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文档简介

欢迎下载内容仅供参考基本医疗保险部管理与考核方法现结合实际拟定我院基本医疗保险部管理与考核方法:一、管理规定(一)就医管理1、严格执行 市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理药、不断提高医疗质量。2、医护人员应坚持“以病人为中心,以质量为核心”的思尽到告知义务,为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。3层层把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付围的就医4、医务人员应严格管控诊疗行为,不得因完成考核指标拒收、推诿病人。5、诊疗过程中,因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、审批、备案(48)后留存备查。6、门诊与住院病历,应按规定书写规、齐全,各种检查治2157、一年医保考核年度,所有参保病人超基本医疗支付围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以,所有参保病人医疗费用4010%以。(二)用药管理1、严格按《市基本医疗保险药品目》与《医保考核》有关备药率的要求,根据医院实际情况配备好医保目录中、西药品,满足医保病人就医需要。2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致;不得在医嘱外开药,不得搭车开药和超限量开药;控制用药品种,尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。3、要严格掌握用药指征和梯度,按照医保政策和抗生素使用原则,尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品;不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药,对《基本医疗保险药用视为自费药品,必须告知病人或家属征得同意并签字。3、严格按照急性病人不超过七日量,慢性病人不超过十五374、医保病人要求处方药外配时,应使用专用处方,并到挂号处医保窗口,加盖外配处方专用章,为病人提供方便。5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关容,对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标,并经医务科审批方可使用,有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制,严禁开变相复方(二味或二味饮片)。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须由医务科核准的特殊病种申请单,并按申请单中核准的检查、用药围,按规定使用特殊病种专用处方,个人付30%,统筹付70%。(三)收费、结算管理1、严格执行物价收费标准,严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费,收费清单与医嘱、记录、处方等报销围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。2、医保结算处严格按规定,按时上报核对无误有费用结算3、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中,如出现异常的正确性。4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作,绝对不允许采用取出来,药品输入要慎重,不要输错,不要随便退药。5用药或超效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。6、出院操作首先由护理办公人员核对患者所有的费用无误完成后才予办理出院手续,以保证上传的数据完整、正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作,并与时报告信息管理人员,严禁擅自进行非法操作或推诿病人。8、外地参保病人科室和医保结算处要全面告知报销流程与手续,并出具相关手续。(四)计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设,医保新政策出台时,供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原医保中心信息处报告,并限期排除,以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常。420影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。二、考核措施(一)组长:成员:考评小组办公室设在医保办,由 任主任,负责对医保险报销政策的传达、学习和日常考评工作进行组织、协调。(二)考核小组工作职责1否符合规定;2否符合规定;3、药剂科负责监管、考评医生用药行为是否符合规定;4、财务科负责监管、考评收费、报销窗口工作人员是否符合执行,并做好全院住院人次、科室次均费用等指标的统计、分析。(三)考核处理方法基本医疗保险服务协议》等规定受到上级部门处罚的:一般情况下,对科室和个人处理方法:150承当;2当;350科室承当;4、无医保病人自费诊疗项目同意书,每例罚款50元;5206、特殊检查(MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24疗、高压氧、射频消融、体外震波碎石等)50检查费用;730%,按分科所定201008、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象,违规者,每例罚款200元;9、抗生素使用合理:使用药效相同的药物者或同时使用两种或两种以上昂贵抗生素,每例罚款50元;10100(出7天量);1050%;11、特殊(高值)耗材(2000)使用未审200严重情况,处理方法:1、私自将以下不属于基本医疗保险支付围疾病换名目进行报销医保,该病人住院总医疗费(如工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病等)。2、造成医院受到上级部门约谈、限期整改的情况,给予责任科室和(或)责

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