合理使用止咳祛痰药治疗的临床思维

合理使用

止咳祛痰药治疗的临床思维药学服务UC聊天室反冲力提要止咳祛痰药治疗的临床思维：包括：(1)病情：病因和咳嗽、咳痰的特点。(2)药物：作用机理、药动学/药效学、疗效、ADR和药物相互作用等。(3)病人：生理和病理情况等。药物治疗临床思维的要点：(1)药物的选择；(2)剂量、给药途径及疗程；(3)观察疗效和不良反应；(4)治疗无效的原因。咳嗽是一种保护性反射。当呼吸道或其他有关器官感受到刺激(如炎症、异物)时，冲动传至延髓咳嗽中枢，再经传出神经指挥效应器(吸气肌、咽肌等)，引起咳嗽，以排出呼吸道分泌物或异物，保持呼吸道的清洁和通畅。无痰的剧烈干咳或有痰而过于频繁的咳嗽便成为一种症状，引起病人不适和痛苦，并且影响学习、生活、工作和睡眠，应当使用止咳祛痰药，以减轻咳嗽或使咳痰顺畅。止咳祛痰药治疗的临床思维包括思维基础和思维要点两部分。有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位：鼻、气管、肺、胃、食道分属不同专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽，需要一个科学规范的诊治指导咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常症状．止咳祛痰药是临床医师常用的药物。如何正确选择，合理使用，以达到最好的治疗效果，是每一位临床医生必须思考的问题。止咳祛痰药治疗的临床思维的基础是了解患者咳嗽的基本情况(了解病情)，了解患者的情况(了解病人)，了解止咳祛痰药(了解药物)：而止咳祛痰药物治疗的思维包括：药物的选择、剂量、用法、适应证、禁忌症，疗效的观察和不良反应等。合理使用

止咳祛痰药治疗的临床思维基础（一）咳嗽与咳痰1.定义及发病机制咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。咳嗽可以分为干咳和痰咳。干咳：急性性干咳经常常发生在近近期内病毒毒感染并且且累及下下呼吸道，，可凶刺激激性气体、、粉尘异物物、肿瘤、、炎症、出出血等刺激激；也可以以是心血管管疾病的早早期症状；；也是胸膜膜疾病如胸胸膜炎、胸胸膜间皮瘤瘤、外伤性性气胸的症症状之一。。咳痰：当咽咽喉、气管管、支气管管和肺因各各种因素如如生物、物物理、化学学、过敏使使黏膜或肺肺泡充血、、水肿，毛毛细血管通通透性增高高和腺体杯杯状细胞分分泌增加漏漏出物、渗渗出物及黏黏液浆液、、吸入的尘尘埃及组织织坏死产物物一起混合合成痰因因此，在治治疗多种咳咳嗽时常以以祛痰为主主。咳嗽通常按按时间分为为3类：急性咳嗽、、亚急性咳咳嗽和慢性性咳嗽急性咳嗽<3周亚急性咳嗽嗽3～8周周慢性咳嗽≥≥8周。急性咳嗽最常见的病病因普通感冒其它病因急性支气管管炎急性鼻窦炎炎过敏性鼻炎炎慢性支气管管炎急性发发作支气管哮喘喘亚急性咳嗽嗽最常见原因因:感冒后咳嗽嗽（又称感感染后咳嗽嗽）细菌性鼻窦窦炎支气管哮喘喘等慢性咳嗽慢性咳嗽原原因较多，，可分为二二类：初查X线胸胸片有明确确病变者，，如肺炎、、肺结核、、支气管肺肺癌等胸片无明显显异常，以以咳嗽为主主要或惟一一症状者，，即通常所所说的不明明原因慢性性咳嗽（简简称慢性咳咳嗽）不明原因慢慢性咳嗽（（简称慢性性咳嗽）的的定义咳嗽症状持持续8周以以上咳嗽是现有有的主要症症状无咯血有痰或无痰痰胸部放射影影象正常无反复呼吸吸道感染疾疾病史慢性咳嗽的的常见原因因咳嗽变异型型哮喘（CVA）鼻后滴流综综合征（PNDs））嗜酸粒细胞胞性支气管管炎（EB）胃食管反流流性咳嗽（（GERC）这些原因占占了呼吸内内科内科门门诊慢性咳咳嗽比例的的70%～～95%慢性咳嗽其其它病因其它病因较较少见，但但涉及面广广慢性支气管管炎支气管扩张张支气管内膜膜结核变应性咳嗽嗽（AC））心理性咳嗽嗽等2.临床表表现及意义义（1）咳嗽嗽的时间和和节律长期慢性咳咳嗽多见于于慢性呼吸吸系统疾病病；突然发作性性咳嗽，常常见于吸入入刺激性气气体所致；；早晨咳痰的的病人多见见于慢性支支气管炎或或支扩病人人；支气管哮喘喘和心衰引引起的痉挛挛性咳嗽经经常发生在在清晨或夜夜间体位变变动时；因深呼吸激激发的咳嗽嗽，可能发发生在肺纤纤维化或哮哮喘病人之之中。（2）咳咳嗽的音色色咳嗽伴声音音嘶哑，多多见于声带带炎、喉炎炎、喉结核核、喉癌、、喉返神经经麻痹等；；伴有金属音音调，多见见于纵隔肿肿瘤、主动动脉瘤、支支气管瘤；；连续剧烈咳咳嗽伴有高高调吸气回回声(鸡呜呜样咳嗽)常见于百百日咳和气气管受压等等；咳嗽伴有局局限性哮呜呜，多见于于肺癌。伴有咯血，，有肺癌、、肺结核、、支扩的可可能。（3）痰痰的性状和和量急性呼吸道道炎症时痰痰量较少，，咳出物澄澄清，呈黏黏液样；支扩、肺脓脓肿、支气气管炎时，，痰量较多多有时静置置后出现分分层现象；；慢支病人每每天咳出的的痰量较少少，常为黏黏液样，但但感染时则则变成黄色色或绿色；；大叶性肺炎炎咳出的痰痰呈胶冻状状铁锈色；；脓痰有恶臭臭气味者，，多见于梭梭状菌、螺螺旋体及厌厌氧菌感染染的患者；；日咳数百毫毫升浆液泡泡沫样痰，，应考虑支支气管肺泡泡癌；长期服用抗抗生素患者者，出现痰痰白黏稠，，难以咳出出者提示有有白色念珠珠菌感染可可能。（一）治疗疗原则咳嗽的治疗疗分为病因因性和非病病因性治疗疗。病因性性治疗主要要采用针对对引起咳嗽嗽的病因或或发病机制制进行治疗疗；非病因因性治疗，，即对症治治疗，使用用止咳祛痰痰药等方法法对病人的的症状进行行治疗。治疗过程中中需了解掌掌握下列情情况：在使用止咳咳祛痰药之之前，必须须全面掌握握病情、药药物和病人人的有关情情况，才能能制定合理理的方案。。病情病情是指疾疾病的病因因、发病机机制、病理理解剖、病病理生理、、诊断及分分期分度、、并发症等等，在使用用止咳祛痰痰药物时，，尤其要重重视引起咳咳嗽的病因因和咳嗽、、咳痰的性性质。1.患患者者的的情情况况了了解解。不同同的的咳咳嗽嗽患患者者选选择择的的药药物物是是不不同同的的，，通通过过对对病病史史的的仔仔细细询询问问可可以以为为多多数数的的患患者者诊诊断断提提供供可可靠靠依依据据。。(1)患患者者的的一一般般情情况况。。吸吸烟烟史史，，工工作作与与生生活活环环境境，，了了解解患患者者的的职职业业接接触触史史，，患患者者的的年年龄龄、、生生理理特特征征、、过过敏敏史史、、以以及及其其他他既既往往史史。。(2)咳咳嗽嗽发发生生时时间间的的长长短短节节律律。。痰痰咳咳患患者者的的咳咳痰痰情情况况，，痰痰的的颜颜色色，，性性状状，，量量，，有有何何特特殊殊气气味味，，痰痰中中是是否否带带血血，，痰痰液液是是否否分分层层，，了了解解咳咳痰痰与与体体位位的的关关系系等等都都能能为为临临床床提提供供诊诊断断依依据据。。(3)患患者者的的用用药药情情况况。。长长期期服服用用广广谱谱抗抗生生素素，，能能为为二二重重感感染染的的诊诊断断提提供供依依据据。。服服用用肾肾上上腺腺素素拮拮抗抗剂剂，，能能引引起起气气道道高高反反应应疾疾病病而而发发生生咳咳嗽嗽。。血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂如如卡卡托托普普利利能能引引起起咳咳嗽嗽，，这这些些情情况况的的了了解解能能为为疾疾病病的的诊诊断断提提供供帮帮助助。。2.引引起起咳咳嗽嗽的的原原因因临床床上上常常见见的的引引起起咳咳嗽嗽原原因因有有以以下下几几种种，，必必须须认认真真鉴鉴别别诊诊断断：：(1)呼呼吸吸系系统统疾疾病病：：如如感感冒冒、、咽咽喉喉炎炎、、急急性性支支气气管管炎炎、、慢慢性性支支气气管管炎炎、、肺肺气气肿肿、、支支气气管管扩扩张张症症、、支支气气管管哮哮喘喘、、肺肺结结核核、、肺肺炎炎、、肺肺脓脓肿肿、、肺肺癌癌、、肺肺间间质质纤纤维维化化、、矽矽肺肺等等。。(2)心心血血管管疾疾病病：：如如肺肺瘀瘀血血、、肺肺水水肿肿、、肺肺栓栓塞塞、、心心包包炎炎等等。。(3)胸胸膜膜疾疾病病：：如如气气胸胸、、胸胸水水、、胸胸膜膜间间皮皮瘤瘤、、胸胸部部外外伤伤等等。。(4)其其他他：：如如胃胃食食管管反反流流症症、、后后鼻鼻孔孔子子滴滴流流综综合合征征、、血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂所所致致咳咳嗽嗽等等。。3咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰的的性性质质了解解咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰的的性性质质对对于于合合理理使使用用止止咳咳祛祛痰痰药药十十分分必必要要。。要要了了解解是是干干咳咳还还是是有有痰痰的的咳咳嗽嗽，，痰痰是是否否容容易易咳咳出出。。需要要观观察察：：(1)痰痰液液的的性性状状：：如如黏黏液液性性痰痰、、黏黏液液脓脓性性痰痰、、脓脓性性痰痰、、浆浆液液性性痰痰或或泡泡沫沫状状痰痰、、血血性性痰痰；；(2)痰痰液液的的颜颜色色：：如如无无色色透透明明或或白白色色、、黄黄色色或或绿绿色色痰痰、、粉粉红红色色或或血血性性泡泡沫沫痰痰等等；；(3)要观观察痰量的的多少等。。4.对药物物的了解掌握药物的的作用机制制。止咳祛痰药药的分类及及作用机制制止咳祛祛痰药是止止咳药和祛祛痰药的统统称。当然然也有些药药物兼有止止咳和祛痰痰作用，如如复方甘草草合剂(棕棕色合剂)。止咳药：止止咳药能抑抑制咳嗽反反射的四个个环节而分分类。按其作用部部位分为中中枢性止咳咳药、末梢梢性止咳药药和兼性止止咳药。中枢镇咳药药，是通过过直接抑制制延脑咳嗽嗽中枢发挥挥镇咳作用用，此类药药物又可分分为成瘾性性(麻醉性性)和非成成瘾性两类类。如可待待因、右美美沙芬等。。末梢性（外外周）镇咳咳药，是通通过抑制咳咳嗽反射中中的感受器器传入神经经或传出神神经如感受器、、传入神经经、传出神神经或效应应器而发挥镇咳咳作用。如甘草流浸浸膏、那可可丁等。兼性止咳药药具有中枢枢镇咳和末末梢性（外外周）镇咳咳的药品。。如苯丙哌林林、喷托维维林等。近年来发现现以咳嗽症症状为主的的支气管哮哮喘应用支支气管扩张张药亦收到到镇咳的效效果。祛痰药：也也称黏痰促促动药，能能使痰液变变稀，易于于咳出，根根据作用机机制可分为为5类：(1)恶心心祛痰药：：如氯化铵铵、碘化钾钾、愈创甘甘油醚、桔桔梗、远志志等口服后后刺激胃黏黏膜，引起起轻微的恶恶心，反射射性地促进进呼吸道腺腺体分泌稀稀薄液体，，使痰液稀稀释，易于于咳出。(2)刺激激性祛痰药药：是一些些挥发性物物质，如吸吸入桉叶油油、安息香香酊等，其其蒸气刺激激呼吸道黏黏膜，增加加腺体分泌泌，使痰液液变稀，易易于咳出，，主要用于于痰液黏稠稠的病人。。(3)黏液液溶解剂：：如乙酰半半胱氨酸可可分解痰液液的黏性成成分，使痰痰液稀化，，黏滞性降降低而易于于咳出。(4)黏液液调节剂：：主要作用用于气管、、支气管上上皮的腺体体细胞，促促使其分泌泌黏性低的的分泌物，，使呼吸道道分泌物的的流变性恢恢复正常，，痰液由黏黏变稀，易易于咳出，，如溴己新新(必嗽平平)、羧甲甲司坦(强强利痰灵片片)、盐酸酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金金娘油(稀稀化黏素)。(5)黏液液促排剂：：促进支气气管黏膜上上皮的黏液液纤毛运转转，促使分分泌物排出出体外，如如盐酸氨溴溴索和桃金金娘油。其其实，一种种药物可以以通过几个个机制来达达到祛痰作作用，如盐盐酸氨溴索索和桃金娘娘油，兼有有黏液调节节和黏液促促排作用。。（6）来源源于中草药药的祛痰镇镇咳药：此此类药物多多为复方制制剂，主要要通过保护护局部黏膜膜免受刺激激，减少局局部感觉神神经末梢所所受刺激，，从而发挥挥镇咳作用用。如复方方甘草合剂剂、半夏露露、急支糖糖浆等。掌握止咳祛祛痰药的成成分、作用用、副作用用、成瘾性性、药物的的相互作用用、注意事事项等，为为合理使用用止咳祛痰痰药提供依依据。止咳祛痰药药的剂型：片剂、胶胶囊剂、合合剂、冲剂剂、溶液剂剂、糖浆剂剂等，不同同的剂型，，药效学不不同，药代代动力学不不同，服用用方法不同同，适用范范围不同。。药动学不同药物、、相同药物物的不同剂剂型或不同同给药途径径其药动学学不同，即即吸收、分分布、代谢谢和排泄不不同。必须须掌握药物物的半衰期期、药一时时曲线下面面积、血药药峰浓度和和谷浓度等等药动学参参数，以指指导临床用用药。从药药效学上看看，要了解解药物的起起效时间、、达峰时间间和作用维维持时间。。不良反应如可待因可可抑制咳嗽嗽，不利痰痰液引流，，且长期服服用易耐受受和成瘾。。而右美沙沙芬作用与与可待因相相似或稍强强，治疗剂剂量对呼吸吸中枢无抑抑制作用，，也无成瘾瘾性，故多多种非处方方性镇咳药药含有本品品。中枢性性镇咳药大大多有胃肠肠道不良反反应，如恶恶心、呕吐吐、食欲不不振、便秘秘等。药物相互作作用药物相互作作用指止咳咳祛痰药与与其他药物物联用的相相互作用，，当然也包包括多种止止咳祛痰药药联合应用用时产生的的相互作用用，可使疗疗效协同、、相加或拮拮抗，也可可使不良反反应增强或或减轻。如如可待因与中中枢抑制剂剂联用可使使中枢抑制制作用加重重。临床上上经常使用用复方止咳咳祛痰药，，其成分不不仅有止咳咳药和祛痰痰药，也适适当加上支支气管扩张张剂或抗组组胺药等，，表1、2、3是常常用的复方方止咳祛痰痰药的组成成，各组分分的注意事事项以及主主要不良反反应。表1常用用复方止咳咳祛痰药的的组成（三）病病人的情况况不同的咳嗽嗽病人选择择的药物有有所不同，，故应注意意病人特征征。1.一般情情况病人的年龄龄、性别、、身高、体体重及妊娠娠和哺乳等等生理情况况与药物治治疗有关，，应加以重重视。老年年人肝、肾肾功能减退退，应避免免使用对肝肝、肾有毒毒性的药物物。妊娠期孕妇妇应避免使使用能通过过胎盘并可可致畸或对对胎儿有毒毒性作用的的药物。哺哺乳期应避避免使用能能进入乳汁汁并能被婴婴儿消化道道吸收的药药物，尤其其是不良反反应较大的的药物。对对高空作业业者或机动动车驾驶员员，应避免免使用有嗜嗜睡不良反反应的药物物。2.伴发症症咳嗽咳痰病病人除前述述的病因外外可能还伴伴有其他疾疾病，这与与药物治疗疗方案的关关系十分密密切。如溃疡病病人人禁用氯化化铵，甲状状腺功能亢亢进和高血血压、心脏脏病病人，，在应用复复方可待因因口服溶液液(新泰洛洛其)、复复方磷酸可可待因溶液液(联邦止止咳露、奥奥亭止咳露露)或美敏敏伪麻溶液液(惠菲宁宁)等含有有拟肾上腺腺素能药的的复方止咳咳祛痰药时时应慎重，，以免诱使使心血管病病加重。3.伴随用用药病人可能长长期使用某某种或某几几种药物，，加用止咳咳祛痰药物物可能会影影响上述药药物的吸收收、分布、、代谢或排排泄，影响响其疗效或或增加毒性性。此外，，肝、肾功功能障碍的的病人不宜宜用对肝、、肾功能有有损害的药药物，以免免加重病情情。4.病史史有无药物过过敏史是十十分重要的的，应避免免应用有过过敏反应的的药物。药药物治疗史史也很重要要。药物可可能是咳嗽嗽发作的诱诱因，如血血管紧张素素转化酶抑抑制剂可能能引起咳嗽嗽，干咳剧剧烈者应当当停用。职职业接触某某些物质可可能是某些些人咳嗽的的诱发因素素，应仔细细判断并加加以预防。。止咳祛痰药药治疗的临临床思维要要点（一）药药物的选择择1.治疗引引起咳嗽的的基本病因因病因性治疗疗首先明确导导致咳嗽的的病因和发发病机制，，控制咳嗽嗽原发疾病病。咳嗽往往由由不同疾病病或因素引引起，只有有去除病因因，咳嗽才才能真正治治愈，所以以首先应针针对病因治治疗。如因为过敏引引起的咳嗽嗽病人，应应选用抗过过敏药，如如马来酸氯氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉拉明等治疗疗。因使用血管管紧张素转转化酶抑制制剂而引起起的咳嗽，，应及时停停用此类药药物。因支气管哮哮喘所致者者，应采用用支气管扩扩张剂和糖糖皮质激素素治疗；因呼吸系统统感染引起起者应使用用抗生素治治疗；肺结核病人人应用抗结结核药治疗疗；胃食管反流流症所致的的咳嗽，应应使用H2受体阻断断剂或质子子泵抑制剂剂和胃动力力药治疗，，并选用高高蛋白、低低脂肪的防防反流饮食食，每日三三餐，不吃吃零食，睡睡前2～3h除服服药外不吃吃任何食物物和饮料，，抬高床头头等；心功能衰竭竭引起咳嗽嗽者应使用用强心利尿尿剂治疗。。对症治疗以减轻症状状为目的。。对无痰咳咳嗽患者弄弄清病因的的前提下治治疗主要目目的是镇咳咳。对咳嗽嗽伴有咳痰痰的患者则则首先应使使用祛痰剂剂。帮助分分泌物的排排出，既而而达到缓解解咳嗽的作作用。2.止咳祛祛痰药物的的选择首先要明确确用药目的的，选择有有针对性的的药物。然然后选择联联合用药应应根据病情情变化，及及时调整治治疗方案。。根据病因选选择不同的的止咳祛痰痰药普通感冒、、咽喉炎引引起的咳嗽嗽应使用止止咳药治疗疗。对因慢性咽咽炎引起的的咳嗽，则则以选用保保护呼吸道道黏膜的清清咽喉，滋滋肺阴的中中草药止咳咳祛痰药如如蛇胆川I贝枇杷膏膏、祛痰灵灵等；对感冒引起起的咳嗽，，应选择复复方甘草合合剂、半夏夏露、联邦邦止咳露等等；慢性支气管管炎引起的的咳嗽，患患者咳痰者者较多，长长期伴咳痰痰不畅，故故宜选择黏黏痰溶解药药，如必嗽嗽平、氨溴溴索等药物物治疗。支气管扩扩张、肺肺脓肿、、慢性阻阻塞性肺肺部疾病病并感染染应用祛祛痰药治治疗。剧烈干咳咳，尤其其是胸膜膜炎患者者，在咳咳嗽同时时伴有胸胸痛的病病人，则则可选用用中枢性性镇咳药药，如可可卡因、、咳快好好、二氢氢可待因因或羟甲甲吗啡等等药物，，但对痰痰黏稠的的病人不不宜应用用。肺癌引起起的刺激激性咳嗽嗽一般应应用止咳咳药，但但肺癌合合并感染染时应使使用抗生生素和祛祛痰药。。根据咳嗽嗽咳痰特特点选用用止咳祛祛痰药应根据咳咳嗽性质质和咳嗽嗽的不同同程度，，正确选选用止咳咳祛痰药药。(1)轻轻度干咳咳、痰量量很少的的病人，，可选用用复方甘甘草合剂剂等止咳咳药物。。这类药药经口服服后，覆覆盖在咽咽喉黏膜膜上，可可减轻炎炎症对黏黏膜的刺刺激。缓缓解咳嗽嗽。(2)剧剧烈干咳咳，咳嗽嗽频繁，，夜间加加重，甚甚至影响响睡眠的的病人，，可用中中枢镇咳咳药，如如可待因因、美沙沙芬。(3)咳咳嗽伴黏黏稠性痰痰，且痰痰量特别别多，可可选用祛祛痰药。。根据年龄龄及生理理特性选选择药物物老年人由由于心、、肝、肾肾脏功能能较年轻轻人差，，故应选选择对肝肝肾功能能无损害害的止咳咳祛痰药药。孕妇妇及哺乳乳期妇女女则宜选选择不透透过胎盘盘屏障的的止咳祛祛痰药，，含碘制制剂、可可待因等等止咳祛祛痰药应应禁用或或慎用。。对于儿儿童最好好选择小小儿专用用制剂或或适宜服服用作用用温和的的中草药药类止咳咳祛痰药药。根据病人人特点选选用止咳咳祛痰药药对某种止止咳祛痰痰药或其其中某一一种成分分过敏者者，应禁禁用该药药物。还应根据据病人特特点用药药：(1)根根据生理理特征用用药妊娠3个个月内妇妇女忌用用右美沙沙芬。可可待因可可透过胎胎盘，使使胎儿成成瘾，引引起新生生儿的戒戒断症状状，因此此妊娠期期应慎用用。磷酸酸可待因因可自乳乳汁排出出，哺乳乳期妇女女应慎用用。(2)根根据伴发发症用药药盐酸溴己己新对胃胃黏膜可可有刺激激反应，，因此胃胃炎或胃胃溃疡病病人慎用用。肝功功能不全全时，因因肝脏不不能将铵铵离子转转化为尿尿素而发发生氨中中毒，因因此应禁禁用氯化化铵。肾肾功能不不全者也也应禁用用氯化铵铵。喷托托维林有有微弱的的阿托品品样作用用，因此此青光眼眼病人应应慎用。。磷酸可可待因易易引起尿尿潴留，，前列腺腺肥大病病人应慎慎用。(3)根根据职业业用药机动车驾驾驶员及及机械操操作者应应避免使使用含有有氯苯那那敏的复复方止咳咳祛痰药药。(4)根根据伴随随用药选选用止咳咳祛痰药药氯化铵可可使氯磺磺丙脲的的降糖作作用明显显增强，，而引起起低血糖糖，应避避免联合合用药或或将氯磺磺丙脲减减量。根据药物物的相互互作用选选择药物物咳嗽患者者常需要要联合用用药，在在选择药药物时，，应选择择有利于于疾病治治疗的药药物。溴溴己新，，沐舒坦坦等药物物可增加加四环素素，红霉霉素，阿阿莫西林林等抗菌菌药物在在肺部的的分布浓浓度，故故在与这这些药物物联合使使用治疗疗肺部感感染时可可提高其其抗菌活活性。愈愈创木酚酚甘油醚醚与镇咳咳平喘药药合用时时可增加加疗效有有利于疾疾病的治治疗。（二）选择择药物时应应注意事项项注意联合用用药的副作作用用羧甲司坦坦时避免与与强镇咳药药一起使用用，以免稀稀化的痰液液堵塞气道道。对呼吸困难难和多痰患患者禁用可可待因等强强镇咳作用用的镇咳药药物，以防防抑制咳嗽嗽反射使大大量痰液阻阻塞呼吸道道，继发感感染而加重重病情。有胃肠道溃溃疡或炎症症的患者，，应慎用抗抗组胺类镇镇咳药、恶恶心祛痰药药及溴己新新，以免药药物刺激胃胃肠道黏膜膜，引起疾疾病复发。。从事驾驶，，高空作业业及机器操操作者避免免使用含抗抗组胺类镇镇咳药，如如盐酸苯海海拉明等药药物。注意年龄与与用药的剂剂量变化用药剂量应应按患者的的年龄，有有关的药代代动力学及及药效学变变化确定。。很多不良反反应与老年年人组织器器官功能降降低有关，，所以除急急救治疗外外，应使用用最小的有有效剂量或或必要时延延长给药间间隔及减少少药物的联联合应用。。小儿的剂剂量应根据据年龄、体体重或体表表面积调整整。新生儿及婴婴幼儿的肝肝脏对药物物的转化能能力较差，，且肾组织织结构发育育不全，肾肾小球滤过过率低，以以及肾小管管分泌功能能低下等因因素，使药药物的半衰衰期延长，，因此用药药时宜减量量。小儿剂剂量应根据据年龄、体体重或体表表面积调整整。老年人胃肠肠道主动转转运能力减减退，肝药药物代谢酶酶的数量和和活性降低低，肾单位位数减少等等，因此多多数药物在在老年人体体内代谢和和消除均减减慢，半衰衰期延长，，血药浓度度高，须减减少剂量或或延长给药药间隔。肝肾功能衰衰退者用药药剂量的调调整肝脏疾病可可损害药物物的代谢能能力，改变变药物的体体内过程。。对某些药药物的灭活活能力降低低，半衰期期延长，故故用药时要要观察不良良反应和血血药浓度防防止药物在在体内蓄积积，用药时时应慎重，，故应延长长用药的间间隔并减少少用药剂量量。肾功能减退退者肾脏滤滤过功能降降低，应测测定肌酐清清除率。根根据肾功能能调节用药药，药物的的半衰期延延长，应延延长用药间间隔相应减减少用药剂剂量。如使使用可待因因时中等肾肾功能衰竭竭者(GFR10～15mL／min)的病病人剂量减减至正常剂剂量的75％。严严重肾功能能衰竭者(GFR<10mL／min)的病人人剂量减至至正常剂量量的50％％。选择合理的的给药途径径止咳祛痰药药有口服、、吸入和静静脉给药等等多种途径径。雾化吸入有有超声吸入入和射流雾雾化等不同同方法给药药。口服有片剂剂、胶囊和和糖浆等不不同制剂。。口服制剂剂吸收较慢慢，起效也也较慢，但但使用和携携带方便，，常用于病病情相对较较轻的门诊诊病人。静脉给药能能迅速达到到血药峰浓浓度，起效效快，为危危重病人或或不能口服服给药者首首选。雾化吸入药药物到气道道和肺泡，，有局部血血药浓度高高、总剂量量小、起效效快和不良良反应轻等等优点。选择合适的的剂型如婴幼儿和和老年患者者吞咽困难难，不能服服用大片剂剂和胶囊剂剂，最好采采用口感好好，易吞咽咽的糖浆剂剂便于患者者服药。而而糖尿病患患者则不宜宜选用糖浆浆剂。选择合理的的给药时间间例如采用糜糜蛋白酶超超声雾化治治疗时，由由于蛋白酶酶在超声雾雾化效价下下降明显：：5min下降29.0l％％；10min下下降69.1％；；15min下降75.24％；20min下降89.31％％故采用用糜蛋白酶酶超声雾化化吸入液化化痰液的治治疗时间宜宜控制在雾雾化后5min为佳佳。选择合理的的给药疗程程疗程长短应应根据疾病病来决定。。如上呼吸吸道感染一一般在7d内治愈愈，而肺部部感染在症症状和体征征消失后即即可停药。。选择合理的的服法以减减少不良反反应如服用咳快快好给药时时宜吞服，，切勿在口口中嚼碎，，以免引起起口腔麻木木：服用复复方甘草合合剂等糖浆浆剂时，由由于药物可可覆盖在发发炎的咽喉喉部黏膜表表面，保护护局部黏膜膜受刺激，，缓解局部部炎症不适适感(起安安抚作用)。（三）观观察疗效和和不良反应应服用止咳祛祛痰药后应应注意咳嗽嗽、痰液的的性状、黏黏稠度以及及痰量的变变化等。各各种止咳祛祛痰药都可可能出现不不良反应，，应提高警警惕，及早早发现并作作出相应处处理。一旦旦出现变态态反应，应应及时停药药。不良反反应视反应应轻重和治治疗效果权权衡利弊，，停药或减减量处理，，并给予对对症治疗。。（四）治治疗无效的的原因止咳祛痰治治疗是对症症治疗，而而不是病因因治疗，疗疗效不佳的的原因很多多，应仔细细寻找，并并及时纠正正，主要有有以下4个个原因：(1)病因因未控制在在使用止止咳祛痰药药治疗时未未控制病因因，如肺部部感染未控控制，有害害粉尘和烟烟雾刺激引引起的咳嗽嗽，如不改改变环境或或脱离接触触。止咳祛祛痰效果不不理想。(2)病人人因素如如病人年老老体弱，营营养不良造造成无力咳咳痰，由于于病情不能能翻身、体体位引流不不畅或脱水水引起痰液液干结等均均能造成止止咳祛痰的的效果不理理想。(3)治疗疗因素如如支气管哮哮喘仅使用用止咳祛痰痰药治疗而而不使用支支气管扩张张剂和糖皮皮质激素；；慢性阻塞塞性肺部疾疾病合并感感染时，不不使用抗感感染治疗；；或由于严严重药物不不良反应使使治疗方案案不能继续续。此外，，剂量不足足、疗程不不够等都可可能影响疗疗效。(4)误诊诊慢性咳咳嗽容易误误诊为慢性性支气管炎炎，给予抗抗生素和止止咳祛痰药药，疗效不不佳。心功功能不全、、血管紧张张素转化酶酶抑制剂、、咳嗽变异异性哮喘和和胃食管反反流症引起起的干咳。。如按慢性性支气管炎炎治疗，疗疗效肯定欠欠佳。咳嗽变异性性哮喘—定定义和诊断断标准咳嗽是其唯唯一或主要要临床表现现无喘息、气气促等症状状，气道高高反应性诊断标准：：慢性咳嗽，，常伴明显显夜间刺激激性咳嗽支气管激发发试验阳性性或最大呼呼气流量（（PEF））昼夜变异异率>20%；支气管舒张张剂、糖皮皮质激素治治疗有效排除其它原原因引起的的慢性咳嗽嗽鼻后滴流综综合征--定义和表现现多因鼻部疾疾病引起分分泌物倒流流鼻后和咽咽喉部，甚甚至反流入入声门或气气管，导致致以咳嗽为为主要表现现的综合征征除咳嗽嗽、咳咳痰，，有咽咽喉部部滴流流感、、清喉喉、鼻鼻痒、、鼻塞塞、流流涕、、打喷喷嚏有时主主诉声声音嘶嘶哑，，讲话话诱发发咳嗽嗽通常发发病前前有上上呼吸吸道疾疾病（（感冒冒）史史鼻后滴滴流综综合征征-诊断标标准发作性性或持持续性性咳嗽嗽，以以白天天咳嗽嗽为主主入睡睡后较较少咳咳嗽鼻后滴滴流和和（或或）咽咽后壁壁黏液液附着着感；；有鼻炎炎、鼻鼻窦炎炎﹑鼻鼻息肉肉或慢慢性咽咽喉炎炎等病病史检检查发发现咽咽后壁壁有黏黏液附附着、、鹅卵卵石样样观经针对对性治治疗后后咳嗽嗽缓解解鼻后滴滴流综综合征征鼻后滴滴流综综合征征涉及及多种种基础础疾病病诊断主主要根根据病病史和和相关关检查查综合合判断断诊断前前应排排除引引起慢慢性咳咳嗽的的其它它原因因近年来来有的的学者者直接接采用用鼻炎炎/鼻鼻窦炎炎作为为慢性性咳嗽嗽的病病因诊诊断，，而不不用鼻鼻后滴滴流综综合征征的术术语鼻后滴滴流综综合征征--治疗：：依据导导致鼻后滴滴流综综合征征的基础础疾病病而定定由非变变应性性鼻炎炎,普普通通感冒冒等病病因引引起鼻后滴滴流综综合征征首选第第一代代抗组组胺剂剂和减减充血血剂鼻后滴滴流综综合征征--治疗：：各种抗抗组胺胺药对对变应应性鼻鼻炎治治疗均均有效效果：：首选无无镇静静作用用的第第二代代抗组组胺剂剂；鼻吸入入糖皮皮质激激素是是变应应性鼻鼻炎首首选药药物变应性性鼻炎炎：改改善环环境、、避免免变应应原刺刺激鼻后滴滴流综综合征征--治疗抗菌药药物是是治疗疗急性性细菌菌性鼻鼻窦炎炎的主主要药药物慢性鼻鼻窦炎炎，建建议采采用下下列初初治方方案：：鼻后滴滴流综综合征征--治疗应用对对革兰兰阳性性菌、、革兰兰阴性性菌和和厌氧氧菌有有效的的抗菌菌药物物3周周口服服第一代代抗组组胺剂剂和减减充血血剂3周鼻鼻用减减充血血剂1周鼻吸入入糖皮皮质激激素3个月月内科治治疗效效果不不佳时时可行行负压压引流流、穿穿刺引引流或或外科科手术术嗜酸细细胞性性支气气管炎炎--定义和和表现一种以以气道道嗜酸酸细胞胞浸润润为特特征的的非哮哮喘性性支气气管炎炎，是是慢性性咳嗽嗽的重重要原原因慢性刺刺激性性咳嗽嗽，常常是惟惟一的的临床床症状状多对油油烟、、灰尘尘、异异味或或冷空空气比比较敏敏感嗜酸细细胞性性支气气管炎炎--定义和和表现无气喘喘、呼呼吸困困难等等症状状，查查体无无异常常肺通气气功能能及峰峰流速速变异异率（（PEF））正常常无气道道高反反应性性（AHR）的的证据据嗜酸细细胞性性支气气管炎炎-诊断诊断主主要依依靠诱诱导痰痰细胞胞学检检查诊断标标准如如下：：慢性咳咳嗽，，多为为刺激激性干干咳，，或伴伴少量量黏痰痰；X线胸胸片正正常；；嗜酸细细胞性性支气气管炎炎-诊断肺通气气功能能正常常，气道高高反应应性(AHR)阴性，，峰流速速(PEF)变异率率正常常痰细胞胞学检检查嗜嗜酸细细胞比比例≥≥3%；排除其其它嗜嗜酸细细胞增增多性性疾病病口服或或吸入入糖皮皮质激激素有有效。胃食管管反流流性咳咳嗽--定定义胃酸和和其它它胃内内容物物反流流进入入食管管，导导致以以咳嗽嗽为突突出的的表现现。是是慢性性咳嗽嗽的常常见原原因典型型反反流流症症状状表表现现：：胃食食管管反反流流性性咳咳嗽嗽--定定义义胸骨骨后后烧烧灼灼感感、、反反酸酸、、嗳嗳气气、、胸胸闷闷等等有微微量量误误吸吸，，早早期期更更易易咳咳嗽嗽及及咽咽喉喉部部症症状状临床床上上可可无无反反流流症症状状，，咳咳嗽嗽是是其其惟惟一一症症状状咳嗽嗽大大多多在在日日间间和和直直立立位位胃食食管管反反流流性性咳咳嗽嗽-诊诊断断标标准准慢性性咳咳嗽嗽，，具具有有以以下下指指征征者者可可考考虑虑进进行行诊诊断断性性治治疗疗：：有明明显显进进食食相相关关咳咳嗽嗽，，如如餐餐后后咳咳嗽嗽、、进进食食咳咳嗽嗽伴胃食食管管反反流流症状状，，反反酸酸、、嗳嗳气气、、胸胸骨骨后后烧烧灼灼感感等等胃食食管管反反流流性性咳咳嗽嗽-诊诊断断标标准准排除除咳嗽嗽变变异异型型哮哮喘喘、嗜酸酸细细胞胞性性支支气气管管炎炎、变变应应性性鼻鼻炎炎/鼻鼻窦窦炎炎等等疾疾病病，，或或按按这这些些疾疾病病治治疗疗效效果果不不佳佳。。抗反反流流治治疗疗后后咳咳嗽嗽消消失失或或显显著著缓缓解解，，可可以以临临床床诊诊断断胃食食管管反反流流性性咳咳嗽嗽。胃食食管管反反流流性性咳咳嗽嗽-治治疗疗：：调整整生生活活方方式式：：减减肥肥，，少少食食多多餐餐，，及及吸吸烟烟。。高枕枕卧卧位位，，升升高高床床头头制酸酸药药：：质质子子泵泵抑抑制制剂剂或或H2受体体拮拮抗抗剂剂促胃胃动动力力药药：：如如多多潘潘立立酮酮等等胃食食管管反反流流性性咳咳嗽嗽-治治疗疗：：如有有胃胃十十二二指指肠肠基基础础疾疾病病伴伴有有幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染患患者者均均应应进进行行相相应应的的治治疗疗内科科治治疗疗时时间间要要求求3个个月月以以上上少数数内内科科治治疗疗失失败败的的严严重重反反流流患患者者，，可可考考虑虑抗抗反反流流手手术术治治疗疗。。变应应性性咳咳嗽嗽某些些慢慢性性咳咳嗽嗽，，具具有有一一些些特特应应症症因因素素，，抗抗组组胺胺药药物物及及糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗有有效效，，但但不不能能诊诊断断哮哮喘喘、、变变应应性性鼻鼻炎炎或或嗜嗜酸酸细细胞胞性性支支气气管管炎炎，，将将此此类类咳咳嗽嗽定定义义变变应应性性咳咳嗽嗽变应性咳嗽嗽其与变应性性咽喉炎、、嗜酸细胞胞性支气管管炎、感冒冒后咳嗽的的关系及异异同有待进进一步明确确油烟、灰尘尘、冷空气气、讲话等等敏感，有有咽喉发痒痒通气功能正正常，诱导导痰细胞学学检查嗜酸酸细胞比例例不高变应性咳嗽嗽慢性咳嗽肺肺通气功能能正常,气气道高反应应性检测阴阴性，具有有下列指征征之一：过敏物质接接触史变应原皮试试阳性血清总IgE或特异异性IgE增高咳嗽敏感性性增高变应性咳嗽嗽排除咳嗽变异型型哮喘、鼻鼻后滴流综综合征、嗜嗜酸粒细胞胞性支气管管炎等其它原因因引起的慢慢性咳嗽抗组胺药物物和（或））糖皮质激激素治疗有有效。治疗：对抗抗组胺药物物，必要时时加用吸入入或短期口口服糖皮质质激素感冒后咳嗽嗽当感冒本身身急性期症症状消失后后，咳嗽仍仍然迁延不不愈，临床床上称之为为感冒后咳咳嗽。可以持续3～8周时时间，甚至至更长时间间,但常为为自限性，，通常能自自行缓解感冒后咳嗽嗽X线胸片检检查无异常常抗菌药物治治疗无效对一些慢性性迁延性咳咳嗽可以短短期应用中中枢镇咳药药、抗组胺胺H1受体拮抗剂剂等支气管内膜膜结核主要症状为为慢性咳嗽嗽，有时是是唯一症状状可伴低热、、盗汗、消消痩等结核核中毒症状状X线胸片无无明显异常常，容易误误诊及漏诊诊,有时可可发现主支支气管壁增增厚、狭窄窄支气管内膜膜结核对怀疑支气气管内膜结结核的患者者应首先进进行普通痰痰涂片找抗抗酸杆菌纤支镜:确确诊支气气管内膜结结核的主要要手段血管紧张素素转换酶抑抑制剂诱发发的咳嗽咳嗽是服用用ACEI类降压药药物常见副副反应发生率约在在10%～～30%，，占慢性咳嗽嗽病因的1%～3%。血管紧张素素转换酶抑抑制剂诱发发的咳嗽停用ACEI后咳嗽嗽缓解可以以确诊。通常停药4周后咳嗽嗽消失或明明显减轻。。血管紧张素素Ⅱ受体拮拮抗剂，可可以替代ACEIs。药物引起咳咳嗽胺碘酮（抗抗心律失常常药）：可可直接损伤伤肺实质细细胞并引起起纤维化和和炎性细胞胞浸润（胺胺碘酮肺炎炎）。表现现为劳力性性呼吸困难难、剧烈干干咳、体重重减轻、低低热、纤维维性肺泡炎炎、成人呼呼吸窘迫综综合征、呼呼吸衰竭、、死亡。处处理措施是