节核查原则则（二））（三）要要对医院院负责。。医院是是参保人人员求医医治病的的最重要要场所，，每位医医护人员员都有义义务全程程服务来来院就医医的参保保人员，，对其伤伤情要真真实记录录，完整整无缺，，不得隐隐瞒伤情情，私自自编造病病历，对对造假者者应严肃肃处理，，追究责责任，绝绝不放任任。第四章医医保保管理重重点环节节三、医保保管理为杜绝非非自然疾疾病骗取取医疗保保险基金金，各级级各类定定点医疗疗机构首首诊病历历书写必必须准确确、完整整，详实实记录发发生时间间、地点点、受伤伤原因、、受伤经经过及转转诊接诊诊医院处处理情况况，必要要时应提提供相应应的文字字证明，，及证明明人的真真实姓名名及联系系方式。。并及时时调查、、核实，，协助社社保稽核核部门工工作