2022年医学专题-屈光不正和矫正概述

第二章：屈光不正(bùzhènɡ)和矫正第一页，共五十七页。近物视标屈光矫正(jiǎozhèng)调节(tiáojié)屈光差异(chāyì)第二页，共五十七页。模糊=近物视标+屈光矫正+调节(tiáojié)+屈光差异模糊=-处方(屈光差异)-工作距离(近物视标)+可用调节+矫正镜片(屈光矫正)第三页，共五十七页。一、简介(jiǎnjiè)A流行病学回顾1．屈光不正的分布a．峰值=+0.25D远视b．平均=+0.75D远视c．50％的近视(jìnshì)为低度近视(jìnshì)(-0.50D)2．与年龄有关的变化a．儿童发生近视越早，近视进展的速度越快第四页，共五十七页。3．近视类型a．屈光性近视：角膜(jiǎomó)、晶状体参数超出了正常范围b．轴性近视：眼轴长度参数超出了正常范围4．有关近视的非事实传说a．IQ：近视者聪明b．个性：近视者比较内向c．阅读能力：近视者阅读速度比远视者快或好第五页，共五十七页。B．近视的病因学1.遗传和环境a．遗传：眼轴增长可能是基因(jīyīn)决定的b．环境：环境性近点紧张或痊挛可能引起近视2．支持遗传影响的资料a．1958·Wixson：双生子研究(1)Identicaltwin：屈光不正相关性为0．99(2)Fraternal：屈光不正相关性为0．67(3)Siblings：屈光不正相关性为0．54第六页，共五十七页。b1969一HirschandDitmar(1)研究250儿重及其父母(2)遗传是高度(gāodù)近视的最重要因素3．支持环境因素影响的资料a．1813一Ware(1)研究英国军队(2)近视与近距工作有关b．1864．Donder(1)近距工作期间EOM的过度进展引起眼轴增长(2)肌肉紧张引起眼球屈光成分屈光力增加第七页，共五十七页。c．近点紧张和近视的研究(1)1954一Young：Pullman，Washingtonstudy研究学术团体和农民结论：在学术团体人群(rénqún)中近视发生率高(3)1969：Young：PointBarrow，Alaskastudy研究爱斯基摩人研究爱斯基摩人几代人结论：平均+l.70D，受过教育的儿童：+o．33D。(4)1981：Young：Monkeystudies比较野生的猴子和笼养猴子笼养猴子发生了近视第八页，共五十七页。d．环境诱发性近视的可能机制(1)睫状肌痉挛／Hypertrophy当收缩频率太高时出现痉挛持续痉挛一CMhypertrophy一晶状体处于持续调节状态(zhuàngtài)(2)近点紧张使巩膜发生了变化巩膜的硬度减弱第九页，共五十七页。二、关联性近视(jìnshì)（单纯性近视(jìnshì)）A．症状1．远距模糊／近距视力好2．远距视力波动3．近距工作视力出现模糊4．注视远距时眯眼B．近视检查1．外观(wàiguān)：远距注视眯眼2．病史3．检测视力第十页，共五十七页。4．静态检影a．控制调节的重要性(1)近轴调节：当大物体放置(fàngzhì)眼前时所诱发的调节(2)造成矫正过度b．检影速度：加快检影速度可以防止调节c．剪动(1)可见于部分近视眼(2)比较难分析：避开放射周边的影动第十一页，共五十七页。5．主觉验光a.近视(jìnshì)者对视觉的清晰度是比较挑剔的b.防止过矫，切记MPMVA6．试戴镜的优点a．大视场b．小的顶点距离c．PD调整d鼻托调整e．头位调整f.对注视物体感知的真实性第十二页，共五十七页。c．对框架眼镜的特殊考虑：1．度数改变=调节(tiáojié)需求和辐辏也发生相应改变2．度数增加=镜片边缘增厚。指导选用小镜框、高折射率材料。3．度数增加=反射增加。应使用抗反射膜4．度数增加=像差增加。可能会增加配戴的适应期5．度数增加=重量增加。应考虑使用树脂材料或高折射率材料6．度数增加=PD的作用更加突出。因为可能诱发的棱镜效应增加。第十三页，共五十七页。三、复合性近视(jìnshì)（>-4.00D)A．同义词1．病理性近视2．变性性近视B.类型1．先天性(1～2％)单侧或双侧性，可能与以下(yǐxià)因素有关a．胚胎裂闭合不全b．葡萄肿c．牛眼：先天性青光眼

第十四页，共五十七页。2．发育性：基因基础3．继发性(继发于疾病)a．高热引起(yǐnqǐ)：破坏了胶原纤维结构b．胶原纤维疾病：马凡氏综合症第十五页，共五十七页。c．病理性近视的结构变化1．视网膜a．视网膜脱离、撕裂和破洞的高危性b．黄斑出血和新生血管的高危性2．视神经a．较大(jiàodà)杯盘比b．可能与开角性青光眼有关3．玻璃体a．在年龄较轻时出现玻璃体液化b．在年龄较轻时出现玻璃体后脱离4．巩膜牵拉：可能与后葡萄膜肿形成有关第十六页，共五十七页。D．病理性近视的症状1．远距视力下降2．非常差的夜间(yèjiān)视力：视网膜杆细胞受影响3色觉改变：容易有脉络膜-视网膜变性4．漂浮物：与玻璃体液化有关5．火花闪耀：与玻璃体．视网膜牵拉有关第十七页，共五十七页。E．病理性近视的检查1．验光2．戴镜验光a．使用病人原有的框架b．保持顶点距离不变c．病人发生(fāshēng)调节的可能性较小3．眼部健康检查：必须非常全面和仔细a．眼前节检查b．仔细散瞳检查眼底第十八页，共五十七页。F．问题和处理(chǔlǐ)计划1．问题a．病理性近视b．有关的病理反应2．计划a．验光配镜处方b．检测病理变化和发展c．病人教育：教育其青光眼、网脱等的高危性。第十九页，共五十七页。四、近视(jìnshì)控制A．双光或渐进(jiànjìn)：消除调节和辐辏B．视觉训练：放松调节C．BI棱镜：消除眼动紧张D．散瞳剂：不使用E．角膜塑型镜1．使用特殊的硬性隐形眼镜将角膜变平坦：2．对于低度近视，可以将近视度数完全消除，消除后需要保持镜来维持。第二十页，共五十七页。F．屈光手术G．假性近视A．症状：持续阅读后朝远处看，视力模糊，稍后视力转好B．检查：调节和调节痉挛C．治疗1．不给予处方2．视觉训练(xùnliàn)3．双光(远距平光)第二十一页，共五十七页。五、突发(tūfā)近视A．糖尿病B．药物诱发1．副交感神经兴奋剂2.胆碱脂酶抑制剂C．圆锥角膜D．与年龄有关的核性白内障E．眼部外伤：继发睫状体痉挛第二十二页，共五十七页。第二节远视(yuǎnshì)一、远视的定义和分类：定义：当调节放松时，平行光线经过眼球后聚焦在视网膜后面。因此远视者的远点为虚点。当远视度数较低时，患者可以利用其调节能力，增加跟球的屈光度，将光线聚焦在视网膜上，从而(cóngér)获得清晰视力。但是，随着年龄增大，调节幅度下降，这种调节补偿能力下降，从而(cóngér)又开始出现视力模糊。第二十三页，共五十七页。一、远视分类(fēnlèi)方法远视分为：关联性(Correlational)和(Component)成分性远视。关联性远视：是最常见的远视类型，也称为单纯性远视，通常低于+6.00D，为眼轴较短或眼球屈光成分较弱而引起，或因晶状体核或角膜折射率太低等因素引起。成分性远视：也称为病理性远视，该类型远视通常高于+6．00D，是由于眼球的某成分超出了正常(zhèngcháng)变化范围，可以为先天性和获得性。第二十四页，共五十七页。1．短眼轴(眼轴长度非常短)先天性小眼球视网膜水肿(将感光接受器推向前，造成眼轴变短)眼眶外伤中央性视网膜严重病变(bìngbiàn)外伤2．曲率(角膜非常平坦)先天性平坦角膜(35．00D--36．00D，正常为43．00D)代谢变化(屈光指数变化)无晶状体眼(先天性或术后)第二十五页，共五十七页。临床上还习惯将远视分为：低度、中度和高度。低度远视：+0.25~+3.00D，该范围远视在年轻时可不影响视力(40岁以前)中度远视：+3．00D~+5．00D，视力受影响，并伴有不舒服或视觉疲劳的症状(zhèngzhuàng)。高度远视：>+5．00D，视力受影响，非常模糊，但视觉疲劳或不舒服症状反而不强烈．因为远视度数太高，患者无法使用调节。第二十六页，共五十七页。二、根据(gēnjù)调节来对远视分类：年龄轻低中度(zhōnɡdù)远视患者(<5.00D)拥有足够的调节可以获得非常好的远距视力，因此单纯检测视力无法发现患者有远视。远视者习惯性使用调节回产生睫状体的痉挛，从而掩盖了屈光不正，只有使用散瞳药后才显露远视。但是使用散瞳药在抑制调节的同时，将睫状体的神经基础张力也抑制了，因此，散瞳后的远视度数往往大于真实存在的远视。第二十七页，共五十七页。将远视分类：总远视、功能性远视、绝对(juéduì)远视、显性远视、隐性远视。总远视：为实际存在的远视总量(只有无任何调节的老视者才能测出)，一般我们是无法测量的，使用散瞳可以发现总远视。机能性远视：可以使用调节进行中和的总远视中的一部分远视。绝对远视：调节无法中和的那一部分远视机能性远视+绝对远视=总远视第二十八页，共五十七页。当患者非常年轻，其调节幅度大于总远视时，总远视与机能性远视相等，此时绝对远视为零。当患者无调节幅度时，总远视为绝对远视，此时机能性远视为零。随着患者年龄的增大．调节幅度逐渐下降，机能性远视和绝对远视的关系在变化着。举例说明：总远视=4.00D患者调节幅度=10D调节幅度>总远视，因此(yīncǐ)总远视可以是机能性远视，该患者无矫正远距视力为20／20。随着患者年龄的增大，他的调节幅度下降，其机能性远视将下降而绝对远视将增加。第二十九页，共五十七页。显性远视：可以通过验光发现的远视(无散瞳验光，称为“干性验光”)，显性远视可以是机能性或绝对性或两者的结合。显性远视的量等于放在病人眼前的最大正镜片度数，视力达到20／20(MPMVA)。所有的绝对远视为显性：绝对远视是无法用调节(tiáojié)中和的那一部分远视，因此，可以通常干性验光发现。第三十页，共五十七页。远视者习惯性使用调节，显性远视可以不是总远视。隐性远视被调节所掩盖，使用普通验光无法显示(xiǎnshì)，隐性远视是显性远视(干性验光)结果)和散瞳验光(湿性验光)的差异。如果不使用散瞳剂我们发现不了隐性远视，随着患者年龄的增长，我们检查出来的远视比年轻时高，这并不能认为远视在增加，而是隐性远视逐步变为显性远视。隐性远视+显性远视=总远视绝对远视+机能性远视=总远视第三十一页，共五十七页。显性远视隐性远视绝对远视机能性远视所有(suǒyǒu)的绝对性远视是显性远视所有的隐性远视是机能性总远视(yuǎnshì)第三十二页，共五十七页。三、远视(yuǎnshì)的主要症状远视者的主述或症状与患者的年龄、调节幅度和远视程度有关，主要的症状如下：无任何主述：如何患者拥有足够的调节幅度来补偿其远视，则其视力将会清晰、舒适，无任何症状，如这类病人在体检时发现，可以不作任何屈光矫正。其远视度数往往比较浅。·视觉疲劳：视觉疲劳的表现多样，如眼部紧张、头疼，通常发生在近距阅读工作后。眼睛流泪、红眼、畏光等视近模糊调节迟钝：表现为视远和视近转换(zhuǎnhuàn)时出现模糊。第三十三页，共五十七页。远视的以上典型症状往往出现在低中度的远视者中，因为他们使用调节来进行补偿。对于低中度远视者，远距视力一般不受影响。高度远视者视力受影响。当一位年轻的远视者(<40岁)主述有视力问题，一般近距视力问题严重于远距视力。舒适阅读的基本规律：患者(huànzhě)使用少于调节幅度的1／2的调节，才能感觉舒适。若患者(huànzhě)使用大于其调节幅度的1／2以保持良好的视力，则其会产生视觉疲劳症状。第三十四页，共五十七页。三、远视(yuǎnshì)与年龄年龄<6岁：低中度远视者无任何症状，因为调节幅度很大，近距阅读的需求几乎无。高度(gāodù)远视者通常是在体检时发现、或伴有调节内斜而被发现。调节性内斜为近距内斜大于远距内斜，由高调节性辐辏／调节比例(高AC/A)引起。远视的正确矫正可以减少调节，从而减少调节性辐辏而消除和减低内斜。年龄6~20岁：在该年龄段，患者的近距阅读需求增大，特别是小学四年级后(约10岁左右)阅读量增加很大，阅读字变小，这些孩子开始出现对视力的抱怨问题。第三十五页，共五十七页。年龄20~40岁：在该年龄段，会出现头疼视觉疲劳，近距离阅读眼酸等症状，部分病人出现老视提前（35岁前），随调节(tiáojié)幅度的减少，隐性远视变为显性远视。年龄>40岁：更依赖近距阅读工作，而调节幅度明显下降，隐性远视基本成为显性远视，这些病人不仅需要近距阅读附加，而且需要远距远视矫正。第三十六页，共五十七页。四、远视(yuǎnshì)的体征外部观察眼睛比较小些近距阅读时需要特别的努力眼睛刺激性发红遮盖试验内斜远视眼解剖性体征角膜平坦直接眼底镜发现视网膜细节变小前房较浅瞳孔(tóngkǒng)小(在未矫正的远视眼中比较明显)第三十七页，共五十七页。五、与远视有关(yǒuguān)的问题弱视：1．屈光性弱视：一般发生在高度远视儿童且未在6岁前给予适当矫正。这类弱视可以通过及早发现并完全矫正，同时(tóngshí)给予适当视觉训练可以达到良好的治疗效果。2．斜视性弱视：继发于固定性斜视(右眼或左眼固定性斜视)。斜视性弱视不会发生在交替性斜视。第三十八页，共五十七页。内斜：1．辐辏和调节是联动(liándònɡ)的，当调节发生时，必然会出现辐辏。调节所诱发的辐辏的量取决于患者的AC／A。AC／A因人而异，远视者比较高。2．远视者在未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力。在视远时就开始使用调节，视近时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜(固定性斜视)持续存在，就会出现斜视性弱视。第三十九页，共五十七页。闭角性青光眼1．远视者的眼球相对(xiāngduì)比较小，前房也相对(xiāngduì)比较浅。2．远视者散瞳前要特别注意检查前房角。第四十页，共五十七页。第三节散光(sǎnguāng)一、引言A．定义：眼球不同子午线上屈光力不同，形成两个焦点和最小弥散斑B．散光的专用术语：1．规则和不规则散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线成90度者为规则散光：不能成90度者为不规则散光；2．同形和异形散光：双眼均为同一类型(lèixíng)的角膜散光(或都是顺规，或都是逆规)称为同形散光；若一眼为顺规一眼为逆规则称为异形散光3．对称和不对称散光：右眼和左眼的散光轴的和等于180度，称为对称性散光，反之为非对称性；第四十一页，共五十七页。规则散光(sǎnguāng)分为：顺规、逆规、斜向散光第四十二页，共五十七页。斜向散光(sǎnguāng)303030第四十三页，共五十七页。c．临床分类(fēnlèi)1．SMA=单纯性近视散光2SHA=单纯性远视散光3.CMA=复台性近视散光4CHA=复合性远视散光5MA=混合散光第四十四页，共五十七页。二、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)A．发病率：1945年Bannon检测了2000例，发现5／6的人有散光85％<2．00D65％<I．00D33％=WR20％=AR28％=斜性散光B．散光随年龄(niánlíng)的变化Duke．Elder：10岁：92％WR；8％AR80岁：14％WR~86％AR第四十五页，共五十七页。三、散光(sǎnguāng)的病因学A．基因基础：最大的因素：B．环境影响；硬镜配戴不适诱发(yòufā)的散光；眼眶肿瘤；第四十六页，共五十七页。四、散光(sǎnguāng)患者A．主诉／症状1．视力下降一影响大小取决于散光的严重程度；2．视觉(shìjué)疲劳：头疼、流泪、烧灼感、间歇性视觉(shìjué)模糊、眼睑痉挛；3．单眼复视；4．无任何症状第四十七页，共五十七页。B．散光(sǎnguāng)检查1．视力：视力下降程度(chéngdù)相对难预测，与散光的类型有关WR<AR<Oblique最少受影响影响最大2．立体视觉：取决与水平像的侈开，散光影响立体视。WR<AR<Oblique最少受影响影响最大3．角膜曲率计：可以发现1)规则和不规则散光；公式R（m）=1.3375/D换算K读数。第四十八页，共五十七页。4．验光：验光方法：1)检影法；2)扇形视力表方法；3)JCC方法5．裂隙灯显微镜：诊断或发现病理性诱发的散光：1)眼睑肿瘤；2)圆锥角膜；3)缝线(fénɡxiàn)过紧；6．检眼镜：协助诊断高度散光：1)眼底模糊；2)视神经呈椭圆形。第四十九页，共五十七页。C．问题及解决方法1．问题分类：如CMAWR等散光／子午线形弱视：1)无病理性体征但视力无法通过光学矫正方法提高(tígāo)，由于未矫正的大散光；2)可能由于双眼像的放大率不均等，造成双眼竞争。不规则散光：与病理性有关第五十页，共五十七页。2．治疗计划a儿童：1)由于调节的活跃性，儿童比较容易(róngyì)补偿O．50--,0．75D的散光，它是通过聚焦前后调试，将最小弥散斑落在视网膜上：2)有些儿童，特